羅華，匡銘，鄧瀾，陳熙，胡朝輝，楊培，胡俊超，曾新桃，陳孝平

(1.綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 綿陽 621000；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

肝門部膽管癌是指發(fā)生于左、右肝管及其匯合部的膽管上皮惡性腫瘤。近年來發(fā)病率有上升趨勢，占所有膽管癌的50%～70%[1]。目前，其最有效的治療方法仍是手術(shù)切除。但是，由于其特殊的解剖位置，手術(shù)難度很大[2]。而在腹腔鏡下行肝門膽管癌根治術(shù)需要嫻熟的腹腔鏡切肝和縫合技術(shù)，較開腹手術(shù)更困難，目前無醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)開展，至今也只有少量報道[3-4]。綿陽市中心醫(yī)院在熟練開展腹腔鏡肝切除和腹腔鏡胰十二指腸切除的基礎(chǔ)上于2017年12月至2018年4月對4例不同Bismuth分型的肝門部膽管癌病人成功施行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

4例肝門部膽管癌病人，男性2例，女性2例；年齡63～71歲，平均年齡65.7歲。1例因劍突下疼痛在門診做超聲檢查懷疑膽管癌入院，3例因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染和尿色加深入院。4例術(shù)前均無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，術(shù)后均獲得明確的病理學(xué)診斷。術(shù)前患方均簽署手術(shù)知情同意書。4例病人術(shù)前肝功能和腫瘤標(biāo)志物均異常(表1)，血常規(guī)、腎功能、凝血指標(biāo)和心肺功能無異常。

二、術(shù)前評估及準(zhǔn)備

4例病人術(shù)前均行超聲、增強CT和MRI影像學(xué)檢查判斷腫瘤的部位及進展范圍，其影像學(xué)檢查診斷肝門部膽管癌分型分別為Bismuth Ⅲb型、Ⅲa型、Ⅰ型、Ⅱ型。術(shù)前總膽紅素(total bilirubin, TBIL)均升高，其中2例于術(shù)前行經(jīng)皮膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepaticcholangial drainage, PTCD)，PTCD引流1周后手術(shù)。

三、手術(shù)方法

病人采用全身麻醉，病人取仰臥分腿位，頭高腳低30°，經(jīng)臍下做1 cm切口造氣腹后放入腹腔鏡探查后再分別于左、右側(cè)腹壁做4個孔(圖1)。術(shù)者站立于病人右側(cè)，助手站立于病人左側(cè)，持鏡手站立于病人兩腿之間。4例病人均用術(shù)中超聲進一步探查腹腔情況。

1.肝十二指腸韌帶及肝門區(qū)骨骼化 用超聲刀自左向右，自下向上分離出肝總動脈、肝固有動脈、左右肝動脈并進行懸吊，廓清肝十二指腸韌帶7、8、9及12a、12b、12p組淋巴結(jié)。在胰腺上緣切斷膽總管，遠端送快速冷凍切片病理檢查結(jié)果為陰性后用塑料夾夾閉。游離膽囊床，將膽囊與膽總管一并向頭側(cè)牽起繼續(xù)游離至肝門部。分離懸吊門靜脈主干及左右分支。

2.Bismuth Ⅲb型肝門部膽管癌 肝十二指腸韌帶及肝門區(qū)骨骼化后，用超聲刀斷開肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶和肝胃韌帶。結(jié)扎離斷左肝動脈及門靜脈左支，沿肝臟缺血線偏左側(cè)用電鉤標(biāo)記切肝線，用超聲刀分離斷肝，肝斷面大的管道用塑料夾夾閉，小的肝靜脈分支用連發(fā)鈦夾閉合。分離至第一肝門膽管腫瘤上方擴張的右肝管，離腫瘤邊緣>1 cm處切斷右肝管，取右膽管斷面組織送快速冷凍切片病理檢查陰性。繼續(xù)游離肝尾狀葉，結(jié)扎肝短靜脈支、門靜脈的尾葉分支和膽管的尾葉分支。肝左靜脈用腔鏡切割閉合器切斷，將膽囊、肝門部膽管、左半肝及尾葉完整切除。

