莫麗蓉，楊金芳，李 雪，虎金鵬，周 燕，白飛虎※

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，銀川 750000；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，銀川 750001)

全球癌癥狀況最新數(shù)據(jù)顯示，胃癌是目前全球第五大常見(jiàn)癌癥，其病死率居于癌癥病死第三位[1]，且5年生存率低于30%[2]，全球胃癌高發(fā)地主要集中在東亞國(guó)家，如中國(guó)、日本、韓國(guó)。雖然目前臨床中對(duì)于胃癌的診療技術(shù)不斷提高，但大部分胃癌確診時(shí)已偏向晚期，且早期胃癌根治術(shù)后仍有發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能性。一項(xiàng)數(shù)據(jù)表明，2015年美國(guó)新確診胃癌患者數(shù)達(dá)24 590例，其中因胃癌死亡數(shù)達(dá)10 720例[2]，此項(xiàng)數(shù)據(jù)表示，目前胃癌患者數(shù)量日益增多，而胃癌患者遠(yuǎn)期生存率卻不盡人意。胃癌遠(yuǎn)期生存率的高低主要取決于胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)其所處的階段[3]，由于尚缺乏早期可以發(fā)現(xiàn)胃癌的標(biāo)志物，胃癌確診時(shí)多已達(dá)晚期，使得胃癌患者具有較高的病死率和較差的預(yù)后。

胃癌的發(fā)生是一種多因素、多發(fā)展階段、多步驟的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)與控制過(guò)程，目前，對(duì)于胃癌發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，從而給胃癌早期診斷、治療、預(yù)后帶來(lái)了相應(yīng)的困難。目前臨床中仍主要使用TNM分期系統(tǒng)對(duì)胃癌患者進(jìn)行臨床分級(jí)，并且臨床醫(yī)師利用TNM分期預(yù)測(cè)胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率。但是，同樣TNM分期的患者所表現(xiàn)出的臨床結(jié)果卻不盡相同，這使得人們開(kāi)始尋求影響胃癌患者遠(yuǎn)期生存率的新型標(biāo)志物。參與腫瘤的調(diào)控和轉(zhuǎn)移的基因包括人類表皮生長(zhǎng)因子受體(human epidermal growth factor receptor，HER)2、上皮鈣黏素(E-cadherin，E-cad)、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(hepatocyte growth factor receptor，HGFR)、微RNA(microRNA，miRNA)等，因此可以將其作為胃癌的診斷、治療及預(yù)后指標(biāo)?，F(xiàn)就胃癌生物學(xué)標(biāo)志物的相關(guān)研究進(jìn)展予以綜述。

1 HER2

HER2基因是表皮生長(zhǎng)因子受體家族成員之一，該家族還包括HER1、HER3、HER4三個(gè)成員，是致癌基因C-erB-2/neu的產(chǎn)物，HER2基因在正常條件下是一種非激活狀態(tài)，一旦接受體內(nèi)外的相關(guān)因素刺激后其結(jié)構(gòu)、表達(dá)及調(diào)控均將失常，從而使HER2基因處于被激活狀態(tài)，基因擴(kuò)增下誘導(dǎo)細(xì)胞膜蛋白的過(guò)表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，包括增生、分化、細(xì)胞凋亡等[4]。目前，在多種不同的惡性腫瘤中已經(jīng)檢測(cè)到HER2基因，其中，研究最多的是乳腺癌。研究顯示，HER2在多種癌癥的發(fā)生中起作用，HER2過(guò)表達(dá)可在10%～34%的浸潤(rùn)性乳腺癌以及7%～34%的胃癌或胃食管交界癌中檢測(cè)到[5]。此外，在結(jié)腸癌、膀胱癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、宮頸癌、食管癌中也有HER2過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增的報(bào)道[6]。對(duì)于乳腺癌患者HER2基因?yàn)槌Ｒ?guī)性檢測(cè)，而對(duì)于胃癌患者尚未廣泛開(kāi)展。未來(lái)，隨著對(duì)HER2基因與胃癌相關(guān)研究的進(jìn)展，胃癌中HER2基因的檢測(cè)也逐漸成為胃癌診斷、治療及預(yù)后的熱點(diǎn)。

