馮瑞穎 趙萌

摘 ?要：2018年安徽某醫(yī)院欺詐騙保事件再次引起公眾對于醫(yī)保監(jiān)管問題的關注，揭示了在全民醫(yī)保背景下醫(yī)療保險監(jiān)管的重要性與緊迫性。本文以安徽騙保案為切入點，在文獻分析的基礎上，客觀研究我國現行的醫(yī)保基金使用和監(jiān)管機制中存在的問題。采用博弈論的分析方法，對醫(yī)?；鹪谑褂眠^程中的參與者進行博弈分析，找出能夠影響醫(yī)、患、保三者行為選擇的關鍵因素，為制定醫(yī)保基金監(jiān)管問題提出改進意見。

關鍵詞：醫(yī)保詐騙;醫(yī)保監(jiān)管;信息不對稱;博弈論

2018年相關部門披露了安徽某醫(yī)院存在違規(guī)代刷患者社會醫(yī)療保障卡、“掛床住院”、特殊病造假醫(yī)患聯合騙取國家醫(yī)?；鸬倪`法行為。隨著醫(yī)保制度覆蓋面的擴大，醫(yī)保基金規(guī)模也在不斷增長，參保人員和定點醫(yī)藥機構的增加，醫(yī)保監(jiān)管面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。本文通過分析新時代醫(yī)保面臨的問題，就如何提升醫(yī)保基金的監(jiān)管能力與效率來提出幾點建議。

一、研究背景及問題的提出

（一）研究背景

近年我國醫(yī)療保險事業(yè)取得了傲人的成績，基本醫(yī)療保險體系是我國社會保障體系中的重要組成部分，關乎國計民生問題。維護醫(yī)?；鸢踩陀行褂?，提升醫(yī)保監(jiān)管能力，對推動醫(yī)保全面普及、維護參保人員的基本醫(yī)療權利和提升醫(yī)療服務水平有著重大意義。

根據《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統計公報》和《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統計公報》的數據顯示：截止 2017年底，全國參加基本醫(yī)療保險人數為117681萬人，全年基本醫(yī)療保險基金總收入17932億元，支出14422億元，分別比上年增長37%和33.9%。年末基本醫(yī)療保險統籌基金累計結存13234億元，個人賬戶積累6152億元。截至2017年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總數達986649個醫(yī)務人員的總數和床位總數也在逐年遞增。

（二）問題的提出

隨著醫(yī)保制度的全覆蓋，確保醫(yī)療服務公平、高效和可持續(xù)發(fā)展，成為新時代醫(yī)保工作的重心。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，在醫(yī)療保險運行過程當中，怎樣實現對醫(yī)療保險基金的有效的監(jiān)督管理，實現醫(yī)療基金效用最大化，一直是我國政府研究的問題。安徽某醫(yī)院欺詐騙保事件中醫(yī)療機構長期與患者進行合謀騙保并非個案，而是自醫(yī)保制度建立以來一直存在且亟待解決的問題。醫(yī)?；鹄速M、騙取、擠占、挪用甚至貪污等現象造成了醫(yī)?；鸬木薮罄速M。這種行為不僅降低了基金的使用效率，降低了社會公眾對醫(yī)療保險的信任感，影響了我國社會保障事業(yè)的全面發(fā)展，造成不良的社會影響，成為醫(yī)?，F代化深入改革的重要阻礙。

二、醫(yī)保欺詐問題的博弈分析

我國醫(yī)療保險基金涉及三大主體：一是醫(yī)療服務供給方即定點醫(yī)療機構和藥店。二是參保人員。三是醫(yī)療保險機構。由于醫(yī)療市場本身的特殊性以及醫(yī)療衛(wèi)生知識的高度專業(yè)化，醫(yī)療服務提供方往往是信息優(yōu)勢一方，為了獲取最大利益，醫(yī)療服務機構可能采取欺騙行為。

（一）安徽醫(yī)療騙保案例博弈分析

1.博弈主體分析

在醫(yī)療保險基金利用實施的整個過程中，會出現大量信息不對稱情況。其中最明顯的就是醫(yī)療保險的監(jiān)管機構由于缺乏相關醫(yī)藥、審計、財務會計等方面專業(yè)知識，很難及時發(fā)現部分醫(yī)療機構出于利益驅動而違反政策和規(guī)定，浪費和套取醫(yī)?；鸬那闆r。從安徽醫(yī)保詐騙事件中我們可以看出，由于患者和醫(yī)院二者的利益有一致性而形成“共謀”，出現了掛床住院、虛假治療、過度治療、串換藥品和一卡多用等住院拿藥像點菜、醫(yī)院造假“一條龍”的現象。

2.博弈行為分析

醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險監(jiān)管機構之間是不完全信息博弈。博弈行為分析如下：

