何開(kāi)明，戴天陽(yáng)△，唐小軍，曾培元，蒲江濤，王 煒

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，四川瀘州 646000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科，廣州 500080)

目前縱隔腫瘤的外科治療以胸腔鏡手術(shù)為主[1-5]，常見(jiàn)為雙腔氣管插管靜脈及吸入復(fù)合麻醉下行三孔胸腔鏡手術(shù)[6]。隨著胸腔鏡的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)一步提高，三孔胸腔鏡逐步變成兩孔胸腔鏡甚至單孔胸腔鏡[7-8]?？v隔腫瘤以良性腫瘤為主，一般具有完整的包膜，與周圍界限清晰，其手術(shù)時(shí)間短、出血少[9]。臨床上要求除了手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)進(jìn)一步減小，麻醉也應(yīng)精簡(jiǎn)，促進(jìn)患者復(fù)蘇。胸腔鏡手術(shù)需要患側(cè)肺萎陷，而近年來(lái)自主呼吸靜脈麻醉在胸外科的運(yùn)用，給麻醉快速?gòu)?fù)蘇及減少術(shù)后并發(fā)癥提供了一個(gè)方法[10-15]。本研究回顧性分析西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近年來(lái)縱隔良性腫瘤采用自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下切除與常規(guī)雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉下胸腔鏡切除的患者，通過(guò)對(duì)比兩組患者手術(shù)及術(shù)后的基本資料，了解自主呼吸靜脈麻醉胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的安全性及可靠性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年6月至2017年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科縱隔腫瘤患者43例，其中男29例，女14例，年齡28～58歲。所有患者術(shù)前CT均提示縱隔腫瘤，其中左前縱隔腫瘤19例，左后縱隔腫瘤6例，右前縱隔腫瘤14例，右后縱隔腫瘤4例，直徑2～8 cm。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2方法 術(shù)前檢查排除相關(guān)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。自主呼吸靜脈麻醉組(18例)患者麻醉采取丙泊酚2.0～3.5 μg/mL、舒芬太尼0.1 μg/kg，置入喉罩，接呼吸回路。前縱隔患者取半側(cè)臥位，在患側(cè)腋中線第6肋間作長(zhǎng)約1 cm切口為觀察孔，經(jīng)腋前線第3肋間及第5肋間分別作2 cm切口為操作孔；后縱隔腫瘤患者在腋中線第7肋間作觀察孔，腋前線第5肋間及腋后線第8肋間作觀察孔。切皮前丙泊酚1.5～2.0 μg/mL、瑞芬太尼0.05～0.08 μg·kg-1·min-1、右美托咪定0.5～1.0 μg·kg-1·h-1維持，使用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉切口，進(jìn)入胸腔后手控輔助呼吸，誘導(dǎo)自主呼吸恢復(fù)，從而使患側(cè)肺萎陷。然后放入胸腔鏡探查胸腔后行縱隔腫瘤切除。常規(guī)雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉組(25例)，采用常規(guī)雙腔氣管插管靜脈及吸入麻醉，手術(shù)方式同自主呼吸靜脈麻醉組。術(shù)畢，經(jīng)觀察孔安置胸腔閉式引流管1根。術(shù)后4及24 h監(jiān)測(cè)患者肌力，術(shù)后24 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，術(shù)后復(fù)查胸部CT未見(jiàn)胸腔明顯積液及積氣后拔除胸管。統(tǒng)計(jì)兩組麻醉插管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后4 及24 h肌力、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。肌力采用握力器測(cè)右手最大握力，連續(xù)3次，取平均值。疼痛評(píng)分：0分，無(wú)痛；1～3分，有輕微的疼痛，能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床基本資料比較 所有患者均手術(shù)成功，無(wú)手術(shù)及圍術(shù)期死亡。兩組患者性別、縱隔腫瘤位置及術(shù)后病理學(xué)類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較 自主呼吸靜脈麻醉組麻醉插管時(shí)間比雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自主呼吸靜脈麻醉組較雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉組術(shù)后4 h肌力增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h肌力、拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)

3 討 論

縱隔腫瘤是臨床上較常見(jiàn)的胸外科疾病，而絕大部分縱隔腫瘤為良性病變。較常見(jiàn)的縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤、神經(jīng)源性腫瘤、縱隔囊腫等，其早期多無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)，常在正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[9]。隨著腫瘤的增大及腫瘤的不同部位而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。前上縱隔腫瘤可能導(dǎo)致血管、神經(jīng)壓迫引起holler綜合征、上腔靜脈綜合征等，胸腺瘤可能引起重癥肌無(wú)力。臨床上對(duì)縱隔腫瘤的治療以外科手術(shù)治療為主，且手術(shù)方式不斷精進(jìn)[16]。

隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，自主呼吸靜脈麻醉越來(lái)越多地應(yīng)用于胸外科手術(shù)。特別是手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)操作相對(duì)較易類型的手術(shù)。目前臨床上有自主呼吸麻醉下胸腔鏡行肺部結(jié)節(jié)切除、肺大皰切除，甚至部分學(xué)者應(yīng)用于肺葉切除[10-15]。自主呼吸麻醉的特點(diǎn)有：(1)對(duì)一些困難氣道，減少了雙腔氣管插管的難度。對(duì)咽喉及上呼吸道解剖異常的患者雙腔氣管插管往往較困難，且雙腔氣管插管在改變患者體位過(guò)程中可能會(huì)移位，導(dǎo)致術(shù)中患側(cè)肺萎陷不良。自主呼吸麻醉只需將喉罩放入氣道開(kāi)口處即可。(2)雙腔氣管插管對(duì)咽喉及上呼吸道有較大損傷，術(shù)后患者常出現(xiàn)咽部疼痛、咳嗽等不適。有研究表明氣管插管患者的氣道會(huì)出現(xiàn)各種程度的損傷[17]，特別是雙腔氣管插管對(duì)氣道損傷更大[18]。而喉罩可避免管道進(jìn)入上呼吸道造成氣道損傷。(3)自主呼吸靜脈麻醉避免使用肌松藥，術(shù)后麻醉復(fù)蘇更快，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。部分患者甚至在麻醉清醒后能迅速下床活動(dòng)，禁食時(shí)間也縮短了。而自主呼吸靜脈麻醉不使用肌松藥，麻醉復(fù)蘇更快，促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少常規(guī)全身麻醉術(shù)后引起的并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，自主呼吸靜脈麻醉時(shí)間較常規(guī)雙腔氣管插管靜脈吸入麻醉時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從而減少了麻醉插管的難度，縮短了整個(gè)手術(shù)時(shí)間，與國(guó)外研究結(jié)果一致[19-20]。兩組患者手術(shù)出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該自主呼吸靜脈麻醉下手術(shù)是安全的。自主呼吸靜脈麻醉術(shù)后早期肌力更強(qiáng)，說(shuō)明患者麻醉復(fù)蘇更快。兩組患者在術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種方式均是安全、有效的，其中自主呼吸靜脈麻醉減少了患者麻醉插管時(shí)間、減輕了麻醉插管難度。

綜上所述，自主呼吸靜脈麻醉下胸腔鏡治療縱隔腫瘤是安全的、可行的，可為臨床治療類似病例提供一定參考。因本資料源于單中心，且樣本量較小，有待多中心、大樣本量的進(jìn)一步研究。