黃蛟靈，梁鴻，張偉勝，張建敏，汪潮，陳翔，劉姍姍，何蓉蓉，張宜民*

家庭醫(yī)生在新一輪基層衛(wèi)生服務(wù)改革中被賦予了新的內(nèi)涵，成為實(shí)現(xiàn)全民健康的抓手與構(gòu)建有序診療格局的關(guān)鍵［1-2］。近年來，伴隨著“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的有序醫(yī)療理念越來越多地被關(guān)注與討論，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位越來越清晰［3］。上海市出臺(tái)的“1+8”文件（滬府辦發(fā)［2015］6號(hào)）明確提出以家庭醫(yī)生建設(shè)為主線，推動(dòng)構(gòu)建梯度有序、分工合理、運(yùn)行高效的全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，理清了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的平臺(tái)功能定位與家庭醫(yī)生的簽約主體角色［4］。在該制度下，民眾對(duì)于家庭醫(yī)生的接受程度、簽約行為發(fā)生的主導(dǎo)影響因素的研究就顯得尤為緊迫。因此，本文探究了上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，旨在為推進(jìn)基層衛(wèi)生改革提供理論基礎(chǔ)與實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年12月—2016年1月采用多階段整群抽樣法對(duì)上海市虹口區(qū)常住居民進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞15周歲；居住在轄區(qū)內(nèi)半年及以上。第一階段根據(jù)家庭醫(yī)生制度實(shí)施情況（高、中、低）劃分3個(gè)街道，第二階段從每個(gè)街道隨機(jī)抽取300戶常住家庭，第三階段從每戶中隨機(jī)抽取1名常住居民，最終共抽取900名常住居民進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 記錄居民家庭醫(yī)生簽約情況，并采用自行設(shè)計(jì)的《上海市虹口區(qū)家庭醫(yī)生制度評(píng)估調(diào)查》調(diào)查問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括基本人口學(xué)信息、自身健康狀況（是否患慢性病）、首診就醫(yī)習(xí)慣（首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況（是否清楚家庭醫(yī)生簽約后優(yōu)惠服務(wù)內(nèi)容）。在參考已有研究［5-6］基礎(chǔ)上采用自制量表進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度調(diào)查，包括“醫(yī)療設(shè)備”“技術(shù)水平”“醫(yī)護(hù)態(tài)度”“便捷程度”“排隊(duì)等候時(shí)間”“醫(yī)療費(fèi)用”“藥品配備”“轉(zhuǎn)診服務(wù)”“健康教育”“預(yù)防保健”10個(gè)維度；采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，總分為50分，Cronbach12 3s α系數(shù)為0.796，量表一致性信度較高。

調(diào)查問卷初步設(shè)計(jì)完成后經(jīng)過了兩輪專家座談會(huì)予以論證修改，第一輪為衛(wèi)計(jì)委人員座談會(huì)，第二輪為高校專家座談會(huì)。問卷制定后選取10名調(diào)查對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行深入溝通修正問卷。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員為社會(huì)學(xué)在校研究生，在進(jìn)行調(diào)查前開展了兩輪調(diào)查培訓(xùn)。調(diào)查采用入戶形式，在居委會(huì)成員陪同下，由調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一的調(diào)查，由居民自行填寫問卷，調(diào)查員不干預(yù)問卷填寫，但是對(duì)居民填答問卷時(shí)的疑惑做出解答。針對(duì)閱讀或填寫困難的老年人，由調(diào)查員閱讀問卷，幫助其進(jìn)行填寫。每一個(gè)街道設(shè)置1名調(diào)查督導(dǎo)，由課題組設(shè)置有效問卷標(biāo)準(zhǔn)（問卷填答完整度≥90%），督導(dǎo)負(fù)責(zé)有效問卷篩選。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1與Stata 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果及人口學(xué)特征 共發(fā)放問卷900份，回收問卷898份，回收有效問卷614份，有效回收率68.22%。其中家庭醫(yī)生簽約401例（65.31%），未簽約213例（34.69%）。

2.2 家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民基本特征比較 家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民性別、婚姻狀況、參保情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；家庭醫(yī)生簽約居民年齡、上海本地戶籍率、慢性病患病率、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知清楚率高于未簽約居民，退休率低于未簽約居民，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民受教育水平、月收入、首診就醫(yī)習(xí)慣比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素分析Model-1為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學(xué)信息為自變量（賦值見表2）；Model-2為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學(xué)信息、自身健康狀況為自變量（賦值見表2）；Model-3為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學(xué)信息、首診就醫(yī)習(xí)慣為自變量（賦值見表2）；Model-4為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學(xué)信息、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度為自變量（賦值見表2）；Model-5為以居民是否簽約家庭醫(yī)生為因變量，基本人口學(xué)信息、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況為自變量（賦值見表2）；分別進(jìn)行多元Logistic回歸分析。Model-1結(jié)果顯示，受教育水平是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-2結(jié)果顯示，受教育水平是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-3結(jié)果顯示，受教育水平、首診就醫(yī)習(xí)慣是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-4結(jié)果顯示，受教育水平、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-5結(jié)果顯示，受教育水平、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

