李 桐，楊立成

(1.天津大學(xué) 管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部，天津 300072； 2.天津醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)政處，天津 300070)

醫(yī)療作為關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的重要領(lǐng)域，其改革方向一直備受社會(huì)各界的關(guān)注。多年來(lái)，政府一直致力于通過(guò)政策化方法解決“看病難”“看病貴”等問題，我國(guó)的醫(yī)療改革一直在吸取國(guó)外的醫(yī)療改革經(jīng)驗(yàn)[1]。其中，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的完善被認(rèn)為是有效配置醫(yī)療資源、合理調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。

在不斷的摸索中，2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，認(rèn)為建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[2]。2017年4月8日，北京市發(fā)布了《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》，北京新醫(yī)改涉及全北京市3 600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府、事業(yè)單位及國(guó)有企業(yè)舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和解放軍、武警部隊(duì)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)均參與了此次改革[3]。此次改革的重點(diǎn)任務(wù)一是推進(jìn)包括DRG在內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革，包括醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層定價(jià)和差異化醫(yī)保報(bào)銷政策；二是深入推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

實(shí)際上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)分層定價(jià)、差異化醫(yī)保和分級(jí)診療已進(jìn)行了很多的研究。Adida等[4]研究了按服務(wù)付費(fèi)和基于懲罰的支付方式對(duì)于轉(zhuǎn)診及醫(yī)療質(zhì)量水平的影響，得出結(jié)論：基于懲罰的合同在某些情形下能協(xié)調(diào)到系統(tǒng)最優(yōu)。Liu等[5]對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診情況下存在成本分享的不同政府補(bǔ)貼模式進(jìn)行了探索，認(rèn)為不論是按服務(wù)付費(fèi)還是按績(jī)效付費(fèi)，在通過(guò)成本共享時(shí)都會(huì)協(xié)調(diào)到系統(tǒng)最優(yōu)。基于Shumsky等[6]對(duì)基層醫(yī)院在分級(jí)診療中“守門人”角色的研究，Lee等[7]分析了當(dāng)把基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)外包給第三方，供應(yīng)商的結(jié)構(gòu)化選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本如何影響整個(gè)供應(yīng)鏈的最優(yōu)協(xié)調(diào)策略。Vaithianathan[8]指出，不完全競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)價(jià)格會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求，在一些情況下帕累托改進(jìn)是存在的，并且政府干預(yù)在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)都是有益的。

張銀良等[9]通過(guò)霍特林模型刻畫了公立醫(yī)院與私立醫(yī)院并存的雙軌制醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，并通過(guò)龐特里亞金極大值原理給出公立醫(yī)院的動(dòng)態(tài)策略，認(rèn)為引入私立醫(yī)院可以提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性、縮短病人等待時(shí)間、緩解大醫(yī)院診治壓力。閻崇鈞等[10]研究了在考慮病人選擇行為下如何使預(yù)約調(diào)度系統(tǒng)最優(yōu)。陳妍等[11]研究了我國(guó)醫(yī)療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的服務(wù)能力和定價(jià)設(shè)計(jì)問題，用排隊(duì)論和博弈論論證了政府的醫(yī)保支付方式可以有效協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診。王昱等[12]認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間具有不確定性，魯棒優(yōu)化可以減小這種不確定性對(duì)醫(yī)院收益的影響。劉梅等[13]認(rèn)為，基層醫(yī)院與大醫(yī)院實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診可以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療資源的合理配置。畢芳等[14]分析了雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施現(xiàn)狀及存在的問題，提議建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度。劉軍衛(wèi)等[15]采用問卷調(diào)查法對(duì)珠海市雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，指出分級(jí)診療模式的確發(fā)揮了一些作用，但仍需拉大基層醫(yī)院與大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，合理調(diào)整患者和醫(yī)院的收益。

上述文獻(xiàn)或用模型的方法研究了不同補(bǔ)貼策略在雙向轉(zhuǎn)診情況下是否可以協(xié)調(diào)到系統(tǒng)最優(yōu)，或考慮了病人選擇、手術(shù)時(shí)間不確定等因素研究醫(yī)療系統(tǒng)調(diào)度問題，或用實(shí)證方法證實(shí)了分級(jí)診療的有效性及醫(yī)療補(bǔ)貼政策的作用。但少有文獻(xiàn)對(duì)中國(guó)醫(yī)療目前的探索進(jìn)行整合研究，即研究基于DRG的醫(yī)保支付方式，設(shè)立分層定價(jià)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和差異化醫(yī)保報(bào)銷政策，考慮病人的非理性選擇行為，進(jìn)一步探索帕累托改進(jìn)。

