黃思聰， 劉學東， 陳玉芳， 李春玲， 李逸群

（佛山市第二人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000）

神經根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）作為常見的頸椎病分型之一，是由于頸椎間盤的退行性變、關節(jié)囊和韌帶松弛、骨質增生等導致神經根受到刺激、牽拉或壓迫，出現(xiàn)以頸肩部疼痛和上肢的放射痛、麻木、燒灼感、針刺感、無力、感覺遲鈍為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。本病多見于中老年人，但隨著工作和生活方式的改變，其發(fā)病率近年來緩慢升高，并呈現(xiàn)出年輕化、職業(yè)化的趨勢，嚴重影響了廣大患者的正常工作和生活[2-3]。目前，臨床上治療本病西醫(yī)主要采用藥物來控制癥狀，緩解疼痛，如非甾體抗炎藥、肌松劑或類固醇激素等，但治療后不良反應較多，治療效果不佳[4]；而中醫(yī)治療包括中藥的內服外敷、針灸、針刀、手法等，其中手法可整復頸椎小關節(jié)紊亂，通過調整神經根與增生的骨質或突出的椎間盤的位置關系而減輕對神經根的壓迫和刺激[5-7]；小針刀療法能夠通過局部減壓作用緩解頸部肌肉緊張和痙攣，從而減少對頸部椎間盤的牽張加壓，進而減輕突出的椎間盤對頸部神經根的壓迫和刺激[2，8，9]。近年來，有研究[10-12]顯示通過這兩種方法配合使用能夠有效緩解疼痛，改善頸部癥狀。但目前關于小針刀配合手法治療神經根型頸椎病的療效尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，因此本研究旨在收集小針刀配合手法治療神經根型頸椎病的臨床隨機對照研究（randomized control trials，RCTs），按照Cochrane系統(tǒng)評價的要求系統(tǒng)評價小針刀配合手法治療神經根型頸椎病的臨床療效，為今后神經根型頸椎病的臨床治療提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略檢索國內外公開發(fā)表的小針刀聯(lián)合手法治療神經根型頸椎病臨床療效的相關研究文獻。檢索時間為：建庫日至2018年4月。檢索數(shù)據(jù)庫包 括 ： WanFang Data、 VIP、 CBM、 CNKI 以 及PubMed。檢索詞包括神經根型頸椎病、手法、針刀、小針刀、Cervicalspondylotic radiculopathy、Manipulation、Acupotomy、Small-needle-knife therapy。

1.2納入標準①研究對象是確診為神經根型頸椎病的患者，具有明確的診斷和納入標準，納入研究對象的年齡、性別、病程及病例來源均不限制；②納入的文獻均為臨床隨機對照研究（RCT），無論盲法采用與否；③納入文獻中試驗組采用小針刀聯(lián)合手法治療，對照組采用手法或小針刀治療；④具有明確的療效評價指標及治療結果。

1.3排除標準①重復發(fā)表的文獻；②未設對照組的自身對照研究或單純描述性研究；③對照組采用小針刀或手法以外的治療或聯(lián)合治療；④納入文獻療效評價指標不明確或未公布結果；⑤綜述、個案報道、動物實驗等非臨床研究文獻。

1.4數(shù)據(jù)提取與文獻質量評價數(shù)據(jù)提取內容包括：第一作者、發(fā)表時間、研究對象的一般情況、干預措施、結局評價指標等。文獻質量評價采用Cochrane協(xié)作網推薦的方法，對納入文獻的方法學治療進行評價，評價內容包括：隨機序列產生、盲法、分配隱藏、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告和其他偏倚等方面。文獻的數(shù)據(jù)提取及質量評價由2名研究人員獨立完成后進行交叉核對，如有爭議由第3名研究人員決定。

1.5統(tǒng)計方法使用Cochrane協(xié)作網提供的ReviewManager（RerMan）5.3軟件進行 Meta分析。計量資料合并結果用合并值加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）表示，計數(shù)資料合并結果用比值比（odds ratio，OR）表示，并計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）；異質性分析的檢驗水準采用P=0.1，即P＜0.1提示差異有統(tǒng)計學意義，可認為存在異質性；故P＜0.1則認為各納入研究存在異質性，采用隨機效應模型分析，反之采用固定效應模型。若數(shù)據(jù)無法合并則采用描述性分析，納入研究發(fā)表偏倚使用倒漏斗圖分析。

2 結果

2.1檢索結果和納入研究的基本特征通過數(shù)據(jù)庫檢索共獲得文獻354篇，按照制定的納入和排除標準，最終納入 10 篇文獻[2，10，11，13-19]，見圖 1；所有納入文獻均為在國內發(fā)表的中文文獻，共納入768例患者，其中試驗組389例，對照組379例。納入研究的基本情況，見表1。

圖1 文獻檢索流程Figure 1 Flowchart for literature screening

2.2納入研究方法學質量評價納入的10篇文獻[2，10，11，13-19]均提及了隨機分組，其中 3 篇[2，14，18]采用隨機數(shù)字表法，1篇[10]采用抽簽法，1篇[19]采用分層隨機分組法，其余文獻未詳細描述隨機方法；10篇納入文獻[2，10，11，13-19]均未提及盲法實施與否和分配隱藏；所有納入文獻均未發(fā)現(xiàn)選擇性報道結果，尚不清楚是否存在其他偏倚；納入文獻的一般情況，如年齡、性別、病情等分布較均衡，基線情況具有較好的可比性；使用風險偏倚評估工具（Cochrane協(xié)作網提供）對納入文獻進行方法學質量評價，見圖2。

