劉國(guó)棟 王 樺 黃志剛

隨著社會(huì)的發(fā)展，在農(nóng)村與城市空巢老年人越來(lái)越多。長(zhǎng)期的獨(dú)處，會(huì)帶來(lái)各種身心疾病。社交孤立［1］指從客觀角度講個(gè)體因各種原因極少或者失去與外界的聯(lián)系，很多因素都可以造成老年人與家人、朋友或者社會(huì)失去溝通，如：退休、認(rèn)知下降、失能、喪偶等。大多數(shù)人都在人生中某個(gè)時(shí)間段有過(guò)獨(dú)處，但是這種感受都是短暫的，長(zhǎng)時(shí)間的缺乏社交生活就會(huì)帶來(lái)生理或者心理?yè)p害，長(zhǎng)期被社會(huì)孤立會(huì)帶來(lái)各種各樣的問(wèn)題如健康狀況的下降，容易罹患各種疾病特別是心血管疾病，同時(shí)帶來(lái)抑郁和認(rèn)知功能下降等精神神經(jīng)問(wèn)題［2］。

1 社交孤立與慢性病

1.1社交孤立的危險(xiǎn)因素

1.1.1個(gè)人層面 社交孤立的造成與個(gè)體的特點(diǎn)及人生境域的變遷密切相關(guān)。前者包括：年齡≥75歲，每天大部分時(shí)間都處于獨(dú)處狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)條件有限，社交圈較窄，語(yǔ)言溝通障礙以及沒(méi)有孩子。人生境域的變遷包括：身體功能的衰退如聽(tīng)力和視力的下降，生活能力下降甚至失能，認(rèn)知功能下降或癡呆，處于退休狀態(tài)，失業(yè)，養(yǎng)老院生活，喪偶以及空巢老年人［3］。

1.1.2交際層面 個(gè)人交際能力以及社交網(wǎng)對(duì)社交孤立狀態(tài)產(chǎn)生影響，例如：如果與朋友或者家人聯(lián)系較少容易有社交孤立傾向，同時(shí)人際關(guān)系較差的或者說(shuō)性格缺陷如經(jīng)常與別人沖突、人格分裂等容易出現(xiàn)社交孤立。

1.1.3社區(qū)環(huán)境層面 其不利影響因素包括：生活在貧民區(qū)或社區(qū)環(huán)境較差如犯罪率高，生活不方便如交通出行困難等［4］。

1.1.4社會(huì)層面 影響因素包括：受到歧視或者感覺(jué)被社會(huì)孤立；經(jīng)濟(jì)制度具有不平等性；社會(huì)凝聚力缺乏等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，同時(shí)還有社區(qū)聯(lián)絡(luò)員和社會(huì)義工，能對(duì)社交孤立高危人群進(jìn)行篩查。如果個(gè)體被鑒定為社交孤立的高危人群，需要使用一些量表或者工具對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。如社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表（Lubben Social Network Scale 6，LSNS-6），杜克社會(huì)支持量表，社會(huì)脫節(jié)量表。這些量表主要評(píng)定個(gè)體在其社交活動(dòng)中的頻次、滿意度等因素。

1.2慢性病

1.2.1心血管疾病 罹患心血管疾病的社交孤立人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且社交孤立狀態(tài)已成為心血管疾病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。既往已經(jīng)有流行病學(xué)研究顯示，社交孤立狀態(tài)能促進(jìn)高血壓、冠心病、心衰等疾病的發(fā)生發(fā)展［6，7］。有文獻(xiàn)研究表明，沒(méi)有伴侶或者沒(méi)有親密朋友的冠心病患者5年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%，而有伴侶者則為18%［8］。一篇meta分析納入16篇文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，與存在焦慮情緒或者工作壓力的人群比較，社交孤立的患者冠心病以及腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，分別為29%以及32%。其已成為心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。英國(guó)一項(xiàng)大樣本量研究納入479 054名參與者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，長(zhǎng)期社交孤立的老年人罹患心?；蚰X卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1.4～1.5倍［9］。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣證明了這一點(diǎn)，已有大量的動(dòng)物研究證實(shí)社交孤立可加重動(dòng)脈粥樣硬化，研究人員以雄性食蟹猴為對(duì)象，通過(guò)對(duì)不同群體的猴群進(jìn)行定期的重組來(lái)增加其“社交壓力”，人為的增加孤獨(dú)感，同時(shí)控制猴群脂肪和膽固醇的攝入，與對(duì)照組（猴群成員固定不變）相比較，其動(dòng)脈粥樣硬化所致冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高［10］。同時(shí)研究者發(fā)現(xiàn)這一結(jié)果的分子生物學(xué)機(jī)制為：處于孤獨(dú)狀態(tài)的猴子交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮，且更多的血管炎性介質(zhì)的釋放以及氧化應(yīng)激反應(yīng)。