本文以北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案為例，分析了以下問題：(1)病人在此改革方案中會(huì)如何進(jìn)行選擇？(2)病人收益、醫(yī)院收益、政府支出在新醫(yī)改背景下會(huì)受到哪些因素影響？發(fā)生什么樣的變化？(3)是否存在帕累托改進(jìn)，使得在更多的病人去基層醫(yī)院就醫(yī)的同時(shí)三方收益均不會(huì)降低甚至得到提高？

一、模型框架

(一) 參數(shù)設(shè)置

在醫(yī)藥分開改革的背景下，病人可分為兩類——價(jià)格不敏感型與價(jià)格敏感型，這里的價(jià)格指病人在就醫(yī)時(shí)醫(yī)院的治療價(jià)格，包括醫(yī)藥價(jià)格與診療價(jià)格。兩類病人群體具有以下特點(diǎn)：

(1) 價(jià)格敏感型病人的價(jià)格敏感系數(shù)為1，價(jià)格不敏感病人的價(jià)格敏感系數(shù)為k(0

(2) 價(jià)格敏感病人群體數(shù)量為NH，價(jià)格不敏感病人群體數(shù)量為NL。

(3) 病人的病情均勻分布在[0，1]，即u～U[0，1]，u越大，病情越嚴(yán)重。

(4) 病人選擇醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，得到治療后，以一定概率沒有得到治愈，需要重新回到醫(yī)院再次就診，這對(duì)病人造成了一定的風(fēng)險(xiǎn)。將這種風(fēng)險(xiǎn)定義為風(fēng)險(xiǎn)成本T(u)，風(fēng)險(xiǎn)成本與病人的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)成本越高。

本文稱價(jià)格不敏感型病人為高類型病人，稱價(jià)格敏感型病人為低類型病人，此設(shè)定常見于很多合同理論的文獻(xiàn)[16-18]。

該病人群體有兩個(gè)就醫(yī)選擇——基層醫(yī)院與大醫(yī)院。兩個(gè)醫(yī)院具有以下特點(diǎn)：

(1) 對(duì)于同一病情的病人，大醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)成本總是小于基層醫(yī)院，即TH(u)

對(duì)于所有病情的病人，醫(yī)院的收費(fèi)一致，且大醫(yī)院的收費(fèi)總是高于基層醫(yī)院，即pL

(二) 各參與方收益

1.病人收益

病人的收益U由三個(gè)部分構(gòu)成：

(1) 就醫(yī)效用。對(duì)于病人而言，不論是高類型還是低類型，只要選擇接受治療，就會(huì)獲得一個(gè)正效用V，這個(gè)正效用與去基層醫(yī)院還是大醫(yī)院就醫(yī)無(wú)關(guān)。同時(shí)，由于大醫(yī)院的資源相對(duì)于基層醫(yī)院更難獲得、更稀缺，不論高類型還是低類型病人，在獲取兩個(gè)醫(yī)院的就醫(yī)資源時(shí)，由于旅行成本、等待成本等不同，付出的總成本并不相同，即cL

(2) 付費(fèi)效用。由于就醫(yī)時(shí)病人需要自付一定比例的費(fèi)用，這些自付費(fèi)用會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)效用，該效用與價(jià)格和價(jià)格敏感系數(shù)有關(guān)。由此可定義四個(gè)情景：高類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)(HH)，高類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)(HL)，低類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)(LH)，低類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)(LL)。那么在HH情景下，病人的負(fù)效用為kαpH；在HL情景下，病人的負(fù)效用為kβpL；在LH情景下，病人的負(fù)效用為αpH；在LL情景下，病人的負(fù)效用為βpL。

(3) 風(fēng)險(xiǎn)成本Ti(u)，i=H、L。在接受治療之后病人仍有未能治愈的可能，一旦發(fā)生復(fù)診，病人就要承擔(dān)病痛成本、時(shí)間成本、旅行成本以及治療成本，這些成本是病人在就醫(yī)時(shí)需要考慮的風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)院收益

對(duì)于醫(yī)院而言，其收益由兩部分構(gòu)成：

(1) 對(duì)于高類型醫(yī)院而言，政府支出與病人支付的和為pH；對(duì)于低類型醫(yī)院而言，政府支出與病人支付的和為pL。

(2) 相似地，定義四個(gè)情景下的病人數(shù)量：高類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nHH，高類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nHL，低類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nLH，低類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nLL。已知高類型病人數(shù)量為NH，低類型病人數(shù)量為NL，則有NH=nHH+nHL和NL=nLH+nLL。此外，定義最終到高類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量為nH=nHH+nLH，最終到低類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量為nL=nHL+nLL。

