楊 甜，郭廣威，譚 冰

(1.江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院五官教研室，南昌 330052；2.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院耳鼻喉科，南寧 530003)

急性扁桃體炎指腭扁桃體的急性非特異性炎癥，多繼發(fā)于上呼吸道感染，是耳鼻喉科最常見的疾病之一，尤以嬰幼兒和青少年多見[1-2]。2016年中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會組織國內(nèi)部分相關(guān)專家制訂了《兒童急性扁桃體炎診療-臨床實踐指南》[3]，但新指南中有關(guān)急性扁桃體炎并發(fā)癥相關(guān)的研究國內(nèi)仍較為欠缺。急性扁桃體炎最常見的并發(fā)癥為扁桃體周膿腫，由感染擴散到咽下導(dǎo)致的下行性扁桃體周膿腫[4]。發(fā)生扁桃體周膿腫的患者通常表現(xiàn)為咽喉痛，吞咽困難，扁桃體周圍腫脹和懸雍垂偏位[5]。少數(shù)情況下，感染擴散進入咽旁或咽后間隙，導(dǎo)致咽旁或咽后膿腫。咽旁膿腫部分是由淋巴結(jié)膿腫導(dǎo)致，而大部分和相伴的扁桃體膿腫有關(guān)[6]。急性扁桃體炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥是壞死性筋膜炎，臨床進展快，病死率高[7]。本研究旨在探討急性細菌性扁桃體炎嚴(yán)重并發(fā)癥的生物標(biāo)志物預(yù)測因素及閾值選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年2月至2015年12月的314例患者進行回顧性隊列研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純急性扁桃體炎(即無嚴(yán)重合并癥；對照組)及主要并發(fā)癥(扁桃體周膿腫、下行性扁桃體周膿腫、咽旁膿腫、咽后膿腫、壞死性筋膜炎)根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)》(第7版)診斷；(2)門診或(和)住院患者；(3)所有納入的患者在入院時都接受了C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細胞分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：無明顯口咽部癥狀體征的患者。因急性細菌性扁桃體炎并發(fā)癥而接受了手術(shù)治療的患者另行細菌學(xué)涂片檢查。

表1 急性扁桃體炎住院患者臨床特征、合并癥及實驗室檢查

a：該組患者重癥病房平均住院時間(4.0±1.7)d，轉(zhuǎn)入普通耳鼻喉病房平均為(7.0±1.8)d，合計平均(11.0±2.6)d；b：該組患者重癥病房平均住院時間(5.3±1.2)d，后轉(zhuǎn)入普通病房，合計平均(19.0±3.6)d

1.2方法 將性別、診斷時年齡、是否存在合并癥、手術(shù)步驟、抗生素應(yīng)用及住院時長等資料納入分析。在內(nèi)科合并癥中，將心血管疾病(動脈性高血壓、心力衰竭、冠狀動脈疾病、外周血管疾病、心律失常)、內(nèi)分泌疾病(糖尿病、甲狀腺疾病)、肝腎疾病(腎功能不全、肝炎)及罕見病區(qū)別開來。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 住院患者入院常見原因為發(fā)生了吞咽困難、一般情況顯著惡化或接受口服抗生素治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。發(fā)生并發(fā)癥的患者的診斷年齡顯著高于未發(fā)生并發(fā)癥的患者(P<0.05)。ROC分析和Youden試驗顯示區(qū)分急性細菌性扁桃體炎是否合并咽后膿腫的分界點年齡為35.5歲(靈敏度為85%，特異度為92%，P<0.05)。單因素方差分析顯示各組住院患者伴發(fā)內(nèi)科合并癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2炎性生物標(biāo)志物 單因素方差分析顯示，組間白細胞水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而急性扁桃體炎患者和咽后膿腫之間的白細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.89)，各組血清CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，最高為壞死性筋膜炎，最低為單純急性扁桃體炎。ROC分析和Youden試驗顯示區(qū)分急性細菌性扁桃體炎是否并發(fā)咽后膿腫的CRP分界點為155.0 mg/L(靈敏度為91%，特異度為79%，P<0.05)。咽后膿腫和壞死性筋膜炎對于年齡大于35周歲且血清CRP>155.0 mg/L，且耳鼻喉檢查未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥的急性扁桃體炎患者診斷的靈敏度和特異度分別為100%和94%，見表1。

