張瀚月，李 卉，楊 超，唐蘭蘭，葉運(yùn)莉，張俊輝

(西南醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，四川瀘州 646000)

高血壓是一種最常見的慢性心血管疾病，也是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦卒中和腎衰竭等的重要危險(xiǎn)因素，素稱“無聲的殺手”[1]。中國(guó)高血壓患病率正在持續(xù)上升[2]，近10年來我國(guó)農(nóng)村高血壓患病率明顯升高，且農(nóng)村增長(zhǎng)快于城市，與城市差別逐漸縮小。諸多調(diào)查顯示，農(nóng)村高血壓患者面臨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、醫(yī)療資源匱乏、交通不便及高血壓認(rèn)知低下等諸多的實(shí)際問題，這些問題均對(duì)農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為有不同程度的影響[3]。本研究旨在了解瀘州市農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為及影響因素，為制訂有效的醫(yī)療衛(wèi)生政策提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2017年4-5月，采取整群抽樣方法，選取四川省瀘州市3個(gè)區(qū)縣，每個(gè)區(qū)縣選出1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，然后在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選出2個(gè)村，總共6個(gè)行政村，在村委干部和村衛(wèi)生院的協(xié)助下進(jìn)行調(diào)查。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)在未服用降壓藥時(shí)，收縮壓大于或等于140 mm Hg和(或)舒張壓大于或等于90 mm Hg可診斷為高血壓；(2)既往有高血壓病史，目前正在使用抗高血壓藥物，血壓雖然小于140/90 mm Hg，也診斷為高血壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)35歲以上的成年人；(2)經(jīng)醫(yī)院確診為高血壓患者；(3)患病時(shí)間大于1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病者；(2)有嚴(yán)重聽力障礙者；(3)語言表達(dá)能力障礙無法配合完成問卷者。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員面對(duì)面調(diào)查，實(shí)際調(diào)查420份，有效問卷396份，有效率94.3%。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 采用自制的高血壓就醫(yī)行為影響因素調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：(1)一般情況：年齡、性別、婚姻、文化程度等；(2)高血壓基本情況：患高血壓時(shí)間、高血壓并發(fā)癥、高血壓嚴(yán)重程度、高血壓對(duì)生活有無影響等；(3)高血壓就醫(yī)情況：近1個(gè)月是否就醫(yī)、就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇、就醫(yī)方式的選擇、服藥依從性等；(4)家庭經(jīng)濟(jì)情況：家庭人均年收入、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、門診月均買藥費(fèi)用、每年高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用等。其中就醫(yī)治療方式、購(gòu)買藥物途徑、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)原因、服藥依從性及不能堅(jiān)持治療的原因?yàn)槎噙x題，其余均為單選題。

1.2.2相關(guān)指標(biāo)的定義

1.2.2.1就醫(yī)行為 人們?cè)诟械缴眢w不適或是出現(xiàn)某種疾病的癥狀時(shí)，采取的一系列以尋求醫(yī)療幫助的行為，以減輕或治愈病感[5]。本研究的就醫(yī)行為包括去看醫(yī)生或到藥店買藥。

1.2.2.2高血壓的服藥依從性 是指高血壓患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥的程度，是遵醫(yī)囑進(jìn)行抗高血壓治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)，依從性高低直接影響患者血壓控制率。本研究用Morisky服藥依從性量表(4條目)測(cè)量服藥依從性，此量表中只要調(diào)查對(duì)象有一個(gè)問題回答“是”，即可評(píng)價(jià)為患者服藥不依從[6]。

1.2.2.3高血壓相關(guān)知識(shí) 參照西安地區(qū)農(nóng)村老年人群高血壓現(xiàn)況調(diào)查的研究[7]，本研究的高血壓知識(shí)調(diào)查共10個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分方法為每個(gè)正確得1分，錯(cuò)誤得0分，總分10分，≥6分為及格，<6分為不及格。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用EpiData3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入輸入數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，單因素分析采用四格表χ2檢驗(yàn)和線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素非條件Logistic回歸模型。經(jīng)似然比檢驗(yàn)結(jié)果判斷[8]，多因素非條件Logistic回歸模型中有序多分類變量以分組線性變量納入模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 被調(diào)查的396例高血壓患者中，最高年齡93歲，最低年齡35歲，平均年齡(64.35±12.14)歲，其中35～<50歲54例(13.6%)，50～<65歲130例(32.9%)，65～<80歲175例(44.3%)，≥80歲36例(9.1%)；小學(xué)文化164例(41.4%)，文盲151例(38.1%)，初中文化64例(16.2%)，高中或中專以上17例(4.3%)；在婚297例(75.0%)，離婚與分居83例(21.0%)，未婚10例(2.5%)，喪偶6例(1.5%)。

