李麗， 章浩軍， 闕茂棋， 王蘋

（1.龍巖市中醫(yī)院，福建龍巖 364000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350000）

便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）是一種由于大腸傳導(dǎo)功能失常，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，伴隨大便秘結(jié)、排便周期延長(zhǎng)，亦或是雖然排便周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，亦或是雖然糞質(zhì)不甚干結(jié)，有便意但便而不暢等排便習(xí)慣改變的功能性腸病[1，2]，屬于中醫(yī)學(xué)“便秘病”的范疇。便秘病古時(shí)又名“結(jié)”，采用仲景六經(jīng)辨證，可將便秘病分證為“太陽(yáng)陽(yáng)結(jié)”、“少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)”、“太陰陰結(jié)”、“少陰純陰結(jié)”等。本研究認(rèn)為便秘病太陰陰結(jié)證患者以太陰陽(yáng)虛、傳化失司為病機(jī)，運(yùn)用經(jīng)方理中湯合枳術(shù)湯治療太陰陰結(jié)證IBS-C患者，并與西藥枸櫞酸莫沙必利片、酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片治療作對(duì)照[3]，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2015年7月1日～2017年6月30日在福建省龍巖市中醫(yī)院門診就診的明確診斷為太陰陰結(jié)證IBS-C患者，共80例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)（2010年）發(fā)布的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《六經(jīng)辨治脾胃病》[6]。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，最近3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月至少有3 d出現(xiàn)反復(fù)腹痛/腹部不適，并合并以下2條或多條：①排便后癥狀改善；②發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變（每周＜3次）；③發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀（外觀）改變。（2）合并有以下癥狀可支持IBS-C的診斷：①塊狀便或硬便占排便比例≥25%，水樣便或稀便（糊狀便）占排便比例＜25%；②排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力；③排便急迫感/排便不盡感；④腹脹/腹痛。（3）缺乏目前可以解釋上述癥狀的生化異常、形態(tài)學(xué)改變[4，5，7]。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 太陰陰結(jié)便秘，主癥：①大便干或不干、黏膩，便出不爽，排出困難；②腹脹/腹痛；③納呆。次癥：①口淡喜溫或口干不喜飲；②神疲乏力/形寒肢冷；③舌質(zhì)淡/胖大/邊有齒痕，苔白膩；④脈濡緩或沉遲。符合主癥2項(xiàng)或2項(xiàng)以上加上次癥1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，舌脈基本符合者，即可診斷為太陰陰結(jié)便秘[3，4，8，9]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①同時(shí)符合西醫(yī)IBS-C和中醫(yī)太陰陰結(jié)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除影響治療評(píng)價(jià)的其他因素，即入組前未接受其他針對(duì)本病的治療，或接受過(guò)但停止治療時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；③年齡在18～70歲周歲；④具有小學(xué)以上的文化程度；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述太陰陰結(jié)證IBS-C診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有胃腸道器質(zhì)性疾病者；③入選前2周內(nèi)服用過(guò)治療IBS的中藥者；④習(xí)慣性便秘、盆底綜合征、藥物性便秘以及器質(zhì)性病變引起的便秘患者；⑤有腹腔手術(shù)史者；⑥孕婦及哺乳期婦女；⑦醫(yī)囑依從性差的患者；⑧肝腎功能損害和嚴(yán)重心肺功能異常患者；⑨精神病及嚴(yán)重神經(jīng)官能癥患者。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 給予理中湯合枳術(shù)湯治療。方藥組成：紅參10 g、干姜10 g、炙甘草10 g、生白術(shù)60 g、枳實(shí)20 g。伴噯氣或呃逆者加桂枝10 g，伴腹中寒痛甚者加附子9 g。中藥飲片購(gòu)自龍巖市中醫(yī)院中藥房（由江西青春康源中藥飲片有限公司生產(chǎn)），每日1劑，由龍巖市中醫(yī)院煎藥室中藥煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮并分裝成200 mL的袋裝中藥湯劑2袋，每次1袋，每日2次，分早晚溫服。治療4周為1個(gè)療程，停藥1個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.5.2 對(duì)照組 給予枸櫞酸莫沙必利片聯(lián)合酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片治療。用法：①枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H1990315），口服，每次5 mg，每天3次，飯前服用；②酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片（日本東亞藥品工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20110044），口服，每次0.4 g，每天3次。治療4周為1個(gè)療程，停藥1個(gè)月后進(jìn)行隨訪。