綜上，高類型醫(yī)院的收益可表達(dá)為πH=pHnH，低類型醫(yī)院的收益可表達(dá)為πL=pLnL。

(三) 政府支出

對(duì)于政府而言，定義政府支出為Ep，則Ep=(1-α)pHnH+(1-β)pLnL。式中：(1-α)pH為對(duì)高類型醫(yī)院的單筆補(bǔ)貼；nH為到高類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量；(1-β)pL為對(duì)低類型醫(yī)院的單筆補(bǔ)貼；nL為到低類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量。

二、模型求解

1.無(wú)差異化定價(jià)情景

為了更好地對(duì)比分析，首先關(guān)注無(wú)差異情形，即不實(shí)行差異化定價(jià)，報(bào)銷比例為γ(根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定β<γ<α)，醫(yī)院收費(fèi)為p(根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定pL

由此，可以得出高類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nHH=(1-uH)NH，高類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nHL=uHNH，低類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nLH=(1-uL)NL，低類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nLL=uLNL。因此，最終到高類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量為nH=(1-uH)NH+(1-uL)NL，最終到低類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量為nL=uHNH+uLNL。

病人群體收益為

高類型醫(yī)院的收益πH=pnH，低類型醫(yī)院的收益πL=pnL。政府支出Ep=(1-γ)pnH+(1-γ)pnL。

2.差異化定價(jià)情景

在醫(yī)療改革的背景下，實(shí)行差異化定價(jià)時(shí)，病人的選擇行為及各方收益變化如下。

對(duì)于高類型病人而言，去高類型醫(yī)院就醫(yī)與去低類型醫(yī)院就醫(yī)的平衡點(diǎn)uH滿足VH-kαpH-TH(uH)=VL-kβpL-TL(uH)，即uH=ΔT-1((VL-VH)+k(αpH-βpL))。對(duì)于低類型病人而言，去高類型醫(yī)院就醫(yī)與去低類型醫(yī)院就醫(yī)的平衡點(diǎn)uL滿足VH-αpH-TH(uH)=VL-βpL-TL(uH)，即uL=ΔT-1((VL-VH)+(αpH-βpL))。為了更好地研究實(shí)際情景且不失一般性，假設(shè)(VL-VH)+(αpH-βpL)

由此可以得出，高類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為uHH=(1-uH)NH，高類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nHL=uHNH，低類型病人選擇高類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為uLH=(1-uL)NL，低類型病人選擇低類型醫(yī)院就醫(yī)的數(shù)量為nLL=uLNL。因此，定義最終到高類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量為nH=(1-uH)NH+(1-uL)NL，最終到低類型醫(yī)院就診的病人數(shù)量為nL=uHNH+uLNL。

病人群體收益為

高類型醫(yī)院的收益πH=pHnH，低類型醫(yī)院的收益πL=pLnL。政府支出Ep=(1-α)pHnH+(1-β)pLnL。

三、分析與比較

1.醫(yī)院病人數(shù)量

為了更簡(jiǎn)潔地表達(dá)，用上標(biāo)0和1分別表示無(wú)差異化定價(jià)情景(之后稱為無(wú)差異情景)與差異化定價(jià)情景(文章之后稱為差異情景)。

根據(jù)上述兩個(gè)對(duì)比，可以得出以下結(jié)論：

(4) 由此，差異化定價(jià)使得更多的病人選擇去基層醫(yī)院就醫(yī)，且價(jià)格敏感型的病人比價(jià)格不敏感型的病人更有可能選擇基層醫(yī)院。差異化定價(jià)策略使得大醫(yī)院的病人數(shù)量減少，而基層醫(yī)院的病人數(shù)量增加。

2.病人收益

根據(jù)上述對(duì)比，可以得出以下結(jié)論，即不論高低類型病人：

(1) 在差價(jià)情景下總是要承受更多的風(fēng)險(xiǎn)成本。這是由于高低類型醫(yī)院的價(jià)格差拉大，導(dǎo)致更多的病人從高類型醫(yī)院轉(zhuǎn)移至低類型醫(yī)院，而低類型醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)成本總是高于高類型醫(yī)院。

(2) 當(dāng)S1-S2-SD>0時(shí)，病人的總體收益在差異情景下增加。這個(gè)結(jié)論說(shuō)明，通過(guò)調(diào)整價(jià)格及補(bǔ)貼率——向下調(diào)整α與pH、β和pL，不論對(duì)于高類型病人還是低類型病人，病人群體平均收益都會(huì)提升。

