付 潤(rùn)，沈 驍，章 淬，穆心葦

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210006)

心搏驟停是指各種原因引起的心臟突然停止跳動(dòng)，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺氧、缺血。心搏驟停是全球面臨的健康問(wèn)題，也是世界各國(guó)急診常見(jiàn)的危重癥[1-2]。據(jù)報(bào)道[3]，全球心搏驟停發(fā)病率為(20～140)/10萬(wàn)，存活率只有2%～11%。目前我國(guó)院外心搏驟停的生存率為2%～12%，院內(nèi)心搏驟停因搶救及時(shí)22.3%～25.5%存活出院[4]。無(wú)論是院外心博驟停還是院內(nèi)心搏驟停，心肺復(fù)蘇都是搶救心搏驟停的基礎(chǔ)，恢復(fù)自主循環(huán)并非是心搏驟停后復(fù)蘇的唯一目的，不僅要關(guān)心心搏驟停患者的自主循環(huán)恢復(fù)率，更要關(guān)注患者心肺復(fù)蘇術(shù)后各種功能的恢復(fù)。

心肺復(fù)蘇術(shù)后的腦功能恢復(fù)一直是臨床治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。低溫療法是一種以物理方法將患者的體溫降低到預(yù)期水平而達(dá)到治療疾病的方法。根據(jù)治療溫度的不同分為超深低溫(4～16 ℃)、深度低溫(16～28 ℃)、中度低溫(28～33 ℃)、輕度低溫(33～35 ℃)，而中度低溫和輕度低溫又統(tǒng)稱為亞低溫，目前臨床上亞低溫研究多指33～35 ℃。2002年兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究表明，亞低溫治療可以提高心搏驟停后患者的存活率及改善腦功能[5-6]。

對(duì)危重患者，特別是顱腦損傷患者中使用輕度至中度低溫以減少原發(fā)性損傷的進(jìn)一步發(fā)展引起人們的關(guān)注。近年來(lái)，法國(guó)專家共識(shí)推薦[7]：院外心博驟停且為可電擊心律(心室纖顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速)的患者，其自主循環(huán)仍昏迷者，以及院內(nèi)心搏驟停復(fù)蘇自主循環(huán)后良好神經(jīng)結(jié)局患者的生存率，推薦使用目標(biāo)化溫度管理(targeted temperature management,TTM)[7]作為主要的神經(jīng)保護(hù)方法，TTM廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)病房，為提高心搏驟停之后良好神經(jīng)結(jié)局患者的生存率，法國(guó)專家共識(shí)推薦將TTM維持在32～36 ℃。現(xiàn)就近年來(lái)心搏驟停后亞低溫治療的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 亞低溫治療的作用機(jī)制

20世紀(jì)50年代后期，有學(xué)者首次進(jìn)行了低溫保護(hù)作用的研究和描述，盡管低溫的臨床應(yīng)用已有多年的歷史，但近年來(lái)才成為研究的熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，亞低溫可以有多種保護(hù)機(jī)制[8-9]。人體體溫每降低1 ℃，代謝率減少6%～7%，在早期急性腦缺氧狀態(tài)的情況下避免腦進(jìn)一步損傷顯得尤為重要[8]，研究顯示，亞低溫可以改善缺血缺氧性腦損傷患者預(yù)后[9]。低溫通過(guò)以下幾個(gè)機(jī)制發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

1.1降低腦代謝、恢復(fù)損傷腦組織中腦血流的平衡 降低腦氧代謝率是亞低溫的主要保護(hù)機(jī)制之一[10-11]，亞低溫能夠減少腦氧的代謝率，低溫期間，體溫每降低1 ℃，腦代謝下降6%～10%，當(dāng)降到32 ℃時(shí)，代謝率下降到正常時(shí)的50%～65%[12]，從而增加腦氧的儲(chǔ)存，對(duì)抗腦灌注不足帶來(lái)的損害。而腦細(xì)胞死亡前往往伴隨高能量代謝，高能磷酸化物質(zhì)和乳酸的嚴(yán)重聚集，即會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，而亞低溫則會(huì)減少乳酸沉積，從而在低灌注下抑制腦代謝及繼發(fā)性損傷[13]。