2.2高血壓患者就醫(yī)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況 396例高血壓患者中，近1個(gè)月內(nèi)有259例就醫(yī)，占總?cè)藬?shù)的65.4%，137例近1個(gè)月未就醫(yī)(34.6%)。按就醫(yī)人數(shù)百分比由高到低排列，高血壓患者選擇的就醫(yī)方式依次為口服藥物(98.4%)、輸液(11.5%)及肌內(nèi)注射(4.6%)。高血壓患者選擇的就醫(yī)機(jī)構(gòu)按就醫(yī)人數(shù)由高到低排列依次為：村衛(wèi)生院93例(35.9%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院63例(24.3%)、藥店44例(17.0%)、縣級(jí)及以上醫(yī)院39例(15.1%)、私人診所20例(7.7%)。關(guān)于家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因，認(rèn)為醫(yī)療是主要原因的人數(shù)最多，占44.1%，其次是生活費(fèi)與學(xué)費(fèi)(41.8%)，住房(18.4%)，請(qǐng)客送禮(5.8%)，其他情況占4.8%。

表1 高血壓患者高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率

表2 不同分類特征高血壓患者的就醫(yī)率及影響因素的單因素分析(n=396)

注：部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失

2.3高血壓患者服藥依從性情況 396例高血壓患者中，127例服藥依從性好，占總?cè)藬?shù)的32.1%?；颊咦栽V不能遵循醫(yī)囑規(guī)律性服藥，主要表現(xiàn)為不注意服藥(55.7%)、忘記服藥(50.6%)、自覺癥狀好轉(zhuǎn)停藥(38.0%)、出現(xiàn)不良癥狀停藥(24.1%)。按服藥不依從人數(shù)百分比由高到低排列，高血壓患者未按醫(yī)囑服藥的原因依次為：治療方式繁瑣(43.5%)、經(jīng)濟(jì)困難(42.6%)、家人提醒服藥差(41.0%)，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷困難(38.3%)，藥物太貴(29.5%)，同時(shí)患有其他疾病(27.1%)，藥物不良反應(yīng)(16.7%)。

表3 高血壓患者就醫(yī)影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

患高血壓時(shí)間：0=<5年，1=≥5年；高血壓對(duì)生活有無影響：0=無，1=有；年高血壓醫(yī)療費(fèi)用：0=<200，1=200～<600，2=600～<1 000，3=≥1 000；最近測(cè)血壓時(shí)間：0=<2周，1=2周～1個(gè)月，2=1個(gè)月以上

2.4高血壓患者相關(guān)知識(shí)知曉情況 高血壓相關(guān)知識(shí)調(diào)查中，高血壓知識(shí)得分最高10分，最低0分，平均4.2分，109例及格(27%)，260例不及格(73%)；其中就醫(yī)患者的高血壓知識(shí)及格率為31.0%，而未就醫(yī)患者的及格率僅21.8%，見表1。

2.5高血壓患者就醫(yī)影響因素的單因素分析 對(duì)影響高血壓患者就醫(yī)行為的不同因素進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者就醫(yī)行為與患高血壓時(shí)間、高血壓并發(fā)癥情況、自覺高血壓嚴(yán)重程度、高血壓對(duì)生活有無影響、最近測(cè)血壓時(shí)間、年高血壓醫(yī)療費(fèi)用這6個(gè)變量有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.6高血壓患者就醫(yī)影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析 將高血壓患者近1個(gè)月是否就醫(yī)作為因變量(0=否，1=是)，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：患高血壓時(shí)間、高血壓對(duì)生活有無影響、最近測(cè)血壓時(shí)間、年高血壓醫(yī)療費(fèi)用4個(gè)變量與高血壓患者近1個(gè)月是否就醫(yī)有關(guān)，見表3。

3 討 論

本次調(diào)查結(jié)果顯示，瀘州市農(nóng)村高血壓患者最近1個(gè)月的就醫(yī)率較低(65.4%)，低于米易縣農(nóng)村87.6%和濱?？h農(nóng)村的100.0%，但略高于邢臺(tái)縣農(nóng)村的63.3%[9]，提示有關(guān)部門應(yīng)高度重視并采取適當(dāng)措施改善瀘州市農(nóng)村地區(qū)就醫(yī)情況。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇方面，多數(shù)患者(60.2%)選擇村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，此結(jié)果與曹慶范等[10]對(duì)乳山市農(nóng)村地區(qū)的研究結(jié)果相似，這可能是因?yàn)檗r(nóng)村地區(qū)患者到村衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可及性更好，距離近，不耗時(shí)，交通費(fèi)用更低，且收費(fèi)也更低，提示村衛(wèi)生院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)努力提高診療水平，縮小其與縣級(jí)以上醫(yī)院的差距，以保證農(nóng)村地區(qū)患者得到有效治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，瀘州農(nóng)村地區(qū)高血壓患者服藥依從較差(服藥依從率為32.1%)，低于同等水平下彭玉琴等[11](73.2%)、趙玉珍[12](58.9%)及胡婀娜等[13](52.9%)調(diào)查結(jié)果，與黃河等[14](31.2%)調(diào)查結(jié)果接近。原因可能是本地區(qū)高血壓患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)還不夠，缺乏定時(shí)、定量、規(guī)律服藥的健康觀念。