2.3Meta分析結果

2.3.1 總有效率 10 篇文獻[2，10，11，13-19]報道了小針刀配合手法治療神經根型頸椎病的總有效率，共768例患者，其中試驗組389例，對照組379例。各納入研究的異質性檢驗顯示無統(tǒng)計學異質性（P=0.98，I2=0%），故采用固定效應模型；Meta分析結果顯示：與對照組相比，小針刀配合手法治療神經根型頸椎病在提高總有效率方面具有優(yōu)勢，其差異具有統(tǒng)計學意義[OR=4.60，95%CI（2.63，8.05），P＜0.000 01]，見圖3。

2.3.2 痊愈率 10 篇文獻[2，10，11，13-19]報道了小針刀配合手法治療神經根型頸椎病的痊愈率，共768例患者，其中試驗組389例，對照組379例。各納入研究的異質性檢驗顯示無統(tǒng)計學異質性（P=0.99，I2=11%），故采用固定效應模型；Meta分析結果顯示：與對照組相比，小針刀配合手法治療神經根型頸椎病在提高痊愈率方面具有優(yōu)勢，其差異具有統(tǒng)計學意義[OR=2.02，95%CI（1.46，2.79），P＜0.000 1]，見圖4。

表1 納入研究的基本情況Table 1 Baseline data of the included studies

圖2 納入文獻的方法學質量評價Figure 2 Quality evaluation of the methodology in the included studies

圖3 2組總有效率的Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of total effective rate in the two groups

2.3.3 VAS 評分 共有 4 篇文獻[2，11，13，16]報道了小針刀配合手法治療神經根型頸椎病的VAS評分，共262例患者，其中試驗組131例，對照組131例。各納入研究的異質性檢驗顯示有統(tǒng)計學異質性（P＜0.000 01，I2=94%），故采用隨機效應模型；Meta分析結果顯示：與對照組相比，小針刀配合手法治療神經根型頸椎病能夠有效降低VAS評分，其差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=-1.62，95%CI（-2.38，-0.86），P＜0.000 1]，見圖5。

圖4 2組痊愈率的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of cure rate in the two groups

圖5 2組VAS評分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of VAS scores in the two groups

2.4發(fā)表偏倚分析本研究納入10篇文獻[2，10，11，13-19]總有效率的數(shù)據(jù)繪制漏斗圖，以OR值為橫坐標，OR值的對數(shù)標準誤SE（logOR）為縱坐標，見圖6。倒漏斗圖形結果顯示：納入研究的左右對稱性較差，提示納入文獻可能存在潛在發(fā)表偏倚。

圖6 總有效率Meta分析漏斗圖Figure 6 Funnel plot of Meta-analysis of total effective rate in the two groups

3 討論

頸椎病是臨床常見病和多發(fā)病，而神經根型頸椎病是所有頸椎病類型中發(fā)病率最高的一種，其發(fā)病機制大多認為是在頸椎間盤退變的基礎上所誘發(fā)的關節(jié)突關節(jié)、鉤椎關節(jié)、關節(jié)囊和韌帶等相關組織結構退變，導致頸部神經根受到刺激和壓迫，繼而引起神經根周圍循環(huán)障礙和局部炎癥反應，在炎癥和水腫等因素作用下，引起神經根受刺激而產生相應的根性癥狀[20-22]。神經根型頸椎病屬于中醫(yī)“痹癥”、“項痹”范疇，《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，其病因病機主要是素體肝腎虧虛、筋骨不健，氣血虛少，筋骨失養(yǎng)，加之慢性勞損，風寒濕等邪氣侵襲機體，經絡氣血痹阻不通所致[2]。

小針刀是中醫(yī)針刺療法的創(chuàng)新與發(fā)展，一方面，小針刀能夠通過局部組織切割減壓，松解病變部位攣縮的肌肉和血管，減輕對頸部周圍神經的壓迫，改善神經的血液供應，緩解局部缺血、缺氧狀態(tài)，從而有利于局部炎癥的修復[23]；另一方面，小針刀也具有針灸毫針的作用，能夠刺激頸部穴位，使局部經氣舒暢，達到運行氣血、通絡止痛的效果。推拿正骨手法是中醫(yī)臨床上治療神經根型頸椎病常用的治療方法之一，可分為正骨手法和理筋手法，理筋手法是通過揉、撥、按等宣通氣血、疏通經絡、和緩止痛，而正骨手法是通過定點端提、旋轉等整復關節(jié)移位[24]；從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，中醫(yī)手法能夠促進頸部血液循環(huán)，調節(jié)頸椎軟組織動力性平衡和頸椎骨性靜力性平衡，改善頸椎活動度[25]。

本研究共納入10篇文獻，Meta分析結果提示：小針刀配合手法在治療神經根型頸椎病時療效顯著，治療組優(yōu)勢較為明顯。但本研究尚存在一定的局限性，納入文獻質量普遍偏低，大多數(shù)研究未提及隨機分配方法，分配隱藏和盲法的實施與否不詳，這使得結果的論證強度受到一定的限制。

綜上所述，小針刀配合手法治療神經根型頸椎病療效顯著，但今后仍需要設計合理、大樣本、多中心的高質量隨機對照研究進一步驗證。