社交孤立等增加中風(fēng)后腦水腫的程度，上調(diào)GFAP mRNA的表達(dá)（星形膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志物），降低患者的自主活動(dòng)能力，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，獨(dú)居老鼠與配對(duì)生活老鼠比較其血漿C反應(yīng)蛋白CRP以及白介素6（IL-6）的水平更高。有研究觀察小鼠心跳驟停后大腦的缺血反應(yīng)，結(jié)果顯示與成群生活的小鼠比較，獨(dú)居小鼠大腦缺血后神經(jīng)元的損傷、小膠質(zhì)細(xì)胞的激活程度、各種細(xì)胞因子的表達(dá)更嚴(yán)重。這表明良好的社交的小鼠能很好耐受缺血后大腦炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)元的損傷。盡管人所處的社交環(huán)境與動(dòng)物相比明顯復(fù)雜的多，但是社交孤立帶來(lái)的機(jī)體炎癥反應(yīng)的惡化過(guò)程是相似的，高水平炎癥因子如CRP以及IL-6等能增加缺血性腦卒中的患病風(fēng)險(xiǎn)，以及腦卒中后的死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。綜上所述盡管各種關(guān)于社交關(guān)系與腦卒中的人與動(dòng)物的研究不盡相同，但其結(jié)果是一致的：社交對(duì)腦神經(jīng)炎癥反應(yīng)具有重要影響。

1.2.2認(rèn)知功能 盡管人都有過(guò)獨(dú)處的經(jīng)歷，但是已有充分的證據(jù)表明社交孤立對(duì)人的認(rèn)知以及大腦中樞存在消極影響。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，研究人員將動(dòng)物長(zhǎng)時(shí)間與種群隔離，將對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大腦功能產(chǎn)生消極影響，具體表現(xiàn)在其海馬體積的縮小以及突觸效應(yīng)的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)［12］。主要為海馬的CA1區(qū)，同時(shí)代償性引起腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平的升高（其對(duì)維持大腦神經(jīng)元和突觸的生長(zhǎng)具有重要作用）［13］?？傊鲜錾窠?jīng)功能的變化伴隨著一系列認(rèn)知損害，如學(xué)習(xí)能力、克制能力、恐懼記憶等。以人為對(duì)象的研究同樣顯示了社交孤立對(duì)認(rèn)知功能的損害，有研究將個(gè)體社交活躍度進(jìn)行量化，比較不同社交活躍度的老年人其認(rèn)知功能狀態(tài)，結(jié)果顯示處于社交孤立狀態(tài)的老年人與社交活躍度較高的老人比較其記憶能力下降更快［14］。

有縱向研究顯示，社交孤立不僅損害認(rèn)知功能，同時(shí)也對(duì)人的智商、以及阿爾茨海默病的發(fā)展產(chǎn)生不利影響。有學(xué)者研究社交孤立狀態(tài)人群通過(guò)MRI影像觀察其大腦對(duì)情緒信息的處理過(guò)程。結(jié)果顯示當(dāng)接觸到負(fù)面情緒時(shí)孤獨(dú)老年人表現(xiàn)出更強(qiáng)的視覺(jué)皮層激活。同時(shí)將接受到正面的信息時(shí)其腹側(cè)紋狀體的“獎(jiǎng)勵(lì)”相關(guān)反饋機(jī)制反應(yīng)遲鈍［15］。

2 應(yīng)對(duì)措施

關(guān)于社交孤立的的干預(yù)措施主要有以下四種模式，其優(yōu)缺點(diǎn)分析如下

2.1一對(duì)一干預(yù) 一對(duì)一干預(yù)模式主要指接受培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人士或者社會(huì)志愿者與社交孤立人群進(jìn)行一對(duì)一幫扶，例如雙方可通過(guò)相同的興趣愛(ài)好拉近關(guān)系從而成為親密“摯友”，這種“摯友”模式廣泛應(yīng)用于一對(duì)一干預(yù)，對(duì)社交孤立人群健康促進(jìn)具有積極影響，幫助其與周?chē)娜酥匦陆⒙?lián)系。

