湯小榮， 王琳， 黃培冬， 蘭俊超， 許能貴

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明 650500）

中風(fēng)又稱腦卒中、腦血管意外，是全球人口死亡和致殘的首要原因[1]。中風(fēng)伴發(fā)吞咽障礙的發(fā)生率高達51%～73%，極大地影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，甚至可引發(fā)吸入性肺炎、脫水或噎嗆致死等嚴重后果[2-3]。康復(fù)療法為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，雖與中醫(yī)針灸起源不同，但二者具有內(nèi)在聯(lián)系和互補性[4]。近年來國內(nèi)許多臨床試驗表明，針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床療效顯著，針刺與康復(fù)療法的聯(lián)合使用可以提高中風(fēng)后吞咽障礙患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，延長生存期，減少中風(fēng)復(fù)發(fā)。本研究通過調(diào)查國內(nèi)近年來有關(guān)針刺聯(lián)合康復(fù)療法對比單純康復(fù)療法和/或常規(guī)西藥干預(yù)中風(fēng)后吞咽障礙的臨床隨機對照試驗（RCT），評價其臨床療效及安全性，以期為臨床治療中風(fēng)后吞咽障礙提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1文獻檢索方法采用電子檢索方式檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫中2007年1月至2017年10月公開發(fā)表的關(guān)于針刺聯(lián)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的期刊文獻。檢索策略：①以“針刺”為主題詞，“針灸”、“針”、“灸”、“康復(fù)”為自由詞檢索，以O(shè)R相連；②以“中風(fēng)”、“腦卒中”為主題詞檢索，以O(shè)R相連；③以“吞咽障礙”為主題詞，“吞咽失?！睘樽杂稍~檢索，以O(shè)R相連；最終以“①AND②AND③”為檢索結(jié)果。

1.2文獻納入和排除標準

1.2.1 文獻納入標準 ①文獻類型：公開發(fā)表的針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的隨機對照臨床試驗（RCT），無論是否采用分配隱藏及盲法；樣本量不少于60例。②納入文獻的研究對象：被明確診斷并存在中風(fēng)后吞咽障礙的患者均納入本研究，其年齡、性別、病程、病例來源不限。③納入文獻的診斷指標：中風(fēng)診斷符合或參照國家中醫(yī)藥管理局1996年頒布的“中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）”[5]及全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“各類腦血管病診斷要點標準”[6-8]，或明確描述了臨床癥狀、體征和CT/MRI診斷。因目前國際、國內(nèi)均對吞咽困難無統(tǒng)一診斷標準，故本研究定義為凡單獨床邊評估，或床邊加儀器評估任何程度卒中后吞咽功能見異常者均可納入，或具明確的臨床癥狀并經(jīng)CT或MRI確診的中風(fēng)伴有吞咽障礙的患者[9]。④干預(yù)措施：試驗組采用針灸加康復(fù)療法（排除穴位注射等特種針法；針具材料、治療選穴、實施理療和功能訓(xùn)練方法及留針時間及療程不限，康復(fù)理療和功能訓(xùn)練方法及儀器不限）或配合西藥（試驗組和對照組的藥物在同一研究中必須相同）；對照組采用西藥治療（藥物種類不限）和/或康復(fù)療法。⑤評價指標：主要指標為治療結(jié)束時總有效率。次要指標：洼田飲水試驗評分、吞咽功能評分；隨訪期末和/或治療結(jié)束時吞咽困難的有效率和病死率（有效：患者的吞咽困難情況得到一定的改善，進食功能有所恢復(fù)，能進食流質(zhì)飲食，嗆咳減輕）；安全性評價（暈針、皮下瘀血、針刺后針孔部位出血、皮膚感染、氣胸等）；不良反應(yīng)；營養(yǎng)狀態(tài)（如體質(zhì)量、平均皮膚皺褶厚度、血紅蛋白、血漿白蛋白等）。⑥納入文獻均來源于不同年份版的北京大學(xué)《中文核心期刊要目總覽》的入選期刊。