1.2減少腦細(xì)胞凋亡 細(xì)胞的壞死與凋亡在缺氧缺血后同時(shí)存在或序貫發(fā)生。細(xì)胞凋亡是一個(gè)主動(dòng)的細(xì)胞死亡過(guò)程，某些因素導(dǎo)致線粒體釋放促凋亡細(xì)胞因子等，然后通過(guò)效應(yīng)性胱天蛋白酶(caspase)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最后對(duì)其底物分解和巨噬細(xì)胞對(duì)凋亡細(xì)胞進(jìn)行清除。亞低溫主要影響凋亡的早期階段及啟動(dòng)階段，如抑制天冬氨酸特異性caspase激活[14]，可能是由于亞低溫減輕線粒體功能障礙，抑制線粒體釋放促凋亡物質(zhì)。缺血/再灌注后細(xì)胞凋亡出現(xiàn)較晚，可持續(xù)48～72 h，甚至更長(zhǎng)[15]。

1.3減少乳酸鹽和興奮性毒性物質(zhì)的局部釋放 亞低溫抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)組織細(xì)胞的損害作用，減少神經(jīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣超載的細(xì)胞損害，降溫能顯著抑制腦損害后谷氨酸和甘氨酸的生成釋放，有效降低腦外傷后腦脊液中乙酰膽堿含量，減少其對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，還能明顯抑制腦損害后去甲腎上腺素和5-羥色胺等單胺類物質(zhì)生成和釋放，阻斷這些毒性產(chǎn)物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損害，減少興奮性氨基酸、多巴胺和谷氨酸鹽等興奮性神經(jīng)介質(zhì)的釋放，減少Na+、Cl-和水內(nèi)流，減少神經(jīng)細(xì)胞腫脹，減少Ca2+持續(xù)內(nèi)流造成的遲發(fā)型損傷，且低溫可抑制興奮性神經(jīng)介質(zhì)的合成、釋放和攝取，減輕神經(jīng)細(xì)胞損害[12]。

1.4減少腦組織炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征 亞低溫可減輕炎癥反應(yīng)，缺血/再灌注1 h后機(jī)體會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的炎癥反應(yīng)，而亞低溫能通過(guò)抑制腦缺血后白細(xì)胞黏附、聚集和浸潤(rùn)，阻斷腦缺血后的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[16]。炎性細(xì)胞因子在心跳驟停所致的急性缺血缺氧性腦損傷過(guò)程中起重要作用，如白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子α和內(nèi)皮素1等。亞低溫治療可抑制心搏驟停急性期損傷性細(xì)胞因子的釋放，減輕炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，起到腦保護(hù)性作用，亞低溫治療時(shí)可明顯抑制IL-6早期大量的分泌，從而降低IL-6與其他炎性細(xì)胞因子協(xié)同發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，阻斷IL-6介導(dǎo)的繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。

1.5減少自由基的產(chǎn)生、降低顱內(nèi)壓 亞低溫還可以減少自由基的產(chǎn)生，腦組織在缺血/再灌注的過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化，造成腦細(xì)胞的損傷與死亡，亞低溫能顯著減少腦組織內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生，從而起到腦保護(hù)作用[12]。亞低溫還能提高即刻早期基因(是細(xì)胞對(duì)損傷的保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng))以及冷激蛋白的表達(dá)，影響各種血管活性物質(zhì)的分泌，促進(jìn)大腦血管收縮，降低顱內(nèi)壓[17]。

1.6限制血管和細(xì)胞膜通透性 亞低溫可減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷：腦缺血時(shí)，生成氧自由基的底物大量增加，氧自由基清除系統(tǒng)遭到破壞，再灌注時(shí)在氧的參與下產(chǎn)生大量氧自由基，攻擊細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，引起腦水腫，導(dǎo)致溶酶體破裂，溢出消化酶，造成細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的破壞及脂質(zhì)過(guò)氧化連鎖反應(yīng)，而低溫可減少上述損害[15]。