圖2 高類型病人群體就醫(yī)成本構(gòu)成

3.醫(yī)院收益

4.政府支出與帕累托改進(jìn)的探索

在以上分析基礎(chǔ)上，本文旨在探索政府如何在醫(yī)藥分開改革和DRGs的趨勢(shì)下，作為市場(chǎng)的調(diào)節(jié)力量來(lái)實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。政府可以在四個(gè)關(guān)鍵參數(shù)上進(jìn)行調(diào)整，即大醫(yī)院的定價(jià)pH，對(duì)大醫(yī)院的補(bǔ)貼率α，基層醫(yī)院的定價(jià)pL和對(duì)基層醫(yī)院的補(bǔ)貼率β。那么，通過(guò)這幾個(gè)參數(shù)的調(diào)整，如何探索一條帕累托改進(jìn)的方向？參考Ahmed[19]的方法，先確認(rèn)幾個(gè)約束條件，即

(1) (VL-VH)+(αpH-βpL)

(2) 0<β<γ<α<1，0

如果帕累托改進(jìn)存在，那么在上述區(qū)域里的任何搜索都可能會(huì)是一個(gè)可行解?；谏鲜鲇懻?，提出以下算法來(lái)找到可行解：

四、結(jié) 論

本文以北京醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案為例，研究了基于DRG的醫(yī)保支付方式、設(shè)立分層定價(jià)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和差異化醫(yī)保報(bào)銷政策，考慮價(jià)格敏感型病人與價(jià)格不敏感型病人的非理性選擇行為，進(jìn)一步探索帕累托改進(jìn)的可能性。以下將本文主要結(jié)論與政府在醫(yī)藥分開綜合改革一周年新聞發(fā)布會(huì)[20]上公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)應(yīng)闡述：

(1) 不論是價(jià)格敏感型病人還是價(jià)格不敏感型病人，在新醫(yī)改下，都會(huì)有部分病人轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)院就醫(yī)。這與國(guó)務(wù)院公開數(shù)據(jù)“改革一年來(lái)，三級(jí)醫(yī)院門急診診療人次較上一年減少11.9%，一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診診療人次增長(zhǎng)了16.1%，患者選擇專家看病更加理性，有限的專家名醫(yī)資源能更好地服務(wù)于危重急難患者，并延長(zhǎng)了醫(yī)患溝通交流時(shí)間”保持一致。由此可以看出，在分級(jí)診療的背景下，差異化定價(jià)策略有利于進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行分流，促進(jìn)分級(jí)診療，提高全社會(huì)的醫(yī)療資源配置效率。

(2) 新醫(yī)改情形下的病人、醫(yī)院的收益受到報(bào)銷政策影響較大；適當(dāng)調(diào)整價(jià)格和補(bǔ)償比例，可以有效調(diào)整病人的整體收益。這與政府的決策“改革以來(lái)，將符合規(guī)定的435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；打通社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍差異”一致。由此可以看出，全方面實(shí)施差異化定價(jià)政策，讓基層醫(yī)院與大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷范圍一致，才能更好地發(fā)揮差異化定價(jià)的優(yōu)勢(shì)，使病人的收益發(fā)生變化，促使病人群體向基層醫(yī)院流動(dòng)；提高大醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以彌補(bǔ)病人數(shù)量減少帶來(lái)的損失，降低基層醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)但提高基層醫(yī)院的就醫(yī)人次；盡量保證醫(yī)院在醫(yī)改中的收益不受到大的影響；政府提高對(duì)基層醫(yī)院的報(bào)銷比例，降低對(duì)大醫(yī)院的報(bào)銷比例，使醫(yī)療開支控制在一定范圍內(nèi)。

(3) 本文探索了在新醫(yī)改背景下如何探索帕累托改進(jìn)的方法，即用算法對(duì)更優(yōu)的改進(jìn)進(jìn)行搜索。探索帕累托改進(jìn)的路徑，即讓病人的整體收益不減少、醫(yī)院的收益不減少、政府的支出可控制。由上述分析可看出，帕累托改進(jìn)在差異化定價(jià)的策略下是可能存在的。通過(guò)價(jià)格這一杠桿對(duì)病人行為進(jìn)行調(diào)節(jié)，從根本上去分配醫(yī)療資源，讓病人在基層醫(yī)院與大醫(yī)院之間流動(dòng)起來(lái)，大大促進(jìn)分級(jí)診療效果的同時(shí)，不減少醫(yī)院的收益，不增加過(guò)多的醫(yī)療開支，進(jìn)而達(dá)到帕累托改進(jìn)。

目前根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的調(diào)查，91.7%的患者支持醫(yī)藥分開綜合改革，82.2%的患者認(rèn)為改革政策有利于分級(jí)診療，83.8%的患者對(duì)醫(yī)療收費(fèi)持肯定態(tài)度，90%以上的患者滿意就醫(yī)狀況。差異化定價(jià)推動(dòng)下的分級(jí)診療將繼續(xù)推動(dòng)其任務(wù)，進(jìn)一步完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，調(diào)整醫(yī)療資源配置，控制政府醫(yī)療支出，努力實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。