趙 紅,姜 燕,王 靜,鹿 群,馮 藝

(北京大學(xué)人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.計劃生育與生殖中心，北京 100044)

體外受精-胚胎移植是不孕癥的主要治療措施，主要環(huán)節(jié)即經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺取卵術(shù)(簡稱取卵術(shù)),雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但仍會引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，包括疼痛、血壓升高、心率加快及局部炎性反應(yīng)，因此很多生殖中心采取靜脈全身麻醉，但術(shù)中仍會出現(xiàn)肢體移動和術(shù)后疼痛[1-2]，說明需采取進(jìn)一步措施減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，提高患者就醫(yī)體驗[3-4]。非甾體抗炎藥是常見的鎮(zhèn)痛藥，但在輔助生殖領(lǐng)域并未得到廣泛應(yīng)用[5-6]。氟比洛芬酯是臨床常用的具有超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)的靜脈非甾體藥，適合于此類日間手術(shù)，并順應(yīng)舒適化醫(yī)療的趨勢。本研究擬探討氟比洛芬酯在全身麻醉下取卵術(shù)的鎮(zhèn)痛有效性，以及對生殖結(jié)局和卵泡內(nèi)環(huán)境的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-6月本院全身麻醉下擬行超聲引導(dǎo)經(jīng)陰道取卵術(shù)的100例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～40歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：對非甾體類藥物過敏；哮喘病史；潰瘍性疾病病史。將所有患者分為兩組，氟比洛芬酯組和對照組，每組50例。取卵術(shù)當(dāng)天由對分組情況不知情的護(hù)士準(zhǔn)備氟比洛芬酯或與之外觀一致的安慰劑，安慰劑是由氟比洛芬酯生產(chǎn)廠家提供，而與藥品外觀一致的脂肪乳，呈乳白色。患者的入選號與氟比洛芬酯或安慰劑上的號碼一致。本研究取得患者知情同意，且通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1體外受精-胚胎移植 所有患者術(shù)前均經(jīng)由標(biāo)準(zhǔn)卵泡刺激方案，并監(jiān)測卵泡生長情況，達(dá)到取卵條件。輔助生殖技術(shù)主要通過體外受精-胚胎移植或單精子卵細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射完成。體外受精的步驟包括，首先取出卵細(xì)胞，然后與經(jīng)實驗室處理后的一定比例的精子進(jìn)行培養(yǎng)，最后發(fā)育成胚胎再置入女性子宮，一般適用于女性不孕癥患者。單精子卵細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)注射適用于男性嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥夫婦，或丈夫雖然精液中無精子，但可從睪丸或附睪取出精子的患者夫婦，通過顯微注射的方法，將單個精子注入卵細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。

1.2.2麻醉方法和手術(shù)方式 術(shù)日在準(zhǔn)備間開放輸液，取卵術(shù)開始前30 min靜脈小壺滴入1.5 mg/kg氟比洛芬酯(10 mg/mL)或外觀一致的安慰劑，進(jìn)入手術(shù)間后，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度。所有患者保留自主呼吸，通過面罩吸氧5 L/min。麻醉誘導(dǎo)由對患者分組不知情的麻醉醫(yī)生完成，靜脈推注異丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼0.2 μg/kg，意識消失后開始陰道消毒及其他手術(shù)操作。每5分鐘或出現(xiàn)體動時推注異丙酚30 mg和瑞芬太尼3 μg。