缺血/再灌注后血腦屏障明顯受損，形成腦水腫[18]。亞低溫治療可抑制炎癥反應(yīng)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的水平，并增加金屬蛋白酶1組織抑制劑的表達(dá)，減輕或逆轉(zhuǎn)細(xì)胞膜完整性破壞和缺氧誘導(dǎo)的血管滲漏等抑制血管性水腫。

1.7提高神經(jīng)元存活率、減輕DNA損傷 亞低溫可提高神經(jīng)元的存活率，減輕DNA損傷。Gao等[19]研究海馬神經(jīng)元細(xì)胞，提出低溫可以減少凋亡誘導(dǎo)因子的核移位，抑制聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶1的過(guò)度激活，減少氧糖剝奪后聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶1活化引起的聚腺苷酸二磷酸核糖聚合物的產(chǎn)生，亞低溫通過(guò)干擾聚腺苷酸二磷酸核糖信號(hào)通路保護(hù)因缺氧缺糖損傷未成熟的海馬神經(jīng)元。同時(shí)研究表明[20]，低溫可通過(guò)調(diào)節(jié)大腦彈性模量從而使神經(jīng)系的間充質(zhì)干細(xì)胞生長(zhǎng)分化，此類研究則提示亞低溫在細(xì)胞治療中的優(yōu)勢(shì)。

2 亞低溫治療的腦保護(hù)作用

雖然在20世紀(jì)50年代就有對(duì)低溫的研究，但是引起世界范圍對(duì)亞低溫的深入研究則是2002年發(fā)表在《新英格蘭》上的兩項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究[5-6]。歐洲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[5]，275例成年院外呼吸心搏驟停的患者接受目標(biāo)溫度32～34 ℃亞低溫治療，持續(xù)降溫24 h，與常溫組比較，6個(gè)月后亞低溫組有更好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，病死率更低。澳大利亞的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，77例成年院外呼吸心搏驟停的患者中，以奇偶數(shù)分成亞低溫組及常溫組，常溫組體溫維持在37.0 ℃，而亞低溫組目標(biāo)溫度33 ℃持續(xù)12 h，結(jié)果表明，亞低溫組在出院后較常溫組有更好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后[6]。

2012年，Arrich等[21]進(jìn)行的臨床薈萃分析顯示，通過(guò)傳統(tǒng)的降溫方法，亞低溫組的患者有更佳的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后及更高的出院生存率。但隨后一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[22]，929例心搏驟停患者隨機(jī)分成亞低溫治療組(目標(biāo)溫度33 ℃，啟動(dòng)時(shí)間在自主循環(huán)入院后，治療時(shí)間為隨機(jī)分組后的28 h)和對(duì)照組(目標(biāo)溫度36 ℃，或者嚴(yán)格控制發(fā)熱)，結(jié)果表明，兩組患者病死率、180 d后神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相似，33 ℃亞低溫治療不比36 ℃對(duì)照組更有優(yōu)勢(shì)。Cronberg等[23]對(duì)照研究表明，心搏驟停患者給予33 ℃或36 ℃治療具有相似的腦功能及認(rèn)知功能的預(yù)后。2017年，Srivilaithon等[24]發(fā)表的一篇前瞻性觀察性研究，33～36 ℃持續(xù)24 h的亞低溫組的生存率更高，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更好。上述研究表明，心搏驟停后的腦功能恢復(fù)受多種因素影響，需要更多的研究來(lái)佐證亞低溫治療的優(yōu)勢(shì)。

