何 亮，高雪花，陳陽(yáng)美

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 408000；2.四川省人民醫(yī)院心臟超聲及心功能科，成都 610072；3.重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010)

心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，且心房顫動(dòng)相關(guān)卒中發(fā)病程度更加危重[1]。心房顫動(dòng)的治療以上游治療，也就是病因治療最為根本[2]。新近研究表明，合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)的2型糖尿病(T2DM)患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯增加，可能與NAFLD的病理變化引起的肝外病變有關(guān)[3]。如果NAFLD是T2DM患者并發(fā)心房顫動(dòng)的重要病因，那么臨床加強(qiáng)對(duì)于T2DM患者NAFLD病變的治療將可能減少T2DM患者心房顫動(dòng)的發(fā)生率，最終從病因?qū)W的角度減少相關(guān)腦卒中的發(fā)生。

本研究試圖通過(guò)分析NAFLD與心房顫動(dòng)間的相關(guān)性，以及對(duì)比是否合并NAFLD的T2DM患者間并發(fā)心房顫動(dòng)的比例和最終腦卒中事件的發(fā)生情況，從病因?qū)W的角度分析NAFLD引起的肝外病理變化對(duì)T2DM患者并發(fā)腦卒中的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年8月在重慶市涪陵中心醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診就診或住院的所有明確診斷的T2DM患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L或餐后2 h血糖大于或等于11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白大于或等于6.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)植入起搏器或除顫儀者；(2)心臟瓣膜疾病患者及人工瓣膜植入者；(3)惡性腫瘤糖尿病腎病患者；(4)肝硬化及其他已知病因的慢性肝臟疾病，如病毒、血色病過(guò)量飲酒(女性大于20 g/d，男性大于30 g/d)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，納入研究者均充分知悉研究流程并簽署知情同意書。對(duì)所有納入研究者均進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

1.2方法

1.2.1資料采集 采集納入研究者的基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往病史、飲酒史、吸煙史、家族史，根據(jù)計(jì)算公式：BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，BMI≥30 kg/m2診斷為肥胖；采集清晨空腹血檢測(cè)糖化血紅蛋白、血脂、血糖和肝功能。對(duì)所有納入研究者進(jìn)行普通心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)， 記錄心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及左室高電壓發(fā)生情況。檢查結(jié)果由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)生分別讀圖分析，如無(wú)任何異議則結(jié)果有效。所有納入研究者均進(jìn)行肝臟彩色多普勒超聲檢查，同樣由兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生分別對(duì)其是否合并NAFLD做出診斷，若無(wú)異議則診斷成立。結(jié)合患者飲酒史將疑似及可確診的酒精性脂肪肝患者剔除研究。

1.2.2分組 按是否并發(fā)心房顫動(dòng)將納入研究的T2DM患者分為未并發(fā)心房顫動(dòng)組(307例)及并發(fā)心房顫動(dòng)組(43例)，對(duì)比分析兩組患者的基本情況。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目構(gòu)建回歸方程，研究NAFLD與心房顫動(dòng)間的相關(guān)性。按是否診斷NAFLD將研究者分為不合并NAFLD組(93例)及合并NAFLD組(257例)，對(duì)比分析心房顫動(dòng)及最終并發(fā)腦卒中的情況。

2 結(jié) 果

2.1有無(wú)并發(fā)心房顫動(dòng)組患者基本情況及合并NAFLD的情況比較 并發(fā)心房顫動(dòng)組中女性患者比例更高，年齡更大，高血壓患者比例更高，左室高電壓檢出率更高，慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、瓣膜性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)生率更高，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平更高，且合并NAFLD的比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況及合并NAFLD的情況比較

續(xù)表1 兩組患者基本情況及合并NAFLD的情況比較

2.2心房顫動(dòng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，NAFLD仍是T2DM患者并發(fā)心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 心房顫動(dòng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

續(xù)表2 心房顫動(dòng)相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸

2.3有無(wú)合并NAFLD患者基本情況、心房顫動(dòng)及腦卒中發(fā)生情況 合并NAFLD組發(fā)生心房顫動(dòng)的概率高于不合并NAFLD組(14.6%vs.5.4%，P=0.018)，發(fā)生腦卒中事件的概率也增加(25.3%vs. 8.6%,P=0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組基本情況、心房顫動(dòng)及腦卒中發(fā)生情況