1.2.2 文獻排除標準 ①未觀察中風(fēng)后吞咽功能變化的試驗；其他疾病及病因?qū)е碌耐萄使δ墚惓＃騼?nèi)容并非主要針對中風(fēng)后吞咽障礙的文獻。②病名不規(guī)范、診斷不明確或很難理解其所指疾病的文獻。③僅比較不同針法、康復(fù)手段的臨床試驗。④干預(yù)措施以西藥、手術(shù)等方式為主，針灸為輔助的研究。⑤合并其他咽喉疾患；合并嚴重肺部或皮膚感染；嚴重心、肺、肝、腎功能受損；意識水平下降；一般狀況極差，不能耐受針刺及康復(fù)療法；合并感覺性失語；重度癡呆或其他精神障礙，不能配合針刺的患者。⑥非臨床研究文獻，包括專家經(jīng)驗、個案報道、動物試驗、文獻綜述、理論探討等。⑦會議論文與期刊論文重復(fù)的文獻（留存保留報告信息較全的文獻）。⑧發(fā)表文獻是摘要，與作者聯(lián)系后仍無法獲取全文的文獻。

1.3文獻評價方法

1.3.1 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨立進行，經(jīng)過閱讀文題和摘要，對可能符合標準的文獻閱讀全文，確定其是否真正符合納入標準。從符合納入標準的文獻中，提取包括作者、研究時間、隨機分配方法、盲法、基線均衡性、診斷指標、研究例數(shù)、分組情況、干預(yù)措施、失訪/退出情況、不良反應(yīng)及療效指標等內(nèi)容。如果原文中存在疑問及數(shù)據(jù)缺失，與作者聯(lián)系獲取原始數(shù)據(jù)[10]。若有分歧且難以確定是否納入的文獻，或提取的數(shù)據(jù)存在不一致，通過與第3名研究者共同協(xié)商解決。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價 分析納入研究的方法學(xué)特征，采用修改后Jadad量表及Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版評估臨床試驗偏倚風(fēng)險的方法進行質(zhì)量評價。文獻質(zhì)量評價包括7個方面：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者是否采用盲法；④對結(jié)果測量者是否采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥有無選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。針對每一條目做出高風(fēng)險、低風(fēng)險和不清楚（指缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.4統(tǒng)計方法統(tǒng)計學(xué)分析采用Stata14.0及Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行。納入的試驗首先采用χ2檢驗分析納入研究的異質(zhì)性，檢驗水準α＝0.1，根據(jù)I2值估計異質(zhì)性程度：I2≤50%提示無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進行合并分析。若I2＞50%則分析臨床異質(zhì)性的來源，采用隨機效應(yīng)模型，并對結(jié)果進行亞組分析及敏感性分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）表示，連續(xù)變量則用平均差（MD）表示，可信區(qū)間（CI）為95%。采用敏感性分析明確結(jié)果的穩(wěn)定性，用Egger檢驗及漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索概況根據(jù)檢索策略共檢索出991篇文獻。剔除重復(fù)發(fā)表文獻23篇，閱讀文獻題目及摘要，排除綜述類文獻66篇，專家經(jīng)驗、基礎(chǔ)研究、案例報道172篇，明顯不符合納入要求的文獻660篇；最后通過查找及閱讀全文，參考納入及排除標準，再排除其中因研究類型不符、納入標準不符、結(jié)局指標缺失等原因的文獻54篇。篩選后共納入文獻16篇[11-26]，總樣本共1 780例。納入文獻均為中文文獻。

2.2納入文獻的基本特征納入文獻包含隨機對照 試 驗 6 篇[13，15，20-21，24，26]和 半 隨 機 對 照 試 驗 11篇[11-12，14，16-19，22-23，25]。其中 11 篇[12-17，19-21，24-25]采用針刺聯(lián)合康復(fù)治療，5篇[11，18，22-23，26]采用針刺聯(lián)合康復(fù)及西藥治療。選用診斷標準情況：12 篇[11-12，14-17，19，20，23-26]采用1995年中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》標準，1篇[21]采用1986年中華醫(yī)學(xué)會第2次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議第3次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標準，1篇[18]采用2001年第5次腦血管會議診斷標準，1篇[22]采用《中國腦血管病防治指南》中的腦卒中的診斷標準，1篇[13]采用1996年版的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準（試行）》標準。納入研究的干預(yù)措施、療程、觀察指標等見表1。