3 亞低溫治療的管理

近年來(lái)，對(duì)重癥患者尤其是腦損傷患者使用誘導(dǎo)性低體溫越來(lái)越受到人們的重視，而TTM成為重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。TTM可以用來(lái)防止發(fā)熱，保持常溫或降低核心溫度。這種治療方法廣泛用于重癥監(jiān)護(hù)病房，作為主要的神經(jīng)保護(hù)方法。目前法國(guó)TTM專家共識(shí)推薦心搏驟停患者考慮與實(shí)施TTM[7]。目前亞低溫有3個(gè)公認(rèn)的階段：誘導(dǎo)、維持及復(fù)溫。每個(gè)階段均有尚未解決的問(wèn)題：最佳的啟動(dòng)時(shí)間、到達(dá)目標(biāo)溫度的時(shí)間、降溫方法、治療時(shí)間、治療溫度、復(fù)溫方法、復(fù)溫后的管理等，隨著亞低溫研究的深入，精細(xì)化的管理整個(gè)治療過(guò)程是每位研究者致力于解決的問(wèn)題。

3.1亞低溫的誘導(dǎo)階段 誘導(dǎo)階段是指從初始降溫到患者達(dá)到目標(biāo)溫度。這一階段主要包括亞低溫的最適啟動(dòng)時(shí)間以及到達(dá)目標(biāo)溫度的時(shí)間兩個(gè)方面。

對(duì)于最佳啟動(dòng)時(shí)間，Che等[25]研究表明，在自主循環(huán)恢復(fù)的4 h以內(nèi)實(shí)施，有更好的神經(jīng)功能預(yù)后。但一項(xiàng)臨床薈萃分析顯示，8項(xiàng)試驗(yàn)，2 379例患者隨機(jī)分為院前啟動(dòng)(停跳1 h以內(nèi))和院內(nèi)啟動(dòng)(停跳1～4 h)，結(jié)果并未顯示停跳1 h以內(nèi)啟動(dòng)更有優(yōu)勢(shì)[26]。盡管如此，Sendelbach等[27]利用國(guó)際心搏驟停數(shù)據(jù)分析172例院外心博驟停接受亞低溫治療的患者，結(jié)果表明，平均時(shí)間為94.4 min，每延遲5 min的啟動(dòng)均與神經(jīng)系統(tǒng)的更差預(yù)后相關(guān)，且每30分鐘的延遲到達(dá)目標(biāo)溫度，神經(jīng)功能預(yù)后同樣也會(huì)更差。Wolff等[28]研究證明，每延遲1小時(shí)到達(dá)目標(biāo)溫度，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差。因此，盡早啟動(dòng)亞低溫治療及盡早達(dá)到目標(biāo)溫度對(duì)神經(jīng)功能治療有益。

上述研究中，大多數(shù)是在心搏驟停后80～150 min啟動(dòng)亞低溫，260～410 min到達(dá)目標(biāo)溫度，然而，Kim等[29]研究表明，院前啟動(dòng)除可以縮短到達(dá)目標(biāo)溫度的時(shí)間，并不能提高患者的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

3.2亞低溫的維持階段 維持階段是指到達(dá)目標(biāo)溫度延伸到復(fù)溫開始，在心搏驟停綜合征患者中，維持階段在12～24 h。而這個(gè)階段最主要的就是最適溫度及最適維持時(shí)間。

雖然2002年兩篇研究將心搏驟停后亞低溫的目標(biāo)溫度設(shè)在32～34 ℃[5-6]，2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[30]、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)[31]發(fā)布的指南提示心搏驟停后亞低溫的目標(biāo)溫度為32～36 ℃，但實(shí)際最適溫度仍存在爭(zhēng)議。Cronberg等[23]研究顯示，亞低溫治療組與對(duì)照組的溫度分別為33 ℃和36 ℃，結(jié)果表明兩組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和認(rèn)知功能的結(jié)果相似。Nielsen等[22]研究結(jié)果顯示，33 ℃不比36 ℃更有優(yōu)勢(shì)。以上隨機(jī)對(duì)照研究均表明，保持輕度低體溫就能改善心搏驟停后患者的預(yù)后。關(guān)于兒童院內(nèi)的心搏驟停研究顯示[32]，亞低溫治療組(33.0 ℃)與對(duì)照組(36.8 ℃)的結(jié)果沒(méi)有較大差異，表明嚴(yán)格控制發(fā)熱即可獲得與亞低溫相同的療效。