本次調(diào)查中，多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果表明患高血壓時(shí)間、高血壓對(duì)生活有無影響、最近測(cè)血壓時(shí)間及年高血壓醫(yī)療費(fèi)用4個(gè)變量是瀘州市農(nóng)村高血壓患者就醫(yī)行為的相關(guān)因素?；几哐獕簳r(shí)長(zhǎng)和高血壓對(duì)生活有無影響均對(duì)就醫(yī)行為產(chǎn)生影響，患高血壓時(shí)間越長(zhǎng)及自覺高血壓對(duì)生活有影響者就醫(yī)率越高，這一結(jié)果表明患者疾病的嚴(yán)重程度影響患者就醫(yī)行為。原因可能是患者患病時(shí)間長(zhǎng)，病情對(duì)生活產(chǎn)生影響，患者認(rèn)識(shí)到自己高血壓病情重，從而有意識(shí)地進(jìn)行就醫(yī)，就醫(yī)率因此提高。對(duì)此，應(yīng)積極開展高血壓危重時(shí)情況與風(fēng)險(xiǎn)等方面的健康教育工作，提高患者的健康意識(shí)和就醫(yī)意識(shí)，避免病情危重時(shí)才就醫(yī)，以更好地控制高血壓，降低危重病情和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

瀘州農(nóng)村地區(qū)高血壓患者相關(guān)知識(shí)知曉率較低，及格率僅27%。結(jié)果還顯示，最近測(cè)血壓的時(shí)間越短，就醫(yī)率越高。測(cè)血壓的時(shí)間長(zhǎng)短或頻率，可從側(cè)面反映患者對(duì)高血壓的認(rèn)知及重視程度，患者對(duì)高血壓認(rèn)知越清楚，對(duì)該疾病越重視，則越傾向于就醫(yī)。這些結(jié)果表明對(duì)疾病的認(rèn)知影響高血壓患者的就醫(yī)行為。因此，應(yīng)提高高血壓患者對(duì)測(cè)血壓頻率、用藥方法及相關(guān)行為方式的認(rèn)識(shí)，從而改善患者的就醫(yī)行為，有效控制高血壓。

農(nóng)村高血壓患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最主要原因是醫(yī)療費(fèi)用，且患者年高血壓費(fèi)用越高，就醫(yī)率越低，表明經(jīng)濟(jì)因素是影響農(nóng)村高血壓患者治療的重要因素。主要原因可能是農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平低，收入來源少，醫(yī)療費(fèi)用高，占家庭總收入的比例大，就醫(yī)率因此降低。這與劉曉莉等[15]對(duì)四川省農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查結(jié)果相似，其結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)收入是影響農(nóng)村居民就醫(yī)行為的重要因素。為此，政府部門應(yīng)適當(dāng)加大對(duì)農(nóng)村的政策扶持和財(cái)政補(bǔ)貼力度，積極探索農(nóng)村經(jīng)濟(jì)新模式，不斷改善農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況，降低經(jīng)濟(jì)困難對(duì)就醫(yī)的影響。

綜上所述，瀘州市農(nóng)村地區(qū)高血壓患者就醫(yī)率較低，對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率較低，服藥依從性有待提高。高血壓患者就醫(yī)行為的影響因素包括疾病嚴(yán)重程度、疾病認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)因素3個(gè)方面，患高血壓時(shí)間越長(zhǎng)、自覺高血壓對(duì)生活有影響、最近測(cè)血壓的時(shí)間越短、年高血壓醫(yī)療費(fèi)用越低的患者，就醫(yī)率越高。結(jié)合本研究結(jié)果，政府有關(guān)部門應(yīng)積極開展農(nóng)村地區(qū)的健康教育工作，提高農(nóng)村居民的健康意識(shí)，積極就醫(yī)，合理用藥，同時(shí)應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)對(duì)瀘州市農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)扶持和財(cái)政補(bǔ)貼，不斷完善醫(yī)療保障制度，改善農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)現(xiàn)況，降低醫(yī)療費(fèi)用對(duì)高血壓患者就醫(yī)行為的影響。