2.3文獻質(zhì)量評價對納入的16篇文獻的方法學(xué)運用Cochrane手冊進行風(fēng)險評估，結(jié)果見圖1。隨機方 法中 5 篇[15，20-21，24，26]文獻描述為“ 隨機數(shù)字表”，1篇[13]為“計算機隨機”，1篇[16]“按入院順序隨機分配”， 9 篇[11-12，14，17-19，22-23，25]文獻雖提及隨機，但未說明具體方法。鑒于針灸療法的特殊性，雙盲難以得到完全貫徹，沒有文獻明確提及患者盲法。1 篇[26]文獻實施了分配隱藏，5篇[13，16，22，24，26]研究記錄了失訪、脫落情況，2篇[16，24]研究記錄了具體的不良反應(yīng)情況。納入研究的文獻方法學(xué)質(zhì)量總體較低，主要體現(xiàn)在隨機序列產(chǎn)生的方式不明確，隱蔽分組、測量統(tǒng)計等環(huán)節(jié)存在產(chǎn)生偏倚的可能，故應(yīng)謹慎對待這些研究文獻的結(jié)果和結(jié)論。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 共有13篇[11，13，15-25]研究報道了治療后有效率的情況，因各研究依據(jù)不同的療效評定標準，故在計算結(jié)局有效率時將原研究中治療后吞咽功能評估為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、有效者均視為有效，無效或惡化者視為無效，進而轉(zhuǎn)化為二分類變量計算總有效率的合并效應(yīng)量RR及95%CI[9]（圖2）。異質(zhì)性檢驗I2＞50%，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。合并效應(yīng)量RR=1.22，95%CI[1.16，1.28]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），提示針刺聯(lián)合康復(fù)療法對卒中后吞咽障礙的療效優(yōu)于對照組。按不同干預(yù)措施分亞組分別對比療效：9篇研究報道了針刺聯(lián)合康復(fù)療法的有效率高于康復(fù)療法，3篇研究報道了針刺聯(lián)合康復(fù)療法的總有效率高于康復(fù)療法聯(lián)合西藥；1篇研究報道了針刺聯(lián)合康復(fù)療法治愈率高于單純西藥，所有研究結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見圖2。

表1 納入研究的一般情況Table 1 General data of the 16 included studies

2.4.2 洼田飲水試驗評分 共有4篇[11，14，24-25]研究報道了治療后洼田飲水試驗評分的情況。其試驗組均療效優(yōu)于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由于納入的研究異質(zhì)性檢驗I2＜50%，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。合并效應(yīng)量MD=-0.66，95%CI[-0.78，-0.53]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），提示針刺聯(lián)合康復(fù)療法對卒中后吞咽障礙的吞咽功能提升效果優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖3。

2.4.3 吞咽障礙臨床評價量表評分 共有7篇[12，14-15，18，21，24-25]研究報道了治療后吞咽障礙臨床評價量表評分的情況。由于納入研究異質(zhì)性檢驗I2＜50%，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。合并效應(yīng)量MD=2.01，95%CI[1.78，2.24]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 1），提示針刺聯(lián)合康復(fù)療法對卒中后吞咽障礙的吞咽功能提升效果優(yōu)于對照組。結(jié)果見圖4。

圖3 針刺聯(lián)合康復(fù)療法改善洼田飲水試驗評分Meta分析森林圖Figure 3 Meta analysis results for the effect of acupuncture plus rehabilitation therapy on improving the scores of Kubota Water Swallowing Test

圖4 針刺聯(lián)合康復(fù)療法改善吞咽障礙臨床評價量表評分Meta分析森林圖Figure 4 Meta analysis results for the effect of acupuncture plus rehabilitation therapy on improving the scores of dysphagia scale

2.4.4 敏感性分析 納入的3個主要結(jié)局指標的評價中，總體異質(zhì)性均較高，故對結(jié)果進行進一步的敏感性分析以尋找異質(zhì)性的來源。①運用Stata對納入研究的總有效率運用逐篇排除法進行敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孫繼偉等[22]的研究是引發(fā)異質(zhì)性的主要原因。對該篇文獻進行深度解讀，發(fā)現(xiàn)其樣本量最大，同時療效相對其他文獻高。此外，按干預(yù)方式的不同對總有效率進行Meta回歸檢驗（P=0.011），提示不同的干預(yù)措施是引發(fā)異質(zhì)性的原因。這可能與運用針刺聯(lián)合康復(fù)療法及西藥可提升最終療效有關(guān)。②采用Stata對洼田飲水試驗、吞咽障礙臨床評價量表評分進行敏感性及Meta回歸檢驗，結(jié)果提示高異質(zhì)性的結(jié)果穩(wěn)定。這也可以說明由于納入研究的指標不一致，不同研究之間納入患者的病情輕重不一，致評分的差異性較高，故出現(xiàn)異質(zhì)性較高的分析結(jié)果。