1.6主要癥狀觀察及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 完全自主排便次數(shù)（CSBM）及自主排便次數(shù)（SBM） CSBM指不借助任何外力幫助，每星期患者能自發(fā)排便，且感覺(jué)完全排盡的次數(shù)；SBM指患者每星期自發(fā)排便次數(shù)，包括排盡感和非排盡感[8]。

1.6.2 癥狀輕重分級(jí)及評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定，其中無(wú)癥者計(jì)0分，輕度者計(jì)1分，中度者計(jì)2分，重度者計(jì)3分，主癥分?jǐn)?shù)加倍；單一癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：癥狀消失；②顯效：癥狀分級(jí)減少2級(jí)；③有效：癥狀減少1級(jí)；④無(wú)效：癥狀無(wú)改善[4，7]。

1.6.3 綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年發(fā)布《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)》[4]，按癥狀改善百分率將療效分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效4級(jí)。癥狀改善百分率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。①痊愈：癥狀消失；②顯效：癥狀改善百分率≥80%；③有效：50%≤癥狀改善百分率＜80%；④無(wú)效：癥狀改善百分率＜50%。

1.7統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較治療組40例患者中，男18例，女22例；平均年齡（46.45±18.52）歲；平均病程（4.27±4.33）年。對(duì)照組40例患者中，男21例，女19歲；平均年齡（48.32±16.36）歲；平均病程（3.76±3.88）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療后綜合療效比較表1結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的總有效率為87.5%，對(duì)照組為62.50%，組間比較，治療組的總體療效（秩和檢驗(yàn)）及總有效率（χ2檢驗(yàn)）均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后綜合療效比較Table 1 Comparison of overall therapeutic efficacy of the two groups after treatment n（p/%）

2.32組患者治療前后及停藥1個(gè)月后SBM和CSBM比較表2和表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者CSBM和SBM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患者的CSBM、SBM均較治療前提高（P＜0.05），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；停藥1個(gè)月后，2組患者CSBM、SBM仍均較治療前提高（P＜0.05），且治療組患者的CSBM、SBM均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后癥狀體征積分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的癥狀體征積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周和停藥1個(gè)月后，2組患者的癥狀體征積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者在治療4周和停藥1個(gè)月后的癥狀體征積分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后SBM比較Table 2 Comparison of the frequency of SBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

表2 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后SBM比較Table 2 Comparison of the frequency of SBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

N SBM停藥1個(gè)月后4.22± 2.384①②2.92±1.866①組別治療組對(duì)照組40 40治療前1.82±0.675 1.88±0.686治療后5.40±1.499①4.98±1.561①

表3 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后CSBM比較Table 3 Comparison of the frequency of CSBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

表3 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后CSBM比較Table 3 Comparison of the frequency of CSBM in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month[±s，n/（次·周-1）]

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

CSBM N組別治療組對(duì)照組停藥1個(gè)月后3.20± 2.626①②2.08±2.020①40 40治療前0.30±0.564 0.35±0.622治療后4.50±1.633①4.03±1.625①

表4 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后癥狀體征積分比較Table 4 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month （±s，s/分）

表4 2組患者治療前后及停藥1個(gè)月后癥狀體征積分比較Table 4 Comparison of scores of symptoms and signs in the two groups before and after treatment and after medication-suspension for one month （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

癥狀體征積分組別治療組對(duì)照組N 停藥1個(gè)月后5.34± 3.40①②15.86±6.24①40 40治療前22.36±4.24 21.88.±5.68治療后3.86± 4.56①②8.86±7.84①

