李紅霞，翁亦齊，喻文立△，鄭 磊，李 靜

(1.天津市第一中心醫(yī)院麻醉科 300192；2.天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院麻醉科 300270)

肝移植術(shù)中肝缺血再灌注不僅造成肝臟組織損傷，還將引起不同程度的腎臟損傷[1]。腎損傷是肝移植術(shù)后病死率增加的重要危險(xiǎn)因素[2]。發(fā)病機(jī)制可能與肝門(mén)靜脈開(kāi)放后的缺血再灌注及胃腸道淤血誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)有關(guān)。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)藥，可抑制創(chuàng)傷產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少促炎因子的生成，減輕缺血再灌注所致的腎損傷，改善腎功能[3]。小兒腎臟功能的儲(chǔ)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成人，因此易出現(xiàn)腎損傷[4]。本研究通過(guò)對(duì)腎損傷標(biāo)記物及炎性因子的檢測(cè)，觀察右美托咪定對(duì)肝移植術(shù)患兒腎損傷的影響并探討其可能機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期親體肝移植術(shù)患兒40例，男女不限，年齡5～15個(gè)月，體質(zhì)量5.5～10.0 kg，ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，所有患兒未合并心、肺、腎及腦功能異常，未見(jiàn)房間隔缺損、室間隔缺損等先天性心臟病。將患兒分為兩組，右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組20例。D組麻醉誘導(dǎo)后靜脈輸注右美托咪定(批號(hào)：H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷劑量1 μg/kg，輸液泵持續(xù)輸注10 min，隨后以0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注直至手術(shù)結(jié)束；C組給予同等容量的生理鹽水。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，且與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患兒入室前建立靜脈通路，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)和血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.10～0.15 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.8～1.0 mg/kg。行氣管插管后予機(jī)械通氣，參數(shù)如下：氧濃度40%～50%，吸入氧流量1 L/min，潮氣量 8～10 mL/kg，通氣頻率20～26次/分，吸呼比1.0∶(1.5～2.0)，PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉誘導(dǎo)后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)和橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。麻醉維持：吸入1.5%～2.0%七氟醚，間斷靜脈注射芬太尼1～3 μg/kg，持續(xù)泵注順阿曲庫(kù)銨1～2 μg·kg-1·min-1維持肌肉松弛，必要時(shí)手術(shù)中靜脈泵注多巴胺維持循環(huán)平穩(wěn)。當(dāng)血紅蛋白(Hb)<80 g/L時(shí)靜脈輸注紅細(xì)胞懸液，依據(jù)凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果靜脈輸注冰凍血漿。

1.2.2標(biāo)本采集和指標(biāo)測(cè)定 于手術(shù)開(kāi)始前即刻(T1)、門(mén)靜脈阻斷30 min(T2)、門(mén)靜脈開(kāi)放1 h(T3)、關(guān)腹結(jié)束(T4)和術(shù)后24 h(T5)抽取中心靜脈血3 mL，常規(guī)室溫條件下3 000 r/min離心15 min，將上層血清放置于-80 ℃的冰箱保存。使用ELISA法檢測(cè)血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10和尿NGAL水平，比色方法檢測(cè)血清肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平，肝移植手術(shù)前置入導(dǎo)尿管，精密尿袋留取患兒尿量并記錄。

2 結(jié) 果

2.1患兒一般情況比較 與C組比較，D組患兒年齡、體質(zhì)量、失血量、紅細(xì)胞和血漿輸入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但尿量增多(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況及術(shù)中各指標(biāo)的比較

2.2兩組患兒血清Cr、BUN、NGAL和尿NGAL水平比較 與T1時(shí)比較，兩組患兒T3～T5時(shí)點(diǎn)血清Cr和BUN升高，T2～T5時(shí)血清和尿NGAL升高(P<0.05)；與C組比較，D組患兒T3～T5時(shí)點(diǎn)血清Cr和BUN降低(P<0.05)，T2～T5時(shí)血清和尿NGAL降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患兒血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比較 兩組患兒T1時(shí)血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)比較，兩組T2～T5時(shí)血清TNF-α、IL-6和IL-10水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較，D組T2～T4時(shí)血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒血清Cr、BUN、NGAL和尿NGAL水平比較

a：P<0.05，與T1比較；b：P<0.05，與C組比較

表3 兩組患兒血清TNF-α、IL-6和IL-10水平比較

a：P<0.05，與T1比較；b：P<0.05，與C組比較

3 討 論

肝移植術(shù)是終末期膽道閉鎖患兒的惟一有效救治方式，但由于術(shù)中門(mén)靜脈的阻斷與開(kāi)放，必然存在缺血再灌注損傷，影響預(yù)后[5]。因此，研究肝移植患兒圍術(shù)期腎損傷的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究選擇右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg和維持劑量0.3 μg·kg-1·h-1的給藥方法，結(jié)果顯示，與C組比較，D組患兒尿量明顯增多，分析原因，考慮與術(shù)中靜脈持續(xù)輸注右美托咪定，激動(dòng)α2受體，減少血管加壓素釋放，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低腎素分泌，改善腎血流[6]，減少腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，從而發(fā)揮利尿作用有關(guān)。

Cr和BUN是臨床常用評(píng)估腎損傷的指標(biāo)[7]。NGAL屬于脂鈣蛋白運(yùn)載族成員，在腎組織大量表達(dá)，并被釋放到血漿和尿液中，在缺血時(shí)顯著上調(diào)，是檢測(cè)腎功能損傷的早期且敏感的標(biāo)志物[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒T3～T5時(shí)血清Cr、BUN及血和尿NGAL明顯高于T1水平，提示肝移植患兒圍術(shù)期的確存在一定程度的腎損傷，且血和尿NGAL開(kāi)始增高的時(shí)間點(diǎn)早于血清Cr和BUN，提示NGAL可能對(duì)腎損傷的反應(yīng)更加敏感且快速。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，在兒童心臟手術(shù)中，出現(xiàn)術(shù)后急性腎衰竭的小兒血液和尿液中，肌酐水平在手術(shù)后1～3 d升高，而NGAL在術(shù)后2 h即升高。該實(shí)驗(yàn)也支持本研究結(jié)果。

TNF-α和IL-6為重要的促炎因子，IL-10為抗炎因子，兩者的平衡程度反映了炎性反應(yīng)程度[10]。有文獻(xiàn)研究表明在缺血再灌注腎損傷患者血清中TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子明顯增高，促使血管黏附分子表達(dá)增高，從而介導(dǎo)白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用，加重腎損傷，因此本研究選擇血清TNF-α、IL-6和IL-10作為炎性反應(yīng)的指標(biāo)[11]。本研究表明，對(duì)照組血清TNF-α和IL-6水平在術(shù)畢達(dá)到峰值，提示促炎細(xì)胞因子的大量產(chǎn)生和釋放是導(dǎo)致肝移植術(shù)患兒腎損傷的重要因素之一。觀察組給予右美托咪定后，患兒T2～T5時(shí)血清TNF-α、IL-6水平降低，IL-10水平升高，提示靜脈泵注右美托咪定可通過(guò)抑制促炎因子和促進(jìn)抑炎因子的釋放而發(fā)揮抗炎作用，減輕肝移植患兒腎損傷。

綜上所述，右美托咪定能在一定程度上降低圍術(shù)期肝移植術(shù)患兒的腎損傷，機(jī)制可能與改善尿量，抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。