崔 麗,杜麗坤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150040)

糖尿病性腹瀉是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，臨床較常見(jiàn)，是糖尿病自主神經(jīng)病變的一種表現(xiàn)，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，影響糖尿病患者的生活質(zhì)量?！秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》有言：“厥陰之為病，消渴，氣上……下之利不止。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病性腹瀉可歸于“泄瀉”和“消渴”范疇，依據(jù)整體觀念和辨證施治，能顯著改善其癥狀，臨床療效確切。本研究結(jié)合近年來(lái)糖尿病性腹瀉的中醫(yī)藥研究概況，進(jìn)行如下綜述。

1 關(guān)于糖尿病性腹瀉的現(xiàn)代研究

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

糖尿病性腹瀉常為間歇性，大便呈棕色水樣便，每日次數(shù)通常10～30次，不伴有腹痛，偶伴有脂肪瀉或里急后重感，可以發(fā)生在任何時(shí)間，但通常以夜間及早晨多見(jiàn)[1]。糖尿病性腹瀉常發(fā)病于病程長(zhǎng)、血糖差的患者。目前糖尿病性腹瀉的發(fā)病機(jī)制不明確，國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為此病的發(fā)病機(jī)制主要包括：胃腸自主神經(jīng)病變、胰腺外分泌不足、膽汁酸吸收障礙、腸道菌群失調(diào)、胃腸激素分泌異常、肛門括約肌功能障礙等。

1.2 西醫(yī)治療

根據(jù)糖尿病性腹瀉的發(fā)病機(jī)制，臨床上主要是針對(duì)腹瀉癥狀進(jìn)行治療，因其為糖尿病中晚期患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，最首要的是控制血糖，并強(qiáng)化飲食及生活方式的轉(zhuǎn)變，同時(shí)根據(jù)臨床癥狀給予自主神經(jīng)病變藥物、益生菌制劑、抗膽堿及阿片類藥物、生長(zhǎng)抑素類藥物、促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥或其他助消化藥物。但其治療目前還處于對(duì)癥治療階段，遠(yuǎn)期療效不佳，這方面還需要進(jìn)行更深入的研究。

2 關(guān)于糖尿病性腹瀉的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究

2.1 祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

2.1.1 病名考 糖尿病性腹瀉是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的病名，中醫(yī)傳統(tǒng)上沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的病名，但是根據(jù)其典型的癥狀，我們可以把糖尿病性腹瀉歸屬于中醫(yī)“消渴”與“泄瀉”的范疇。消渴的主要臨床表現(xiàn)為三多(多飲、多食、多尿)、疲乏、消瘦、或尿有甜味；消渴之名首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》，在《內(nèi)經(jīng)》中還有“消癉”“消中”等病名的記載。泄瀉主要表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏、完谷不化，甚或?yàn)a出如水樣[2]，本病始記于《素問(wèn)·氣交變大論》，病名有“饗泄”“注下”等。

2.1.2 病因病機(jī) 中醫(yī)一般認(rèn)為，糖尿病性腹瀉病位雖在腸，但病變之臟與胃脾肝腎密切相關(guān)。莫小書[3]認(rèn)為消渴日久，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微，無(wú)以溫煦脾土，運(yùn)化失常，濕邪停聚，發(fā)為泄瀉。張書月等[4]認(rèn)為糖尿病性腹瀉多由于病久肝腎陰虛，不能制約肝陽(yáng)，故肝旺乘脾;加之脾腎兩虛，運(yùn)化乏源，下元不能固攝所致。龐國(guó)明等[5]認(rèn)為脾虛濕盛是致病的基本因素，脾失健運(yùn)，水谷精微轉(zhuǎn)輸失常，濕邪為勝，困遏脾臟，發(fā)為泄瀉。張玉福等[6]認(rèn)為糖尿病患者久病損傷脾胃，脾胃功能失常，濕邪為患，阻礙氣機(jī)，升降失衡，清濁不分，故發(fā)為泄瀉。綜上所述，糖尿病性腹瀉主要是脾虛濕盛，脾失健運(yùn)而致本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2.1.3 辨證論治與六對(duì)論治 關(guān)于糖尿病性腹瀉的諸多辨證分型，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。朱國(guó)茹[7]將糖尿病性腹瀉分為脾胃氣虛、脾腎陽(yáng)虛、脾虛肝旺、脾虛濕滯等證型，并分別予以補(bǔ)中益氣湯、痛瀉藥方、四神丸合附子理中湯加減、七味白術(shù)散治療。朱本浩[8]認(rèn)為此病病因主要在于脾胃，將糖尿病性腹瀉分為中氣不足型、肝強(qiáng)脾弱型、濕熱內(nèi)阻型及脾腎陽(yáng)虛型，治療上分別給予痛瀉要方合當(dāng)歸導(dǎo)氣湯加減、參苓白術(shù)散加減、葛根芩連湯合白頭翁湯加減、四神丸合理中湯加減。于世家[9]將本病分三型論治，以健脾益氣、化濕止瀉脾治療胃虛弱型，予參苓白術(shù)散加減;調(diào)和肝脾治療肝氣乘脾型，予痛瀉要方加味;溫腎健脾、澀腸止瀉治療脾腎陽(yáng)虛型，予四神丸、補(bǔ)中益氣湯加減。