對(duì)于最佳的維持時(shí)間，2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南[30]推薦心搏驟停后至少維持24 h。這主要是依據(jù)上述2002年的兩項(xiàng)研究[5-6]，是否延長(zhǎng)目標(biāo)治療的時(shí)間更有益，2016年的一篇系統(tǒng)回顧研究[33]發(fā)現(xiàn)，并沒(méi)有確切的臨床數(shù)據(jù)回答這一問(wèn)題。從生理機(jī)制上分析，應(yīng)該是亞低溫的時(shí)間越長(zhǎng)，臨床益處越多。Kirkegaard等[34]首次臨床探索是否更長(zhǎng)的亞低溫治療時(shí)間能夠提升患者的預(yù)后，將心搏驟停后的患者隨機(jī)分為33 ℃治療48 h和24 h，結(jié)果顯示，相比于24 h，48 h的亞低溫治療并未顯著提高患者6個(gè)月的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

3.3亞低溫的復(fù)溫階段 復(fù)溫階段是指患者緩慢復(fù)溫至正常溫度，包括復(fù)溫速度、復(fù)溫方法及復(fù)溫后的管理。 根據(jù)2015美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南[30]，因?yàn)檠獫{電解質(zhì)和有效血管內(nèi)容物的聚集，代謝率有可能會(huì)突然改變，因此推薦緩慢復(fù)溫，推薦的復(fù)溫速率為0.25～0.5 ℃/h。Bouwes等[35]做了一項(xiàng)回顧性的隊(duì)列研究，128例心搏驟停后的患者接受亞低溫治療，檢驗(yàn)了復(fù)溫方法(主動(dòng)比被動(dòng))，復(fù)溫速度(≥0.5 ℃/h比≤0.5 ℃/h)，以及發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)論是主動(dòng)復(fù)溫的預(yù)后不會(huì)更差，此外，無(wú)論是復(fù)溫速度還是復(fù)溫后發(fā)熱，對(duì)預(yù)后均不會(huì)有明顯影響，但此研究回顧的復(fù)溫速度所示的兩組例數(shù)相差懸殊，因此關(guān)于復(fù)溫速度仍需要更多探索。

復(fù)溫后發(fā)熱是否需要控制，Leary等[36]對(duì)比高熱患者(超過(guò)平均溫度38.7 ℃)和無(wú)發(fā)熱或輕度發(fā)熱的患者(低于平均溫度38.7 ℃)，發(fā)現(xiàn)出院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高熱患者出院后格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)(CPC分級(jí))更低。因此，此研究表明，心搏驟停后亞低溫治療的患者復(fù)溫后控制發(fā)熱與神經(jīng)功能的遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)，但不能表明高熱與神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后有因果關(guān)系。因此，需要有更多的研究明確亞低溫治療復(fù)溫后的最大安全溫度，以及復(fù)溫后溫度管理的時(shí)間。

4 降溫方式

目前采用的亞低溫方法很多，不同方法形成亞低溫的速度和腦保護(hù)作用不同。目前亞低溫的方法主要有局部降溫和全身降溫，非浸入性降溫和浸入性降溫，物理降溫和化學(xué)降溫[37]。

全身降溫時(shí)不僅降低大腦深部的溫度，此時(shí)身體核心溫度也同時(shí)下降，不僅降低腦部的基礎(chǔ)代謝水平，全身基礎(chǔ)代謝率也同時(shí)下降，因?yàn)樾牟E停后同樣存在全身的缺血缺氧，對(duì)于全身臟器功能可能更好，但隨之而來(lái)的全身不良反應(yīng)也同樣增多。而局部降溫僅降低大腦溫度，且無(wú)法降低大腦深部的溫度，理論上頭部聯(lián)合全身降溫效果更好。