3.Bismuth Ⅲa型肝門部膽管癌 肝十二指腸韌帶及肝總動脈骨骼化后，游離肝周韌帶。結(jié)扎切斷數(shù)支肝短靜脈，充分顯露出肝后下腔靜脈。結(jié)扎并離斷右肝動脈和門靜脈右支，沿肝表面缺血線偏右側(cè)用超聲刀、塑料夾和連發(fā)鈦夾離斷肝臟。左肝管斷端距腫瘤>1 cm，斷端組織送快速冷凍切片病理檢查陰性，右肝靜脈用腔鏡切割閉合器切斷。因病人右肝體積較大，無法同時行全尾葉切除，待右半肝切除后再行左側(cè)尾狀葉單獨切除(圖2)。

4.Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌 肝十二指腸韌帶及肝門區(qū)骨骼化后，因病人的左右肝管匯合低，左、右肝管肝外部分>1 cm，按照陳孝平教授提出的觀念無需做肝的4b段切除[5]。但病人的右肝動脈于腫瘤內(nèi)穿過(圖3)，為保證R0切除，因此右肝動脈連同腫瘤一并切除，膽管斷端組織送快速冷凍切片病理檢查陰性。

5.Bismuth Ⅱ型肝門部膽管癌 肝十二指腸韌帶及肝門區(qū)骨骼化后，于肝十二指腸韌帶套入阻斷帶，間斷全肝阻斷下切除肝4b段、部分5段和尾狀葉。距腫瘤>1 cm處分別切斷左右膽管，左、右肝管斷端組織送快速冷凍切片病理檢查陰性。因右前支膽管與右后支膽管匯合處靠近腫瘤，腫瘤切除后形成右前、右后2個膽管斷端且距離較遠，整形成1個開口困難，因此斷面形成3個膽管開口留待后一步分別做膽管-空腸吻合。(圖4)

表1 4例肝門部膽管癌病人入院時肝功能和腫瘤學(xué)指標(biāo)

6.膽管-空腸吻合及標(biāo)本的取出 將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)放在右膈下。距Treitz韌帶15 cm處用超聲刀切斷部分空腸系膜，用腔鏡切割閉合器切斷并閉合空腸。將遠端空腸經(jīng)結(jié)腸后提至肝門處，在腹腔鏡下行膽管斷端與空腸一層連續(xù)縫合。BismuthⅡ型病人分別將右后支膽管、右前支膽管和左肝管做3個膽腸吻合口。用腔鏡切割閉合器將近斷端空腸與距膽腸吻合口約50 cm處空腸做側(cè)側(cè)吻合，完成膽管-空腸Roux-en-Y吻合(圖5)。例1、例2標(biāo)本轉(zhuǎn)入取物袋中，臍下橫切口取出，例3、例4將左側(cè)或右側(cè)1.2 cm的Trocar孔擴大至5 cm后取出標(biāo)本。

四、觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：病人手術(shù)時間(min)、術(shù)中出血量(ml)、輸血量(ml)、術(shù)后并發(fā)癥情況、肛門排氣時間(d)、下床活動時間(d)以及住院時間(d)。

術(shù)后膽汁漏診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國際肝臟外科研究組的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第3天腹腔引流管中TBIL水平大于血清中TBIL水平3倍[6]。

五、隨訪

采用門診方式進行隨訪，隨訪內(nèi)容為：腹痛、發(fā)熱等一般情況，血常規(guī)、肝功能和腫瘤標(biāo)志物檢查判斷腫瘤有無復(fù)發(fā)。隨訪截至2018年5月。

結(jié) 果

一、術(shù)中情況

4例病人均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為616.2 min；采用間斷阻斷第一肝門入肝血流的方式，平均阻斷時間為35 min；平均出血量為467.5 ml，每例情況見表2。無輸血病例。

二、術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

腫瘤大小分別為：2.0 cm×1.0 cm×0.9 cm、1.9 cm×1.2 cm×1.0 cm、2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm、1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm；腫瘤分化程度：2例為中分化腺癌，2例為中-低分化腺癌，4例病人腫瘤均侵犯膽管全層和周圍神經(jīng)，1例脈管內(nèi)有癌栓，4例病人淋巴結(jié)均為陰性。4例病人均為R0切除。4例病人TNM分期：1例T2aN0M0期，2例T2bN0M0期，1例T3N0M0，見表2。

三、術(shù)后情況

4例病人中，1例病人術(shù)后發(fā)生膽汁漏，經(jīng)保守治療5 d后痊愈，術(shù)后17 d出院；3例病人術(shù)后恢復(fù)順利，并于術(shù)后13、12、15 d出院；術(shù)后平均住院時間為14.25 d。4例病人術(shù)后均未進行放化療等輔助治療。