續(xù)表3 兩組基本情況、心房顫動(dòng)及腦卒中發(fā)生情況

3 討 論

T2DM與NAFLD均為世界范圍內(nèi)多發(fā)的非傳染性流行病，兩種疾病均與胰島素抵抗相關(guān)，且常常相伴出現(xiàn)[4]。本研究納入的T2DM患者中合并NAFLD患者占70%以上,與既往研究結(jié)果一致。既往研究同時(shí)指出，T2DM患者發(fā)展為NAFLD、嚴(yán)重的肝纖維化及肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。同時(shí)，合并NAFLD的T2DM患者多并發(fā)包括腎小球?yàn)V過(guò)率異常[6]、心臟血管病變[7]、心律失常[8]等病變。但NAFLD在臨床上常常被忽視，尤其在肝功能正常時(shí)[9]，因此可能錯(cuò)過(guò)NAFLD患者肝外疾病的早期干預(yù)時(shí)機(jī)。T2DM患者中合并NAFLD的概率高，兩種疾病并存時(shí)并發(fā)肝外疾病的風(fēng)險(xiǎn)也更高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)此類患者并充分評(píng)估其并發(fā)肝外疾病的風(fēng)險(xiǎn)具有極大的臨床意義。

既往關(guān)于T2DM腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的探討多聚焦在T2DM引起的腦動(dòng)脈血管粥樣硬化等血管病變的角度，而如前文所述T2DM與NAFLD兩種疾病疊加出現(xiàn)時(shí)亦可能加重腦血管的病理變化[10]。新近的研究發(fā)現(xiàn)合并NAFLD的T2DM患者發(fā)生包括心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)組織、室性心動(dòng)過(guò)速等多種心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加[8,11]。本研究亦指出T2DM合并NAFLD患者發(fā)生心房顫動(dòng)的概率明顯高于不合并NAFLD者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；谛姆款潉?dòng)與腦卒中事件發(fā)生的直接聯(lián)系[12]，上述系列研究為臨床進(jìn)一步明確T2DM并發(fā)腦卒中的病因?qū)W提供了新的思路。與此同時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)、盡早發(fā)現(xiàn)T2DM合并NAFLD患者的心律失常病變對(duì)于此類慢性病患者的管理也具有非常積極的意義。

NAFLD患者常在心肌、心包等肝外器官出現(xiàn)脂肪堆積[13]，心肌脂肪變性被認(rèn)為是T2DM患者發(fā)生左心室舒張功能不全的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[14]，且在此類患者中心肌內(nèi)三酰甘油水平與肝內(nèi)三酰甘油水平明顯呈正相關(guān)[15]。新近的研究進(jìn)一步指出獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，心包脂肪水平增加與左心房容量增加有關(guān)且最終可增大發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。綜上所述，合并NAFLD的T2DM患者可能因?yàn)樵谛募』蛐陌霈F(xiàn)了脂肪堆積，導(dǎo)致左心房容量增加及左心室舒張功能不全，從而增加了發(fā)生心房顫動(dòng)的概率，可能因此加大了發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

然而，既往臨床研究中，直接探討心房顫動(dòng)與NAFLD間的關(guān)系的研究極少，但MARKR等[16]研究指出，28%的門診心房顫動(dòng)患者出現(xiàn)了丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高(>40 U/L)。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的針對(duì)非心力衰竭患者的大樣本量(3 744例)隨訪研究則指出門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的升高增加了心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且這種相關(guān)性是獨(dú)立于其他常見的心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素的[17]。NAFLD患者不一定存在肝功能異常，本研究關(guān)注的是兩種非傳染性流行病NAFLD和T2DM同時(shí)存在的狀態(tài)下，心房顫動(dòng)和腦卒中的發(fā)生情況，因而具有更高的臨床實(shí)用性，為臨床從病因?qū)W的角度降低此類患者腦卒中的發(fā)生率提供了新的思路。

但本研究尚存在一定的局限性，首先樣本量相對(duì)有限，且研究?jī)H在兩個(gè)醫(yī)院開展，結(jié)果可能存在一定偏倚，尚需要多中心大樣本量研究證實(shí)；其次本研究為臨床研究，隨訪還在繼續(xù)中，且所有結(jié)果亦需要進(jìn)一步的病理等基礎(chǔ)研究印證。