賈廣良， 王雪峰， 張程， 沈紅巖

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，遼寧沈陽 110032）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是兒科的疑難病癥，目前尚無特效的藥物與根治方法，其治療主要是對患兒進行綜合性的康復(fù)功能訓(xùn)練[1，2]，通過抑制其異常的病理及原始反射，誘發(fā)和促進正常運動發(fā)育，形成正確的運動模式并替換異常的運動模式，從而改善并提高患兒的生活質(zhì)量[3，4]。

目前，對腦癱患兒的治療都是以中西醫(yī)綜合康復(fù)治療為主，綜合方案中針灸治療已經(jīng)被廣泛接受并應(yīng)用。在長期的臨床治療中，王雪峰教授根據(jù)患兒的癥狀表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)腧穴理論，提出了應(yīng)用輸合配穴針刺法來治療患兒四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的異常姿勢，并形成了一套完備的技術(shù)操作規(guī)范。經(jīng)臨床驗證，行之有效且操作簡單，取穴少而精，患兒易于接受且少受痛楚，值得臨床的推廣和應(yīng)用。本研究就輸合配穴針刺法配合康復(fù)功能訓(xùn)練治療手握拳這一異常姿勢進行臨床療效分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及方法收集2013年9月～2016年9月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒童康復(fù)中心長期堅持門診或住院康復(fù)治療的痙攣型腦癱患兒，共60例。采用隨機數(shù)字表法將60例患兒分為治療組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會第2屆兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議，以及中國殘疾人康復(fù)協(xié)會第9屆小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨國際交流會議制定的痙攣型腦性癱瘓診斷及分型標準[5]。

1.3納入標準①符合上述痙攣型腦癱的診斷標準[5]；②上肢肌張力處于Ⅰ～Ⅳ級間（改良Ashworth量表）[6]；③患兒及家長依從性好，能堅持治療；④康復(fù)治療時間滿3個月者（若超過3個月者，只取前3個月結(jié)果）。

1.4排除標準①不符合痙攣型腦癱的診斷標準者；②患有嚴重的先天性心肺疾病、頻繁發(fā)作的癲癇、并發(fā)智力障礙等不能配合完成療程者；③因其他疾病或事假，3個月內(nèi)累計康復(fù)治療次數(shù)≤40次者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合康復(fù)功能訓(xùn)練為主。①運動療法：主要以促進粗大運動功能發(fā)育，糾正異常姿勢，形成正常的運動模式為主，30 min/次，1～2次/d；②作業(yè)療法：以改善肢體功能障礙和提高日常生活能力為主，30 min/次，1～2次/d；③頭手足脊推拿，30 min/次，1次/d；④理療、藥浴等；⑤常規(guī)針刺：選取曲池、合谷、陽溪、后溪、外關(guān)、手三里等穴位，手法以平補平瀉為主。

1.5.2 治療組 將對照組的常規(guī)針刺改為輸合配穴針刺。輸合配穴針刺，選穴：手陽明大腸經(jīng)的輸穴三間、合穴曲池；手太陽小腸經(jīng)的輸穴后溪、合穴小海。手法：輸穴應(yīng)用徐疾補瀉和捻轉(zhuǎn)補瀉中的瀉法；合穴應(yīng)用徐疾補瀉和捻轉(zhuǎn)補瀉中的補法。

1.5.3 療程 所有康復(fù)項目均為每周5 d，2組患兒均以治療3個月為1個療程。

1.6觀察指標手握拳這一異常姿勢主要是由于前臂肌張力高導(dǎo)致掌指間關(guān)節(jié)屈曲而致，故我們采用改良Ashworth量表（MAS）[6]對肌張力進行評價；采用關(guān)節(jié)活動度表（ADSL）[7]對手掌指關(guān)節(jié)進行評價。

1.7療效判定標準在不同時間節(jié)點即治療前和治療0.5個月、1個月、2個月、3個月時，分別對2組患兒上肢前臂肌張力水平、手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度進行測量，再將測量結(jié)果做治療前后及組間的統(tǒng)計分析。肌張力評分按MAS表中Ⅰ～Ⅳ級共5個等級給予1～5分的評分，患兒在不同時間節(jié)點，根據(jù)肌張力的評定賦予相應(yīng)的分值，最后做分值的統(tǒng)計分析。關(guān)節(jié)活動度取掌指關(guān)節(jié)是因其最能反映患兒手握拳的程度，在不同時間節(jié)點，記錄患兒的掌指關(guān)節(jié)活動角度，取全掌指關(guān)節(jié)活動度平均值后做統(tǒng)計分析。

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患兒基線資料比較治療組30例患兒中男20例，女10例，年齡12～68個月，平均年齡（32.5±17.2）月；對照組30例患兒中男18例，女12例，年齡14～70個月，平均年齡（39.3±19.4）月。2組患兒的一般情況如性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患兒治療前后肌張力評分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的肌張力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個月，2組患兒前臂肌張力均有顯著改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后0.5個月和1個月時，與同期對照組比較，治療組患兒的肌張力明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.32組患兒治療前后手掌指關(guān)節(jié)活動度的比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3個月，2組患兒的手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度均有顯著改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療后0.5個月和1月時，與同期對照組比較，治療組患兒的手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同時間節(jié)點2組間肌張力評分比較Table 1 Comparison of the forearm muscular tension scores between the two groups at different time points （±s，s/分）

表1 不同時間節(jié)點2組間肌張力評分比較Table 1 Comparison of the forearm muscular tension scores between the two groups at different time points （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組F值P值治療前3.36±0.91 3.32±0.86 0.175 0.901 N 30 30 0.5個月2.56±0.56②3.06±0.86 2.669 0.013 1個月2.11±0.43②2.58±0.72 3.070 0.005 3個月1.41±0.48①1.58±0.66①1.141 0.314 2個月1.66±0.55 1.79±0.72 0.786 0.462