四、隨訪情況

4例病人術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為1～4個月，隨訪期間病人一般情況均良好。4例病人腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍，B超或增強CT檢查結(jié)果顯示無腫瘤復(fù)發(fā)征象和肝內(nèi)膽管擴張。

討 論

目前手術(shù)切除仍是肝門部膽管癌病人獲得可能治愈的最有效方法。由于肝門部膽管癌特殊的解剖位置和腫瘤生物學(xué)特性，有文獻報道根治性手術(shù)切除率為20%～30%；嘗試根治手術(shù)切除的病人中，R0切除率為50%～92%[7-8]。而在影響肝門部膽管癌術(shù)后能否長期生存的因素中，獲得R0切緣是一個核心因素[9]。因此，開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的療效關(guān)鍵是要保證病人的R0切除，而要達到肝門部膽管癌的R0切除，聯(lián)合肝切除是必要環(huán)節(jié)[10]。熟練的腹腔鏡肝葉、肝段、肝尾葉切除以及多支膽管與空腸的腹腔鏡吻合技巧是開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的重要技術(shù)保證[11]。筆者結(jié)合4例手術(shù)經(jīng)驗體會，在開展初期合適的病例選擇是必要的。Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌因為其復(fù)雜的肝段切除和眾多的膽管支吻合給腹腔鏡手術(shù)造成極大的難度，不適合初期開展。對于能夠熟練開展腹腔鏡胰十二指腸切除的醫(yī)生來說，肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)廓清和骨骼化不是難點，手術(shù)中只要能熟練應(yīng)用超聲刀分離技術(shù)和血管懸吊方法，從十二指腸和胰腺的上緣自左向右、自下向上地向肝門處游離應(yīng)該不是很困難，但要注意避免過度牽拉血管，同時注意避免超聲刀的工作面接觸血管壁，以防止血管內(nèi)壁的高溫?fù)p傷形成假性動脈瘤而致術(shù)后大出血。

表2 4例肝門部膽管癌病人術(shù)中及術(shù)后情況

需要做肝葉切除術(shù)的病人，應(yīng)盡量控制入肝血流以減少術(shù)中出血[12]。做左半或右半肝切除的病人，應(yīng)先結(jié)扎相應(yīng)的肝動脈和門靜脈分支，沿肝表面缺血線的內(nèi)側(cè)切肝可以大大降低出血量[13]。Bismuth Ⅱ型病人的圍肝門切除，需切肝時進行第一肝門間斷全肝阻斷。腹腔鏡下單純肝尾葉切除較尾葉腫瘤切除難度低，但特別要注意穩(wěn)妥處理好第三肝門的肝短靜脈。當(dāng)右肝較大尾葉不能同時切除時，可先切除右半肝再行尾葉切除，這樣可以降低手術(shù)難度，避免大出血風(fēng)險。

保證膽管切緣陰性是R0切除的基本要求[14]，因此，術(shù)中必須將腫瘤遠、近端膽管斷端送快速冷凍病理學(xué)檢查。斷面膽管分支膽管較多時，相近的膽管支可以做整形合并；對于過多過細的膽管支整形吻合困難時，可以采取陳孝平教授提出的肝腸吻合法進行吻合[15]。腹腔鏡下膽腸吻合是腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)，也是操作的難點。我們認(rèn)為，為了減少術(shù)后吻合口狹窄，應(yīng)注意以下幾點：①小于1 cm的膽管吻合時應(yīng)放置支撐管；②殘留的膽管斷端周圍組織不宜剝離過多，以免造成膽管壁缺血；③用組織反應(yīng)小的可吸收縫線吻合；④吻合時應(yīng)讓空腸充分游離，可以將吻合口周圍腸管固定于肝斷面1～2針，以減少吻合口張力；⑤采用單層全層連續(xù)外翻縫合，針距不宜過密；⑥可以保留術(shù)前的PTCD引流管，有利于避免術(shù)后膽漏和處理術(shù)后吻合口狹窄。

綜上所述，腹腔鏡肝門部膽管癌根治手術(shù)在腹腔鏡技術(shù)熟練且具有豐富腹腔鏡肝切除和胰十二指腸切除經(jīng)驗的手術(shù)團隊開展，可以達到精準(zhǔn)理念下的R0切除，是安全可行的，與開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快和一定的美容效果等優(yōu)點。但由于開展時間短、例數(shù)少，遠期效果還有待于進一步隨訪觀察。

(本文圖1～圖5見封二)