張璇， 李志峰， 劉園

（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院康復分院，廣東深圳 518021）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是指腦卒中后患側上肢出現(xiàn)疼痛、關節(jié)活動受限，并因血液流動障礙導致局部皮膚發(fā)紅、發(fā)紺、溫度升高，甚者出現(xiàn)關節(jié)僵直、皮膚及肌肉萎縮或痙攣等癥狀的一種疾病[1]，嚴重影響患者生活質量。目前，對于該病主要采用現(xiàn)代康復中的Bobath療法、間歇氣壓和神經肌肉電刺激等療法，雖然可以有效改善患者上肢運動功能障礙，但對減輕患者肩關節(jié)疼痛效果欠佳。臨床報道顯示，針灸或體外沖擊波療法均能有效減輕肩手綜合征導致的疼痛[2，3]，因此，本研究針對肩手綜合征患者，除給予常規(guī)現(xiàn)代康復治療以外，還增加針灸及體外沖擊波療法，以利于減輕患肢疼痛狀況，進一步改善患肢運動功能障礙，從而提高患者生活質量，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及方法選取2017年6月～2018年6月在深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院康復分院康復科住院的肩手綜合征患者60例為研究對象。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準參照全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[4]，并經CT或MRI確診為初次腦梗死或腦出血。

1.3納入標準①符合全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，并經CT或MRI確診為初次腦梗死或腦出血；②主要表現(xiàn)為肩手綜合征I期癥狀：肩部有劇烈疼痛，上肢活動受限，患側手部因腫脹而出現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫升高等血管運動性改變，手指多呈伸直位，被動屈曲時疼痛感加重，并排除由頸椎病、肩周炎或心肌梗死等頸肩疾病所致；③年齡18～70歲，病程小于3個月；④疼痛視覺模擬法（VAS）評分≥7分，日常生活活動能力量表（ADL）評分21～60分；⑤生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無明顯認知障礙，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①不穩(wěn)定性腦卒中患者；②合并妊娠、腫瘤、結核或其他嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者；③既往有肩周炎、肱骨骨折、壞死等影響上肢功能活動或疼痛的疾病者；④未按規(guī)定治療，或因資料不全無法評定療效的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 采用現(xiàn)代康復療法。（1）Bobath療法：患者取仰臥位，治療師以蚓狀抓握控制患肩和患手，保證肱骨頭位置良好以及患手手指充分伸展，幫助患者完成上肢內收外展活動；治療師分別予患側肩關節(jié)前屈0°、30°、60°、90°，同時肘關節(jié)保持伸直，誘發(fā)肩胛帶前伸活動；患側肩前屈90°，避免肩內旋，保持肩胛骨穩(wěn)定性，在矢狀面上進行肘關節(jié)屈伸運動。（2）間歇氣壓治療：使用廣州龍之杰醫(yī)療器械有限公司生產的LGT-2000H型號的空氣波壓力循環(huán)治療儀氣套包裹患側肢體，對偏癱側上肢由遠端到近端施以80 mmHg壓力以減輕肢體腫脹，持續(xù)20 min。（3）神經肌肉電刺激：使用蘇州好博醫(yī)療器械公司生產的型號為HB-SJ3神經和肌肉電刺激儀。將電極片貼在患側前臂背側下1/3處橈側拇外展運動點上及前臂2/3處腕背伸和指伸運動點上，使之出現(xiàn)腕背伸和拇外展，設置電流強度20～40 mA持續(xù)20 min。上述治療每天1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，共治療12周。1.5.2 觀察組 在常規(guī)現(xiàn)代康復治療基礎上增加針灸治療和體外沖擊波治療。（1）針灸治療：參照全國高等中醫(yī)院校教材《針灸學》[5]進行選穴針灸。①取穴：患側肩髃、肩井、曲池、腕骨、外關、陽池、合谷。②操作方法：常規(guī)消毒后，選取1.5寸華佗牌不銹鋼針，肩髃直刺0.5～0.8寸，肩井直刺0.3～0.5寸，曲池直刺0.5～1寸，腕骨直刺0.1～0.3寸，陽池直刺0.1～0.3寸，合谷直刺0.3～0.5寸，外關直刺0.3～0.5寸。肩髃、外關、陽池得氣后行提插捻轉瀉法，其余穴位平補平瀉，留針30 min。每天1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，共治療12周。（2）體外沖擊波治療：使用瑞士STORZ MEDICAL醫(yī)療器械公司生產的放射狀MP200型號的體外沖擊波疼痛治療儀，參考楊軍[6]等報道的沖擊波療法進行治療：先涂耦合劑在治療部位，如肩關節(jié)囊周圍，肱二頭肌長頭腱、肱三頭肌長頭腱、斜方肌、小圓肌、大圓肌、三角肌、肩胛下肌肌腱等使用直徑為15 mm探頭，將探頭按壓在患者上述治療部位，設頻率為6 Hz，壓強4.0 Bar，每次沖擊2 500～3 500次，每周1次，共治療12周。