非侵入性降溫包括冰袋、冰帽、降溫毯、冷水擦浴、冰水浸浴等，方便但降溫效果相對(duì)較差，且溫度控制不佳；而浸入性降溫包括靜脈輸液法，血管內(nèi)熱交換法，體腔降溫，體外循環(huán)法等。靜脈輸液法是在短時(shí)間內(nèi)輸注冷液體，使中心體溫降低，靜脈輸液法方便、有效，但無(wú)法精確控制體溫且對(duì)于心功能差的患者不適用；血管內(nèi)交換法是通過(guò)血管內(nèi)可控溫的循環(huán)水導(dǎo)管置入人體大血管(多選股靜脈)，再通過(guò)調(diào)節(jié)循環(huán)水溫直接對(duì)患者血液進(jìn)行降溫；體腔降溫是指運(yùn)用冷卻的無(wú)菌0.9%NaCl注射液注入體腔及直腸進(jìn)行沖洗從而降溫，雖能達(dá)到降溫目的，但操作有難度且易發(fā)生并發(fā)癥。體外循環(huán)法是指通過(guò)體外血流灌注和體外循環(huán)機(jī)中的變溫器進(jìn)行降溫，但因創(chuàng)傷較大，成本高，在臨床應(yīng)用相對(duì)較少，多數(shù)僅在進(jìn)行血流灌注和體外循環(huán)的患者中應(yīng)用。

化學(xué)降溫是相對(duì)于物理降溫是指應(yīng)用藥物進(jìn)行降溫，臨床最常見(jiàn)的如冬眠制劑(氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+哌替啶50 mg+0.9%氯化鈉溶液加至50 mL)等。一般來(lái)說(shuō)應(yīng)用藥物降溫多與其他降溫方法聯(lián)合應(yīng)用。

目前有多種降溫方法來(lái)誘導(dǎo)和維持亞低溫[37]。在臨床上往往情況復(fù)雜，需要個(gè)體化、多模式聯(lián)合降溫，避免單一的降溫方式導(dǎo)致誘導(dǎo)期長(zhǎng)，維持過(guò)程溫度不穩(wěn)定等問(wèn)題。

5 并發(fā)癥及其預(yù)防

雖然亞低溫對(duì)于院前心搏驟停后患者腦功能的保護(hù)有重要療效，但亞低溫治療仍存在相關(guān)并發(fā)癥，其中包括寒戰(zhàn)、凝血功能異常、心律失常、血流動(dòng)力學(xué)障礙、電解質(zhì)紊亂等一系列不良反應(yīng)。關(guān)于寒戰(zhàn)，為了避免影響循環(huán)和呼吸，有研究表明，可以適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻藥等藥物；對(duì)于凝血功能異常，溫度低于35 ℃可以導(dǎo)致血小板血小板功能障礙和輕度減少，臨床觀察研究表明，嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，心搏驟停、嚴(yán)重腦外傷或卒中患者的研究均沒(méi)有報(bào)道重大出血問(wèn)題，可以權(quán)衡利弊，避免出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者過(guò)度降溫，可以在采用目標(biāo)溫度管理的同時(shí)，適當(dāng)予以輸注血制品[12]。

6 小 結(jié)

亞低溫通過(guò)多種機(jī)制實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)，成敗的4個(gè)關(guān)鍵因素包括降溫啟動(dòng)時(shí)機(jī)、目標(biāo)溫度所需時(shí)間、亞低溫持續(xù)時(shí)間、復(fù)溫速度以及并發(fā)癥的預(yù)防，但要總結(jié)心搏驟停的患者通過(guò)亞低溫治療，有多少患者能從中獲益仍需做進(jìn)一步探索，還需做更多的基礎(chǔ)和臨床的研究。現(xiàn)有研究表明，亞低溫治療對(duì)于心搏驟停后患者的神經(jīng)恢復(fù)有一定作用，需要相應(yīng)的“指南和專家共識(shí)”，希望國(guó)內(nèi)亞低溫治療專家共識(shí)的出臺(tái)。