2.4.5 發(fā)表性偏倚 對3個結(jié)局指標進行Egger檢驗以觀察發(fā)表偏倚。①有效率為結(jié)局指標的文獻包含 13 篇[11，13，15-24]，可同時繪制漏斗圖進行偏倚分析，Egger檢驗結(jié)果示P=0.000。表明研究可能存在發(fā)表偏倚、納入文獻的隨機對照的方法學(xué)質(zhì)量偏低或者存在未發(fā)表的陰性結(jié)果試驗等。②對洼田飲水試驗、吞咽障礙臨床評價量表評分進行Egger檢驗，其結(jié)果均P＞0.05，表明無明顯的發(fā)表偏倚。結(jié)果見圖5。

圖5 發(fā)表性偏倚漏斗圖Figrue 5 Funnel plot of publication biasis

2.4.6 安全性及不良事件報道 納入的16篇研究中，有1篇[16]報道了肺部感染率、營養(yǎng)不良發(fā)生率及病死率等安全性指標，試驗組及對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1篇[24]報道了針刺出血、血腫、疼痛的不良反應(yīng)。

3 討論

本研究的Meta分析結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的總有效率高于單純西藥或康復(fù)治療。此外，結(jié)合吞咽功能相關(guān)量表的分析，針刺聯(lián)合康復(fù)療法對洼田飲水試驗、吞咽障礙臨床評價量表評分等的改善優(yōu)于單純康復(fù)組及西藥組，在針刺聯(lián)合康復(fù)療法的基礎(chǔ)上適當運用西藥可能會進一步提升療效。從不良反應(yīng)的角度來看，針刺聯(lián)合康復(fù)療法無明顯不良反應(yīng)，說明其治療中風(fēng)后吞咽障礙具有較好的安全性。因納入研究的隨訪局限在半年內(nèi)，在遠期療效上缺乏評價數(shù)據(jù)，故無法判斷針刺聯(lián)合康復(fù)療法的遠期療效及降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢。

目前國內(nèi)關(guān)于針刺聯(lián)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床文獻較多，文獻量大致呈現(xiàn)上升的趨勢，說明該療法正日益受到臨床和科研工作者的重視。但大多數(shù)文獻發(fā)表在非核心期刊上，方法學(xué)及文獻質(zhì)量普遍不高。在納入與排除標準、干預(yù)措施、干預(yù)方案的選擇、研究的質(zhì)量和觀察的結(jié)局指標等方面存在以下缺陷：（1）研究對于隨機方法的選擇、操作過程及實施效果的描述較少，部分文獻僅描述為“隨機分為兩組”，此外一些研究的隨機方法實際上是不正確的，如以入院時間先后或住院號進行隨機，使得隨機治療難以判斷，可能造成偏倚。（2）大多數(shù)研究未按病程長短及治療介入時機（急性期、恢復(fù)期及后遺癥期）分層隨機，多種因素造成了臨床研究的高陽性率和高異質(zhì)性。（3）研究的診斷標準和療效評定的標準不統(tǒng)一。多數(shù)研究對患者吞咽功能采用評分方式，評估者主觀因素影響較大，不同研究之間量表不盡相同，導(dǎo)致不同研究數(shù)據(jù)偏差較大，從而形成偏倚。（4）隨訪時間較短。中風(fēng)后各項機體功能的恢復(fù)需要一定時間，而現(xiàn)有研究觀察評價大多局限于3個月以內(nèi)。（5）總樣本量較小，雖然本研究所納入的單篇文獻樣本量要求大于60例，但16篇研究總的樣本量僅為1 780例。這樣的樣本量依舊偏少，可能會有結(jié)果偏倚的產(chǎn)生。（6）納入研究的異質(zhì)性較高。相對于康復(fù)療法及藥物療法的規(guī)范化、量化操作，針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，辨證選穴是否得當、腧穴定位是否準確、采取的針灸療法種類是否對癥、刺激參數(shù)是否合理、操作手法是否規(guī)范等都是針灸取效的關(guān)鍵因素[27]。這恰恰又與臨床隨機對照試驗要求治療方案一致有所沖突，這也是針灸較難達到真正的標準化的原因之一。本研究納入的16篇文獻所用針刺方法、康復(fù)方法、辨證思路、選穴、療程、治療時機、刺激量等不盡相同，研究間納入指標、隨訪時間、測量指標等方面也存在差異，這是導(dǎo)致潛在的臨床和方法學(xué)異質(zhì)性的主要原因。

基于當前臨床證據(jù)，針刺聯(lián)合康復(fù)療法治療中風(fēng)后吞咽障礙具有一定的優(yōu)勢，但其臨床療效及安全性尚待設(shè)計嚴謹、實施嚴格、結(jié)局指標統(tǒng)一可信、隨訪時間更長的大樣本的臨床研究來驗證。