博弈主體是醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務機構，本案例中參保人參與合謀，這里將兩者行為均看作醫(yī)療服務機構的欺騙行為。對于醫(yī)療服務機構，其博弈策略有兩種選擇：遵守合同約定，嚴格履行向參保者提供醫(yī)療的職責;不遵守合同約定，選擇欺詐行為。醫(yī)療保險機構也有兩種策略：對醫(yī)療服務機構行為進行檢查和不檢查。這里為了更好的對博弈主體之間的行為分析，我們假定若醫(yī)療保險機構進行審查，一定能檢查出定點醫(yī)療機構的欺詐騙保情況。

醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險機構之間的博弈模型圖如下：

分析可知，若醫(yī)療服務機構遵守合同約定，無論審查與否總收入醫(yī)院的期望收入都為I=I0+ΔI1+ΔI2;當醫(yī)療服務機構不遵守合同約定即存在過度醫(yī)療或虛假醫(yī)療等騙保行為，若被審查出來，則醫(yī)療機構總收入I=I0-C2;若醫(yī)保機構進行審查，則醫(yī)療服務機構的總收入為I=I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3;所以在不遵守合同的情況下，醫(yī)療服務的總期望值是

（I0-C2）*P2+（I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3）*（1-P2）

使醫(yī)療服務機構遵守合同和不遵守合同的期望收益相等則：

I0+ΔI1+ΔI2=（I0-C2）*P2+（I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3）*（1-P2）

得到：P2=

由公式可知：

（1）當P2> 時，醫(yī)療服務機構遵守合同的收益大于不遵守合同的收益，所以這時醫(yī)療服務機構會選擇遵守合同約定;

（2）當P2時，醫(yī)療服務機構遵守合同的收益小于不遵守合同的收益，所以這時醫(yī)療服務機構會選擇欺詐;

P2的大小與ΔI1、ΔI2、ΔI3和C2有關

3.其他兩方博弈分析

由于安徽騙保案中主要暴露的是醫(yī)療服務機構利用醫(yī)院與患者合謀騙取醫(yī)療保險基金問題。因此在本文中我們對市場中博弈的其他兩方進行簡單的分析。

在醫(yī)療保險機構與參保人員之間，也同時存在信息的不對稱情況，導致部分政策在制定和實施時存在一定的“空隙”，造成了醫(yī)療保險制度實施中不規(guī)范行為的存在，給醫(yī)療保險基金造成了一定的損失，暴露出現行醫(yī)療保險制度縫隙。醫(yī)療保險機構就必須對患者就醫(yī)行為進行一定的監(jiān)管和約束，兩者間便有了博弈行為。值得注意的是醫(yī)療保險機構作為第三方，和參保患者之間的關系都是通過醫(yī)療服務機構進行的，所以在上述博弈模型中將參?；颊吆歪t(yī)療服務機構可以看作一個利益共同體。

三、政策建議

1.完善醫(yī)保監(jiān)管隊伍，培養(yǎng)專業(yè)人才

只有解決好醫(yī)保監(jiān)管隊伍力量薄弱、能力不足的問題，才能為提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化、精細化、科學化提供堅實的組織保障。引進科學的激勵機制，防止以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療不法行為。

2.深化醫(yī)保支付制度改革

深化醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)療服務機構的機制改革，強化醫(yī)療基金預算管理制度，開展總額控制基礎上按病種付費為主的多元復合醫(yī)保支付方式，調動定點醫(yī)療機構主動節(jié)約醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為的積極性，引入競爭機制。

3.運用互聯網技術建立智能監(jiān)控系統，提升醫(yī)保監(jiān)管的精確度

充分應用現代信息技術，探索互聯網、大數據、人工智能下醫(yī)保審核的新路徑，特別是發(fā)揮智能監(jiān)控系統的效能，解決人工現場抽查能力不足的問題確保醫(yī)保醫(yī)療費用結算能夠實時審核，藥品服務機構的藥品進、銷、存動態(tài)管理，真正實現醫(yī)保監(jiān)管的信息化、標準化和規(guī)范化。

4.加大醫(yī)保審核的頻率和懲罰力度

堅持整合性、系統性、協調性的思維，加強協調聯動，會同公安、司法、宣傳等部門，查處典型案例，完善誠信機制，共同營造輿論氛圍，協同打擊欺詐騙保行為。

5.完善醫(yī)保定點退出機制

懲罰措施對對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理有重要作用，必須嚴把控醫(yī)療保險服務協議約定，建立完善定點醫(yī)療機構退出機制。

6.推動多部門聯合執(zhí)法，嚴厲打擊騙保行為。

嚴厲打擊欺保騙保行為，加強社會保險欺詐案件查處和移送工作，促進醫(yī)保監(jiān)管與刑事司法的有效銜接，積極推動部門聯動執(zhí)法。建立健全法律法規(guī)從立法上堅決禁止欺詐騙保行為。

參考文獻：

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作者簡介：

馮瑞穎（1993—），女，漢族，河北邢臺人，學生，管理學碩士，單位：河北經貿大學公共管理學院社會保障專業(yè)，研究方向：社會保障管理制度與創(chuàng)新。

趙萌（1994—），女，漢族，河北石家莊人，學生，管理學碩士，單位：河北經貿大學公共管理學院社會保障專業(yè)，研究方向：社會保障管理制度與創(chuàng)新。