1.1HER2基因在胃癌中的檢測(cè)方法及表達(dá)差異 目前最常用于檢測(cè)HER2蛋白表達(dá)及基因擴(kuò)增情況的方法主要有免疫組織化學(xué)染色(immunohistochemistry，IHC)和熒光原位雜交法(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)。早期利用乳腺癌的HER2評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)判胃癌細(xì)胞的HER2狀態(tài)，但后期發(fā)現(xiàn)胃癌與乳腺癌中HER2表達(dá)有明顯差異?，F(xiàn)已被學(xué)術(shù)界廣泛接受的Hofmann等[7]改良的評(píng)判胃癌HER2狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)ToGA研究等驗(yàn)證了其準(zhǔn)確性和可行性。ToGA研究是一項(xiàng)全球范圍內(nèi)關(guān)于胃癌和胃食管結(jié)合部腺癌的多中心臨床研究，其研究結(jié)果顯示，HER2 IHC ++/FISH陽(yáng)性或IHC +++占據(jù)16.6%[7]。結(jié)合該臨床中心的研究結(jié)果，將HER2陽(yáng)性定義為IHC ++/FISH陽(yáng)性或IHC +++，其中不包含IHC 0或+/FISH陽(yáng)性。有研究提出，對(duì)于診療中HER2陽(yáng)性胃癌患者需要采取不同的治療措施[8]。

目前，胃癌HER2的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)日益規(guī)范。國(guó)內(nèi)外均采用Hofmann等[7]改良后的HER2評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大樣本的研究，結(jié)果顯示胃癌患者中HER2的陽(yáng)性率為7.3%～20.2%[9]。國(guó)內(nèi)關(guān)于該方面的多項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示約為12%，尤其在腸型胃癌和胃食管結(jié)合部的一些腺癌中，其陽(yáng)性率有升高趨勢(shì)[10]。

1.2HER2基因與胃癌預(yù)后的關(guān)系 目前，HER2基因是否能成為胃癌預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立因素尚存在爭(zhēng)議。Qiu等[11]研究證實(shí)HER2基因陽(yáng)性與早期胃癌的預(yù)后存在相關(guān)關(guān)系，但對(duì)于晚期胃癌并不適用。Grabsch等[12]提出HER2的過(guò)表達(dá)與胃癌的預(yù)后之間并不存在明顯關(guān)系，而有研究認(rèn)為HER2的過(guò)表達(dá)對(duì)胃癌的預(yù)后起一定的預(yù)測(cè)作用，其中HER2陽(yáng)性的胃癌患者預(yù)后可能較HER2陰性者差[13]。Liang等[14]對(duì)HER2與胃癌預(yù)后的Meta分析指出：HER2過(guò)表達(dá)與胃癌患者總生存期存在一定程度的相關(guān)性，HER2的過(guò)表達(dá)與鮑曼分型、腫瘤分化、淋巴轉(zhuǎn)移、靜脈浸潤(rùn)、淋巴管浸潤(rùn)方面相關(guān)，而在腫瘤大小、浸潤(rùn)深度以及腫瘤分期方面并未發(fā)現(xiàn)具有相關(guān)性。總之，HER2基因過(guò)表達(dá)患者的預(yù)后較非表達(dá)者差。目前，雖然針對(duì)HER2陽(yáng)性是否與胃癌預(yù)后相關(guān)性方面的結(jié)論尚不統(tǒng)一，但HER2基因參與受體活化、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等過(guò)程，并且發(fā)揮重要作用，與此同時(shí)也與腫瘤細(xì)胞的增殖、分化、轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化過(guò)程有關(guān)。

1.3HER2基因與胃癌的靶向治療 目前，對(duì)于晚期胃癌患者的治療方式主要是以化療聯(lián)合靶向治療為主的一種綜合治療方案。隨著腫瘤生物學(xué)的快速發(fā)展，腫瘤分子標(biāo)志物的不斷涌現(xiàn)，眾多靶向藥物治療由此產(chǎn)生，如表皮生長(zhǎng)因子、血管生成、免疫關(guān)鍵位點(diǎn)阻滯劑、細(xì)胞周期、細(xì)胞凋亡、關(guān)鍵酶等信號(hào)通路。