呂仁和教授[10]認(rèn)為，糖尿病性腹瀉的發(fā)生,必先責(zé)之于脾臟功能異常，糖尿病性腹瀉的發(fā)病與濕邪、血瘀關(guān)系密切，且血瘀貫穿于其發(fā)病始終?！傲鶎?duì)論治”方法：對(duì)病論治——針對(duì)病因病機(jī)的治療；對(duì)病辨證論治——根據(jù)不同證型和證候分別論治；對(duì)病分期辨證論治——將糖尿病性腹瀉分為三期，分期診治；對(duì)證論治——針對(duì)腹瀉的突出癥狀，快速治療，使癥狀緩解或消除；對(duì)證辨證論治——糖尿病腹瀉患者當(dāng)針對(duì)腹瀉一證辨證論治；對(duì)證辨病與辨證論治相聯(lián)合。

2.1.4 中藥治療 (1)健脾益氣法。范嘉裕等[11]運(yùn)用健脾益氣法治療糖尿病性腹瀉患者，將患者分為研究組和對(duì)照組，研究組給予參苓白術(shù)散加味治療，對(duì)照組給予肉蔻四神丸治療，在對(duì)應(yīng)性治療后，研究組患者臨床總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，表明參苓白術(shù)散加味治療的臨床療效較為理想。孫平[12]運(yùn)用葛芪二術(shù)湯治療本病，并設(shè)治療組和對(duì)照組，結(jié)果治療組的總有效率為95.0%，顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明本方具有益氣健脾、升清降濁以止瀉的功效。董明霞等[13]以健脾益氣祛濕法治療糖尿病性腹瀉患者30例，并與采用思密達(dá)治療的對(duì)照組進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果治療組的總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的73.33%。

(2)溫腎健脾法。郭乃剛[14]認(rèn)為消渴病、泄瀉病責(zé)之于脾、腎二臟，病機(jī)為虛實(shí)夾雜、陽(yáng)虛下陷、濕多成泄，應(yīng)治以溫補(bǔ)脾腎、升陽(yáng)散濕，郭乃剛以東垣升陽(yáng)除濕湯加味治療66例患者，組方：蒼術(shù)30 g，補(bǔ)骨脂 30 g，羌活、益智仁、神曲、柴胡、法半夏、澤瀉、豬苓、陳皮、防風(fēng)、升麻各10 g，炙甘草、五味子各5 g；結(jié)果治療的總有效率為91.2%。史楠[15]運(yùn)用健脾溫腎固澀法，以參苓白術(shù)散合四神丸加減診治消渴病久脾腎陽(yáng)虛型泄瀉患者，組方：肉豆蔻12 g，吳茱萸6 g，黨參15 g，補(bǔ)骨脂12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，蓮肉12 g，薏苡仁30 g，白扁豆30 g，升麻10 g，山藥15 g。隨證加減，療效顯著。