1.6觀察指標

1.6.1 患肢疼痛程度評定 采用疼痛視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS）。0分：無痛；1～3分：患者能忍受的輕微疼痛；4～6分：患者有疼痛感并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分：患者有強烈的疼痛感，難以忍受，影響睡眠。

1.6.2 上肢運動功能障礙評定 采用簡化運動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）中的上肢運動評分法：包括在坐位與仰臥位時上肢的各種運動功能情況評分，共33項，各項最高分為2分，總分66分，得分越高，運動功能越好。

1.6.3 生活質量評定 采用日常生活活動能力量表（ADL）評分：包括大小便、穿衣、洗澡、上下樓梯等10個評價項目，滿分100分，評分越高表示日常生活自理能力越好。0～20分為生活完全依賴；21～40分為生活重度依賴；41～60分為生活中度依賴；61～99分為生活輕度依賴。

1.7統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者基線資料比較2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups （±s）

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the two groups （±s）

組別觀察組對照組性別（n/例）男16 17女腦卒中類型（n/例）腦出血14 13年齡（t/歲）55.35±7.22 57.16±9.15病程（t/d）60.03±7.16 63.22±9.61 7 9腦梗死23 21

2.22組患者VAS、FMA、ADL評分比較治療前，2組患者VAS、FMA、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后與治療前比較，2組VAS評分均降低，F(xiàn)MA和ADL評分均升高，除對照組的VAS評分外，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而FMA評分雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后VAS、FMA、ADL評分比較Table 2 Comparison of VAS，F(xiàn)MA，ADL scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后VAS、FMA、ADL評分比較Table 2 Comparison of VAS，F(xiàn)MA，ADL scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組治療后56.72± 8.31①②35.16±6.27①N 30 30 VAS評分治療前8.13±1.04 8.06±1.01治療后3.77± 1.57①②5.85±1.34上肢Fugl-Meyer評分治療前18.67±8.72 19.03±8.05治療后29.33±8.06①29.13±10.04①ADL評分治療前25.30±4.26 26.19±5.15

3 討論

肩手綜合征為腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為12.5%～70%[7]，表現(xiàn)為患側上肢肩和手的關節(jié)出現(xiàn)浮腫、疼痛，或者肩關節(jié)脫位，伴有肩關節(jié)活動障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學對該病的發(fā)病機制尚未完全明確，多從交感神經系統(tǒng)功能障礙、肩－手泵機制受損、神經源性炎性反應以及腦血管病后腕關節(jié)異常屈曲使血液回流受阻等機制考慮[8]?，F(xiàn)代康復技術通過Bobath訓練和氣壓、神經肌肉電神經刺激等理療方法可激活患側肩手泵功能，促進淋巴回流，降低生物力學失衡對肩手綜合征的負面影響[9]，從而提高上肢的運動功能。但是，在緩解肢體疼痛方面效果不明顯。因此，如何減輕肩手綜合征引起的疼痛是臨床醫(yī)護人員研究的重點與難點。

體外沖擊波屬于張力波，原理是電場通過壓電晶體時改變體積，在幾納秒內產生極高的壓力作用于患處，將能量快速傳遞到肌肉和骨骼深處，促進局部組織釋放鎮(zhèn)痛的P物質達到緩解疼痛的目的。而中醫(yī)學認為，肩手綜合征是由于氣虛血瘀、痰凝，阻滯經脈，水濕內停，致氣血運行不暢，不通則痛，從而表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、肢體腫脹、活動不利[10]。針刺患側局部肩髃、肩井、曲池、腕骨、外關、陽池、合谷等上肢陽經穴位，可起到疏通經絡、活血化瘀、消腫止痛的功效。因此，采用體外沖擊波結合針灸可加快血管擴張和血液循環(huán)，促進受損組織的恢復[11]，減輕肩手綜合征引起的疼痛。

基于上述理論，本研究針對肩手綜合征患者，在采用常規(guī)現(xiàn)代康復治療的同時，增加針灸及體外沖擊波治療，不僅可以進一步改善患者上肢運動功能障礙，還可有效緩解上肢疼痛，從而提高患者生活能力，值得臨床進一步推廣應用。