曲妥珠單抗是一種人源化抗HER2的單克隆抗體，其選擇性作用于HER2胞外域，降低了 HER2受體的活性，減弱了后續(xù)的一系列信號(hào)的發(fā)生，其中包括蛋白激酶B、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3[15]。一項(xiàng)多中心的關(guān)于評(píng)估化療藥物聯(lián)合曲妥珠單抗治療HER2陽(yáng)性晚期胃癌療效的相關(guān)研究結(jié)果顯示，化療藥物聯(lián)合曲妥珠單抗對(duì)HER2陽(yáng)性晚期胃癌患者的總體生存率反而有一定的提高[16]。2010年歐盟已批準(zhǔn)將曲妥珠單抗作為HER2陽(yáng)性胃癌晚期患者的治療藥物[17]。未來(lái)的研究中隨著胃癌發(fā)展的分子機(jī)制進(jìn)一步深入，胃癌靶向精準(zhǔn)治療也會(huì)成為治療胃癌的一項(xiàng)新的治療方案。

2 E-cad

E-cad基因位于染色體16q22.1，全長(zhǎng)約100 kb，其結(jié)構(gòu)由16個(gè)外顯子和15個(gè)內(nèi)含子構(gòu)成，其中包括3個(gè)部分(細(xì)胞外區(qū)、跨膜區(qū)和細(xì)胞質(zhì)區(qū))，細(xì)胞外區(qū)的外顯子能與鈣特異性結(jié)合發(fā)揮黏附功能[18]。E-cad是一類鈣依賴性跨膜蛋白，幾乎存在于所有上皮細(xì)胞表面，可介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞間相互黏附，具有維持細(xì)胞與組織結(jié)構(gòu)完整性的作用，其表達(dá)量與腫瘤細(xì)胞分化、侵襲及轉(zhuǎn)移方面均有一定關(guān)系。E-cad只有通過(guò)與鏈蛋白互相接合構(gòu)成完整的一個(gè)復(fù)合體才能發(fā)揮正常功能，如果該復(fù)合體中任一部分發(fā)生改變，對(duì)正常組織來(lái)說(shuō)，則意味著不能正常發(fā)育，對(duì)于來(lái)源于上皮性腫瘤細(xì)胞而言，則有機(jī)會(huì)引起瘤細(xì)胞從原發(fā)病灶的脫離，從而向鄰近組織侵襲和向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。有文獻(xiàn)報(bào)道，E-cad在多種來(lái)源于上皮于上皮細(xì)胞源性腫瘤中呈失表達(dá)狀態(tài)，如乳腺癌、直腸癌、食管癌、宮頸癌等[20-22]。

馬釗等[23]研究發(fā)現(xiàn)，正常胃黏膜和胃癌組織中E-cad表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在高、中、低分化的胃癌中，陽(yáng)性表達(dá)率逐漸減少，提示腫瘤的分化程度與E-cad的低表達(dá)有緊密關(guān)系。劉津等[24]通過(guò)研究表明，胃癌浸潤(rùn)深度與E-cad表達(dá)的陽(yáng)性率存在相關(guān)性，未侵及漿膜的胃癌E-cad表達(dá)陽(yáng)性率較侵及漿膜低，各浸潤(rùn)深度間的E-cad表達(dá)具有一定差異，有胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的E-cad表達(dá)陽(yáng)性率低于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶中E-cad的低表達(dá)是早期胃癌患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)高危因素。故E-cad的表達(dá)與腫瘤浸潤(rùn)深度有關(guān)，其表達(dá)異常與胃癌病理分型、分化程度、浸潤(rùn)深度及是否淋巴轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性，對(duì)胃癌的發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、預(yù)后起重要作用。