(3)補(bǔ)脾瀉肝法。王振靜等[16]運(yùn)用扶脾抑肝湯治療糖尿病性腹瀉，對(duì)肝郁脾虛型泄瀉療效顯著，可以改善糖尿病性腹瀉患者的中醫(yī)證候積分，降低FPG、2hPG水平，改善腸道菌群，此方切合臨床實(shí)際。白首振[17]運(yùn)用白術(shù)芍藥散加味方治療糖尿病性腹瀉患者，設(shè)對(duì)照組和觀察組，兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，觀察組再給予白術(shù)芍藥散加味方治療；結(jié)果采用白術(shù)芍藥散加味方治療的觀察組有效率為95.35%，對(duì)照組只有69.77%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明白術(shù)芍藥散加味方治療糖尿病性腹瀉效果良好。

2.15 中西醫(yī)結(jié)合治療 程聚霞等[18]臨床治療糖尿病性腹瀉患者，對(duì)照組給予基礎(chǔ)降糖治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬中藥加減(黃芪15 g,黨參12 g，熟地12 g，砂仁12 g，山藥15 g，澤瀉12 g,茯苓12 g，麥冬12 g,白術(shù)12 g，枸杞12 g，五味子12 g)，觀察治療前后兩組腹瀉好轉(zhuǎn)情況，結(jié)果治療組有效率為88.2%，對(duì)照組有效率為97.2%，兩組療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。蔡川海[19]運(yùn)用加減八柱湯治療糖尿病性腹瀉患者65例，所有患者在給予運(yùn)動(dòng)、控制飲食等基礎(chǔ)治療后，治療組33例采用八柱湯加減治療，組方：白豆蔻10 g，干姜6 g，生姜3 g，白術(shù)(炒)1攤，甘草3 g，黨參15 g，附子(制)10 g，茯苓15 g，訶子6 g，烏梅1攤，燈芯草3 g。將藥材加水1.5 L，煮取500 mL，分2次溫服;對(duì)照組32例口服思密達(dá)，每次1包，3次/d，沖服;彌可保每次500 g,3次/d,治療30天后分別統(tǒng)計(jì)兩組療效，結(jié)果治療組總有效率為87.9%，對(duì)照組為53.1%，兩組療效相比，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。證明加減八柱湯治療糖尿病性腹瀉療效明顯。

2.16 其他治療 梁厚策等[20]采用保留灌腸法治療糖尿病性腹瀉脾腎陽(yáng)虛型患者，在給予基礎(chǔ)治療后，予附桂理中湯保留灌腸，總有效率為88.9 %，說(shuō)明此法治療脾腎陽(yáng)虛型患者療效明顯。朱員群[21]采用針灸聯(lián)合耳穴貼壓治療糖尿病性腹瀉，結(jié)果顯效率為66.7% ，有效率為26.6%,無(wú)效率為6.7 %，總有效率為93.3 %，療效顯著。張建等[22]將糖尿病性腹瀉患者，分為治療組和對(duì)照組各30例，兩組患者均給予糖尿病基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上采用隔姜灸治療，用隔姜灸中脘、神闕、關(guān)元、氣海，1次/d；對(duì)照組給予易蒙停膠囊治療；兩組均以6天為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程；結(jié)果治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為66.67%，兩組療效相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；證明隔姜灸治療此病有很好的臨床效果。張新霞等[23]用泡菜水治療糖尿病性腹瀉，泡菜水中含有乳酸菌，能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，還具有降糖作用，結(jié)果取得了較好的臨床效果。

3 結(jié)語(yǔ)

糖尿病性腹瀉可嚴(yán)重影響患者的健康水平，西醫(yī)對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在治療上，西醫(yī)的對(duì)癥治療也不理想，遠(yuǎn)期療效欠佳；但中醫(yī)對(duì)于糖尿病性腹瀉的治療卻取得了良好效果。中醫(yī)的整體觀念、個(gè)體化辨證施治可減緩患者的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，有臨床推廣價(jià)值。但是，目前中醫(yī)藥對(duì)于糖尿病性腹瀉的臨床診療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要對(duì)本病進(jìn)行更加深入的研究和探索，為臨床治療提供參考依據(jù)。