取卵術(shù)采用經(jīng)陰道超聲對卵巢成像，采用連接吸引器的穿刺針吸取卵泡液，所有超聲可探及的卵泡都應(yīng)該被完整吸出，如有卵泡未被吸出，手術(shù)后會自行排卵，容易出現(xiàn)腹痛等卵泡刺激癥狀。收集的卵泡液由生殖科醫(yī)生在體外進(jìn)行卵泡計數(shù)、檢測和獲取卵細(xì)胞?；颊呷÷研g(shù)后觀察1～2 h，當(dāng)意識、呼吸、循環(huán)、活動、血氧飽和度的Aldrete評分達(dá)到9分以上時，患者可以離院回家。受孕過程由體外受精或單精子卵細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)注射完成，操作后16～20 h評估是否形成受精卵，對取卵后患者采用60 mg孕酮進(jìn)行黃體期支持，如果卵細(xì)胞成功受精，在體外生長分裂為胚胎，且患者自身滿足移植條件則在取卵后第3天進(jìn)行胚胎移植，將胚胎由體外的培養(yǎng)基移植至患者子宮，胚胎移植不需要麻醉。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中的血壓、心率和血氧飽和度，同時記錄手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中體動次數(shù)和麻醉藥物用量，手術(shù)結(jié)束后，記錄蘇醒時間。患者意識恢復(fù)后，詢問患者的疼痛評分，疼痛評分采用數(shù)字評分法，0分為完全無痛，10分為最痛。記錄每個患者取出的成熟卵泡數(shù)目并記錄惡心嘔吐、卵巢過度刺激綜合征等不良反應(yīng)，以及取卵后第3天胚胎移植的患者比例和妊娠率。完成卵細(xì)胞收集后留用卵泡液進(jìn)行內(nèi)環(huán)境的測定，包括卵泡液pH、前列腺素E2、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者情況比較 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組原發(fā)性不孕所占比例均為68%。氟比洛芬酯組術(shù)中最快心率、術(shù)中發(fā)生體動患者比例、異丙酚和瑞芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時間和疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者卵泡液pH、前列腺素E2、IL-1、IL-6和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)，如術(shù)后惡心、嘔吐或卵巢過度刺激綜合征等，見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)、手術(shù)和卵泡內(nèi)環(huán)境數(shù)據(jù)

續(xù)表1 兩組患者人口學(xué)、手術(shù)和卵泡內(nèi)環(huán)境數(shù)據(jù)

2.2兩組生殖相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者獲得的成熟卵泡數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(8.2±5.3)個vs.(9.1±4.8)個,P>0.05]，取卵術(shù)后48 h氟比洛芬酯組有36例(72%)患者進(jìn)行了胚胎移植，對照組有32例(64%)進(jìn)行了胚胎移植(P>0.05)，兩周后氟比洛芬酯組和對照組各有臨床妊娠患者18例(36%)和16例(32%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前給予氟比洛芬酯可以有效緩解全身麻醉下經(jīng)陰道取卵術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，包括減輕血流動力學(xué)反應(yīng)、減少術(shù)中體動、蘇醒快、術(shù)后疼痛輕，無明顯不良反應(yīng)，而且不影響生殖結(jié)局。

取卵術(shù)的疼痛主要由穿刺陰道壁、卵巢、吸引卵泡液和對卵巢的操作引起，因此術(shù)中有效鎮(zhèn)痛可以防止患者體動造成的不良反應(yīng)，減少周圍臟器損傷[7]。臨床上，使用短效丙泊酚-瑞芬太尼的全身麻醉常用于此類手術(shù)，但是在手術(shù)刺激強(qiáng)烈或按壓腹部協(xié)助卵巢超聲顯影時，患者雖然意識消失但仍會出現(xiàn)屈髖、臀部離開床面等體動現(xiàn)象，增加臟器受損風(fēng)險[8-9]。本研究證實，全身麻醉時加用氟比洛芬酯可以有效緩解取卵術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中心率增快，并減少術(shù)中體動提高臨床操作的安全性。同時由于全身麻醉藥量降低，術(shù)后蘇醒快，并減少術(shù)后疼痛。

非甾體類抗炎藥是常見的鎮(zhèn)痛藥，是孕婦用藥的B級藥物，而在輔助生殖技術(shù)領(lǐng)域，同樣作為非甾體類抗炎藥的阿司匹林由于其抗血小板作用和抗凝作用可能改善生殖結(jié)局，但是尚需前瞻性研究的證實。國外有學(xué)者在取卵后為患者使用雙氯芬酸鉀陰道栓劑可以有效緩解術(shù)后疼痛[10]。氟比洛芬酯是一種靜脈用非甾體藥物，適用于全身麻醉手術(shù)[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用氟比洛芬酯可以有效抑制短小手術(shù)(手術(shù)時間10 min)后的疼痛，用藥30 min后對卵泡內(nèi)環(huán)境無顯著影響，且具有增加胚胎移植比例和妊娠率的傾向，可能因為有效控制疼痛，緩解患者的焦慮情緒，有助于提高輔助生殖的成功率。安慰劑對照組的疼痛評分屬于中度疼痛，與既往研究一致[3]。

綜上所述，術(shù)前使用氟比洛芬酯可以有效抑制取卵術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少心率增快、減少術(shù)中體動和全身麻醉藥用量，緩解術(shù)后疼痛，是舒適化醫(yī)療的重要組成部分，對生殖結(jié)局和卵泡液內(nèi)環(huán)境無不良影響，并具有改善早期臨床結(jié)局的趨勢，適合于不孕癥這一弱勢群體。