一項(xiàng)橫斷面研究顯示，長(zhǎng)期的社交孤立容易導(dǎo)致認(rèn)知偏差，如常常會(huì)有一些消極的想法以及顯得不合群。因此心理干預(yù)有助于這類(lèi)患者消除消極情緒，樹(shù)立其從新融入社會(huì)的信心［16］。Gardiner等的一篇綜述報(bào)道顯示，在各種干預(yù)措施中這種方法價(jià)值最大。

然而，對(duì)社交孤立人群干預(yù)前及干預(yù)后效果評(píng)估的較少，因此難以總結(jié)此種方法的確切效果，一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)這種“摯友”模式能對(duì)社交孤立人群的交際狀態(tài)有顯著改善，同時(shí)降低抑郁和焦慮的等心理疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，需要開(kāi)展對(duì)不同類(lèi)型社交孤立狀態(tài)老年人使用“摯友”模式干預(yù)后的效果評(píng)估。從而總結(jié)出其確切效果。

2.2組群干預(yù) 組群干預(yù)主要是將各種有著相同興趣愛(ài)好的老年人匯聚在一起，以集體宣教、集體討論、共同參與制作等方式促進(jìn)組間交流。相當(dāng)多的系統(tǒng)綜述已經(jīng)總結(jié)出這種干預(yù)模式能將個(gè)體很好的融入到團(tuán)隊(duì)中，從而緩解社交孤立狀態(tài)［17］。

然而，組群干預(yù)模式具體的干預(yù)方式不盡相同，這就難具可比性。Miyawaki［18］等認(rèn)為，組群干預(yù)這種模式特別適合于那些小眾人群，這類(lèi)人群有著共同獨(dú)特的文化價(jià)值觀同時(shí)由于文化或者語(yǔ)言的差異難以融入大眾社會(huì)中，模式還能創(chuàng)造出一種歸屬感，潛移默化的消除社交孤立狀態(tài)。例如在英國(guó)新開(kāi)展的一項(xiàng)援助活動(dòng)讓會(huì)多種語(yǔ)言的志愿者為那些被孤立的移民人群或者難民提供幫助，建立其自信心，幫助他們積極參與社會(huì)活動(dòng)。但尚未開(kāi)展相關(guān)研究對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)估，最終結(jié)果難以定論。還有與其他特定人群，具體活動(dòng)包括：定期慢病老年人聚會(huì)討論健康相關(guān)話題；喪偶老年人的聯(lián)誼活動(dòng)等［19］。

2.3社會(huì)服務(wù) 社會(huì)服務(wù)如媒體可以起到宣傳作用，很多在家獨(dú)處的老年人獲取信息的方式主要是通過(guò)電視或者收音機(jī)，因此可以利用這些媒體引導(dǎo)這類(lèi)人群前往附近的服務(wù)機(jī)構(gòu)，多參與社交活動(dòng)。也有一些比較創(chuàng)新的舉措，如城市居住的空巢老年人房屋空置率較高，空余的房間可以較低的租金給年輕人租住，老人得到了陪伴，同時(shí)也降低了年輕人的生活壓力。其他服務(wù)還包括在校學(xué)生可以利用寒暑假或者空余時(shí)間，以義工的形式看望居住養(yǎng)老院或者偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年人，通過(guò)各種活動(dòng)，充實(shí)這些老年人的生活。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)與智能手機(jī) 科技技術(shù)如智能手機(jī)以及視頻通訊設(shè)備等技術(shù)的發(fā)展，潛移默化改變著人們的社交方式，可以為在家老年人足不出戶就能提供社交幫助，其他的高科技領(lǐng)域還包括人工智能、機(jī)器人等也有助于提高社交參與度降低孤立風(fēng)險(xiǎn)，特別是那些認(rèn)知功能下降的老年人群受益匪淺。Chopik［20］發(fā)現(xiàn)老年人們經(jīng)常使用社交軟件能增加其主觀幸福感，降低抑郁等精神疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，仍有很多的老年人不會(huì)使用這類(lèi)高科技產(chǎn)品，如英國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，60%生活在養(yǎng)老院或者照料中心的老年人從來(lái)未使用過(guò)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)。