家庭醫(yī)生簽約是家庭醫(yī)生開展健康管理、實(shí)現(xiàn)全民健康的邏輯起點(diǎn)，只有建立簽約關(guān)系才能開展后續(xù)的健康體檢、健康檔案、健康教育、慢病管理等服務(wù)，故對(duì)家庭醫(yī)生簽約行為影響因素的研究顯得尤為重要。本研究在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革背景下探討家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，為進(jìn)一步做實(shí)、做深家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供政策依據(jù)。

表1 家庭醫(yī)生簽約與未簽約居民基本特征比較〔n（%）〕Table 1 Demographic analysis of contracted and non-contracted residents

本研究結(jié)果顯示，上海市虹口區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約率為65.3%，較全國(guó)其他省份或上海市其他區(qū)更高，例如2014年基層衛(wèi)生綜合改革重點(diǎn)聯(lián)系點(diǎn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示被調(diào)查居民簽約率為38.4%［7］；2013年一項(xiàng)在北京的研究顯示德勝地區(qū)家庭醫(yī)生簽約率為46.4%［8］；2014年上海市長(zhǎng)寧區(qū)某項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約率為52.8%［9］，上海市嘉定區(qū)2015年某項(xiàng)研究顯示家庭醫(yī)生簽約率為41.7%［10］。但有關(guān)家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)有研究主要集中在北京、上海等地，而我國(guó)其他地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約狀況仍不清楚。

在檢驗(yàn)家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素時(shí)，本研究首先進(jìn)行了單因素分析，為進(jìn)一步的模型檢驗(yàn)提供了依據(jù)。由于考慮到退休與年齡間的高度自相關(guān)關(guān)系，未將退休納入多元Logistic回歸分析。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育水平、首診就醫(yī)習(xí)慣、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況分別是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素。目前可以檢索到的關(guān)于家庭醫(yī)生簽約行為影響因素分析多為單因素分析，多因素分析研究較少；其中，趙德余等［11］進(jìn)行了多因素模型檢驗(yàn)，結(jié)果顯示家庭醫(yī)生簽約率與收入情況、職業(yè)狀態(tài)、教育水平、就醫(yī)便捷程度顯著相關(guān)；本研究結(jié)果與其研究結(jié)果除了受教育水平這一項(xiàng)因素一致外，其余并不相同。本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，將來的研究可進(jìn)一步挖掘綜合滿意度指標(biāo)的結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步明確綜合滿意度內(nèi)部結(jié)構(gòu)對(duì)于家庭醫(yī)生簽約行為的影響。張躍紅等［8］的另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：婚姻狀況、是否為醫(yī)保人員、是否患有慢性病是家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的影響因素。本研究在控制了基本人口學(xué)變量后發(fā)現(xiàn)是否患慢性病對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響并不顯著，原因可能是是否患慢性病與年齡具有較高相關(guān)性。除了呼吁更多相關(guān)研究外，筆者認(rèn)為光從是否患慢性病去考察健康水平是不夠的，還需更為豐富的指標(biāo)去測(cè)量健康水平，這也是將來研究的另一個(gè)方向。

表2 居民家庭醫(yī)生簽約行為影響因素的多元Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment for factors possibly associated with signing a contract with a family doctor among the residents analyzed with multiple Logistic regression

表3 居民家庭醫(yī)生簽約行為影響因素的多元Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of the influencing factors for signing a contract with a family doctor among the residents

綜上所述，受教育水平、首診就醫(yī)習(xí)慣、家庭醫(yī)生簽約綜合滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況分別是居民家庭醫(yī)生簽約行為的影響因素，較為直觀地表明應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳以提高居民的認(rèn)知與認(rèn)同，通過有價(jià)值的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)培養(yǎng)居民社區(qū)首診的就醫(yī)習(xí)慣，并逐步提升其服務(wù)獲得感與滿意度，實(shí)現(xiàn)居民與家庭醫(yī)生的權(quán)益交換，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的有序診療格局。在今后的研究中，可以進(jìn)一步分析不同特征人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求，以進(jìn)一步探索個(gè)性化服務(wù)需求對(duì)家庭醫(yī)生簽約行為的影響。

作者貢獻(xiàn)：黃蛟靈負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析與論文撰寫；梁鴻負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)；張偉勝、張建敏、汪潮、陳翔負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；劉姍姍、何蓉蓉、張宜民負(fù)責(zé)質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。