表2 不同時間節(jié)點2組間手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度比較Table 2 Comparison of flexion angles of metacarpophalangeal joint between the two groups at different time points[±s，Φ/（°）]

表2 不同時間節(jié)點2組間手掌指關(guān)節(jié)屈曲角度比較Table 2 Comparison of flexion angles of metacarpophalangeal joint between the two groups at different time points[±s，Φ/（°）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組F值P值3個月47.45±6.77①50.59±6.26①1.865 0.076 N 30 30治療前81.06±8.33 81.87±7.96 0.385 0.637 0.5個月72.16±7.56②76.04±7.14 2.044 0.047 1個月65.21±7.53②69.98±7.02 2.538 0.014 2個月57.35±7.21 60.01±6.95 1.455 0.161

3 討論

腦癱是目前造成兒童肢體殘疾的最主要疾病之一[8]，腦癱是一個綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙、姿勢異常，或/和伴智力低下、行為異常、驚厥發(fā)作、聽力障礙、視力障礙等并發(fā)癥。本病的發(fā)病率約為1.8‰～4‰，尤以痙攣型常見，約占總數(shù)的60%～70%[9]，嚴重影響患兒的身心健康、生活質(zhì)量，給家庭及社會造成了極大的負擔(dān)。腦癱的功能障礙是長期或終身存在的，但適時、適當(dāng)?shù)亟o予合理的干預(yù)，其癥狀能得到較為明顯的改善，尤其是實施中西醫(yī)綜合訓(xùn)練治療，可進一步提高康復(fù)療效，改善患兒的生活質(zhì)量，并加快其回歸社會的進程[10]。中西醫(yī)綜合康復(fù)訓(xùn)練包括針刺、推拿、運動療法（PT）、作業(yè)療法（OT）、聲光電療等，能夠較明顯改善腦癱患兒的粗大運動功能，而且效果較為理想[11，12]，但是對患兒手功能的康復(fù)包括雙手動作的協(xié)調(diào)性和活動的節(jié)律性上，雖然能夠通過綜合康復(fù)措施干預(yù)得到改善，但起效較慢，且需要的時間較長，一定程度上影響了患兒的生活自理能力及康復(fù)進程[13]。腦癱患兒手功能異常主要表現(xiàn)在兩個方面：一是動作發(fā)育延遲，一般落后3個月齡以上；二是手的姿勢異常。究其原因，主要是由于患兒上肢肌張力較高，導(dǎo)致手不能完全打開，手易握拳長期存在，影響其進一步的功能訓(xùn)練。臨床康復(fù)中如何在短時間內(nèi)快速地降低患兒的肌張力及改善手關(guān)節(jié)的屈曲角度，一直以來都是臨床研究的重點與難點。

王雪峰教授根據(jù)痙攣型腦癱的證候表現(xiàn)，在辨證論治思想指導(dǎo)下，將本病辨為肝強脾弱證，治療上結(jié)合經(jīng)絡(luò)輸穴理論，提出應(yīng)用輸合配穴針刺法從針灸角度以抑木扶土，對肝強脾弱之證候進行治療，通過瀉輸補合的方法以達到抑木扶土之效。中醫(yī)學(xué)理論認為，肝五行屬木，主疏泄，主藏血，在體合筋；脾五行屬土，主運化水谷精微，在體合肉。肝氣亢盛，筋脈失于調(diào)養(yǎng)，則筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利；脾失運化，不能運化水谷精微化生氣血，則血虛無法榮養(yǎng)肌筋，使筋肉失濡，出現(xiàn)肌肉瘦削無力以及食納較差等癥狀。陽經(jīng)五輸穴中的輸穴屬木，木應(yīng)肝，主筋；合穴屬土，土應(yīng)脾，主肌肉；同時輸穴為經(jīng)氣漸盛，由此注彼的部位；合穴為經(jīng)氣匯集并深入合于臟腑的部位。針刺輸、合穴，通過輸合相配、瀉輸補合，以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)整臟腑功能，從針灸的角度起到疏肝健脾之功效。

本研究針對腦癱兒童手握拳這一異常姿勢，針刺手陽明大腸經(jīng)的輸穴三間、合穴曲池，手太陽小腸經(jīng)的輸穴后溪、合穴小海，1個療程（3個月）的治療后，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示2組方案對腦癱手握拳異常姿勢的治療是有效的，也驗證了綜合康復(fù)功能訓(xùn)練對腦癱的康復(fù)是行之有效的；在不同的時間節(jié)點，0.5個月和1個月時輸合配穴針刺法的療效優(yōu)于普通針刺，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明輸合配穴針刺法相較于普通針刺，能夠更快起效，且療效更好?；純呵氨奂埩档?，手握拳改善，雙手能夠更早地接近于自然功能位，這就保證了進一步的手功能障礙訓(xùn)練的進行，以起到縮短療程提高療效的作用；但是，隨著治療的進行，在2個月和3個月時，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明普通針刺也可以達到較好的治療效果，間接驗證了針灸對腦癱患兒的治療總體上是有效的。

輸合配穴針刺法取穴少，見效快，效果好，能縮短康復(fù)療程，從而提高患兒生活自理能力，使其盡早的回歸社會，減輕家庭及社會的負擔(dān)，在臨床康復(fù)中值得推廣應(yīng)用。但本研究主要從臨床療效角度進行驗證，針刺機制可能是刺激肌肉本體感受器，進而調(diào)節(jié)肌張力，其具體神經(jīng)學(xué)機理有待于進一步深入研究。