2.3細菌學(xué)涂片及抗生素治療 各組間細菌譜顯著不同，扁桃體周膿腫或咽后膿腫和壞死性筋膜炎的主要致病菌為鏈球菌；下行性扁桃體周膿腫、咽旁膿腫的主要致病菌為厭氧菌；正常微生物菌群除壞死性筋膜炎組外，其他合并癥患者中都可發(fā)現(xiàn)。葡萄球菌群在各合并癥患者中均可見，其中在咽后膿腫和壞死性筋膜炎患者顯著升高；流感嗜血桿菌在各合并癥患者間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.11)；下行性扁桃體周膿腫、咽旁膿腫和壞死性筋膜炎組中混合感染事件發(fā)生顯著增高，見表1。

二代頭孢和氨基青霉素治療門診及住院的單純急性細菌性扁桃體炎有效。扁桃體周膿腫患者術(shù)后經(jīng)以二代頭孢或氨基青霉素得以控制。嚴(yán)重臨床癥狀的下行性扁桃體周膿腫或咽旁膿腫，咽后膿腫及壞死性筋膜炎患者則加用了克林霉素。病情兇險的咽后膿腫和壞死性筋膜炎患者通常使用美羅培南。

2.4手術(shù)及住院治療 需手術(shù)治療的患者數(shù)量各組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；壞死性筋膜炎患者重癥病房住院時間為27 d，轉(zhuǎn)入普通病房19 d，合計46 d，與其他組相比顯著延長(P<0.05)。此外，咽后膿腫和壞死性筋膜炎患者在重癥病房治療期間均需每日清創(chuàng)。所有的咽后膿腫和壞死性筋膜炎患者在臨床治療期間均行氣管造口術(shù)，見表1。

3 討 論

目前國內(nèi)少有探討急性扁桃體炎主要合并癥的系統(tǒng)研究，本研究探討了急性細菌性扁桃體炎不同合并癥的發(fā)病誘因及各組病原微生物譜之間的差異，進而指導(dǎo)臨床用藥，設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)詳實可靠，可為2016年指南做一個新的補充，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

急性扁桃體炎合并癥的潛在誘因至今尚不明確。國外有研究對299例手術(shù)治療的扁桃體周膿腫或頸深部感染的患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)頸深部感染組患者體質(zhì)量超標(biāo)或合并糖尿病者明顯增加[8]。一定程度提示與高齡人群相關(guān)，本研究與此相似，且證明了急性細菌性扁桃體炎是否并發(fā)咽后膿腫的分界點年齡為35.5歲(靈敏度為85%，特異度為92%，P<0.05)。而隨著年齡的增長合并癥也隨之增高，92%的扁桃體周膿腫患者無其他合并癥，而60%的壞死性筋膜炎患者存在多種其他合并癥。

探討如何利用生物標(biāo)志物輔助并發(fā)癥診斷是本文的另一個創(chuàng)新點。通常而言，單純的耳鼻喉科檢查尚不足以對疾病嚴(yán)重程度進行臨床評估及輔助咽后膿腫診斷。本研究顯示，所有亞組患者白細胞水平均升高且各組間白細胞水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但急性扁桃體炎患者和咽后膿腫之間的血清白細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.89)，這一結(jié)論與其他研究一致[9-11]。值得注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)CRP或可作為細菌性扁桃體炎并發(fā)癥的診斷標(biāo)志，且各組血清CRP水平存在顯著差異。ROC分析和Youden試驗顯示區(qū)分急性細菌性扁桃體炎并發(fā)咽后膿腫的分界點為CRP>155.0 mg/L(靈敏度為91%，特異度為79%，P<0.05)。隨后，筆者對滿足白細胞和CRP水平升高，同時耳鼻喉檢查無特征性改變的患者做了CT以明確診斷，結(jié)果顯示，單純耳鼻喉檢查無法診斷患有并發(fā)癥的急性扁桃體炎患者，用年齡大于35周歲且血清CRP>155.0 mg/L這一標(biāo)準(zhǔn)對咽后膿腫和壞死性筋膜炎進行診斷，其靈敏度和特異度為100%和94%。

綜上所述，對于耳鼻喉檢查未發(fā)現(xiàn)合并癥的急性扁桃體炎患者，年齡大于35周歲且血清CRP>155.0 mg/L的診斷標(biāo)準(zhǔn)或可為輔助臨床診斷合并癥。目前筆者亦開始聯(lián)合本地多家醫(yī)院進行一項前瞻性隊列研究，進行相關(guān)生物標(biāo)志物新的臨界值診斷靈敏度和特異度的探討，有望在不久的將來進行報道。