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘型腸易激綜合征（IBS-C）的發(fā)病原因多樣，病因不明確，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，當(dāng)前主要認(rèn)為可能與胃腸運(yùn)動(dòng)功能紊亂、微生物群失調(diào)、內(nèi)臟高敏感性、基因遺傳、炎癥和免疫成分變化、卡哈爾氏間質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂等多種發(fā)病機(jī)制有關(guān)，治療上總以調(diào)節(jié)腸道菌群、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、口服和外用各種導(dǎo)瀉劑或灌腸等，然而治療效果不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期療效欠佳，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腸功能紊亂等，是目前消化內(nèi)科疑難病種之一[10]。當(dāng)今我國(guó)社會(huì)快速發(fā)展，生活節(jié)奏快，工作壓力大，飲食不規(guī)律等多種生理、心理因素導(dǎo)致本病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。

3.1太陰陰結(jié)IBS-C的證候病機(jī)特點(diǎn)IBS-C屬于中醫(yī)學(xué)“便秘病”范疇，便秘病古稱為“結(jié)”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有“陽(yáng)結(jié)”、“陰結(jié)”的記載，仲景亦有“脈浮而數(shù)，能食，不大便者”之“陽(yáng)結(jié)”和“脈沉而遲，不能食，大便反硬”之“陰結(jié)”之說(shuō)法，并在太陽(yáng)病脈證并治中提出：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，······假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里。此為半在里半在外也?！睋?jù)此，我們運(yùn)用仲景六經(jīng)辨證將便秘分為“太陽(yáng)陽(yáng)結(jié)”、“少陽(yáng)陽(yáng)微結(jié)”、“太陰陰結(jié)”、“少陰純陰結(jié)”[3，6]。

太陰濕土居中焦，喜燥惡濕，主運(yùn)化水谷精微。當(dāng)前我國(guó)南北各地飲食融合，五味雜陳，五味配伍失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)比例失衡，多食肥甘厚味，飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致太陰陽(yáng)虛，中焦虛寒，運(yùn)化失司，升降失常，傳化不能，故大便不解；同時(shí)太陰脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛損，氣血生化無(wú)源，不能推動(dòng)腸道糟粕，故出現(xiàn)大便不解，大便干或不干、粘膩，排便不爽等便秘的臨床表現(xiàn)，太陰陰結(jié)便秘已是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的證型。

3.2理中焦調(diào)升降可散陰結(jié)仲景言“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”，仲景太陰病以脾陽(yáng)虛衰、寒濕內(nèi)盛為基本病機(jī)，以理中湯等溫藥服之[11]。太陰陰結(jié)便秘者以太陰中陽(yáng)不足、運(yùn)化失司、升降失常為基本病機(jī)，以“理中”為其治療大法，方以理中湯合枳術(shù)湯。方中紅參，甘溫，大補(bǔ)元?dú)猓话仔g(shù)，甘苦溫，益氣健脾，燥濕利水；干姜，辛熱，溫中散寒、回陽(yáng)通脈，溫肺化飲；枳實(shí)，辛苦微寒，破氣消積，化痰除痞；炙甘草，甘微溫，補(bǔ)益心脾，調(diào)和諸藥；諸藥合用，補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有通，理中焦，調(diào)升降，散陰結(jié)，共奏溫中健脾、下氣通便之功效，從而達(dá)治太陰陰結(jié)便秘之目的[12]。

本臨床觀察結(jié)果表明：理中湯合枳術(shù)湯治療太陰陰結(jié)IBS-C具有顯著療效，且復(fù)發(fā)率低。運(yùn)用六經(jīng)辨證從“結(jié)”來(lái)論治便秘，以理中湯合枳術(shù)湯治療太陰陰結(jié)IBS-C，有別于傳統(tǒng)便秘中醫(yī)診療方案的辨證分型，可為IBS-C提供一種新的中醫(yī)診療思路與方案。