E-cad基因在轉(zhuǎn)移的腫瘤中出現(xiàn)低表達(dá)說(shuō)明該基因可能是一種抑癌基因，雖然目前已經(jīng)有相當(dāng)多關(guān)于E-cad的研究，但其許多作用機(jī)制尚不明確，如E-cad在胃癌淋巴轉(zhuǎn)移中的表達(dá)及參與調(diào)控的確切機(jī)制尚不明確，所以關(guān)于E-cad的研究仍需進(jìn)一步深入，如E-cad低表達(dá)發(fā)生在腫瘤前還是后，E-cad是否促進(jìn)E-cad的低表達(dá)等。

3 HGFR

HGFR是具有多功能的一種細(xì)胞因子，其可以參與上皮細(xì)胞與部分腫瘤細(xì)胞的分裂作用，并促進(jìn)細(xì)胞的移動(dòng)，c-Met編碼的蛋白是一種原癌基因，該基因是HGFR的主要受體，c-Met屬于酪氨酸激酶受體，HGFR與細(xì)胞上的c-Met結(jié)合后，c-Met的自身磷酸化可激活受體內(nèi)在的酪氨酸激酶活性，從而導(dǎo)致細(xì)胞分裂或分化增加，細(xì)胞分離，運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)，連接消失，最終參與細(xì)胞的增殖、分化、轉(zhuǎn)移[25]。HGFR可快速、可逆、可飽和、特異性、高親和度地與其受體相結(jié)合，不同濃度的HGFR針對(duì)不同類型的細(xì)胞作用也存在不同，其中可能與存在于細(xì)胞膜上不同類型受體及相應(yīng)受體數(shù)量有關(guān)，同時(shí)與HGFR受體結(jié)構(gòu)的變化也存在關(guān)系。

HGFR起初被認(rèn)識(shí)是作為刺激肝細(xì)胞增生的一種分子，現(xiàn)在已逐漸被認(rèn)為是一種具有許多復(fù)雜功能的細(xì)胞因子。許多學(xué)者根據(jù)基因的復(fù)制與蛋白表達(dá)發(fā)現(xiàn)，c-Met過(guò)度表達(dá)與胃癌的發(fā)病機(jī)制有密切關(guān)系，并且認(rèn)為c-Met的過(guò)表達(dá)作為胃癌預(yù)后的不良因素[26-27]。但胃癌患者中c-Met的表達(dá)程度為0%～68%[28-29]。這一差異很大程度上是由于人們對(duì)c-Met基因復(fù)制、擴(kuò)增、蛋白表達(dá)方法的不同。Wu等[30]通過(guò)胃癌及其鄰近的正常胃組織標(biāo)本進(jìn)行HGFR與c-Met基因的檢測(cè)，結(jié)果提示HGFR及其受體與腸型胃癌的形成有關(guān)。Amemiya等[31]通過(guò)實(shí)驗(yàn)指出在甲胎蛋白陽(yáng)性的胃癌組中c-Met表達(dá)率高于甲胎蛋白陰性胃癌組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是甲胎蛋白陽(yáng)性胃癌患者預(yù)后較差的一種原因。有研究顯示[32]，大約一半胃癌患者人群中血清HGFR明顯高于正常人，手術(shù)切除胃癌后其血清HGFR水平具有降低趨勢(shì)，這一結(jié)論說(shuō)明腫瘤的發(fā)生使血清HGFR升高。Lamszus等[33]在鼠乳腺癌和膠質(zhì)瘤模型的研究中還發(fā)現(xiàn)HGFR對(duì)刺激腫瘤血管的形成具有重要作用。

HGFR在胃癌發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移過(guò)程中存在一定關(guān)系，從而影響腫瘤生長(zhǎng)速度、浸潤(rùn)深度。NK4可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合HGFR受體c-Met，從而在抑制腫瘤發(fā)生、發(fā)展及侵襲生長(zhǎng)過(guò)程中起作用，這可能在以后將會(huì)成為一種抑制癌癥發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的一種新型基因治療方法[34]。同樣可以利用HGFR與胃癌組織中c-Met的高親和力關(guān)系，采用HGFR作為載體對(duì)胃癌進(jìn)行導(dǎo)向治療。未來(lái)的研究中，對(duì)于HGFR與胃癌相關(guān)性的研究可為胃癌的發(fā)生、發(fā)展及治療提供一種新方法。

4 miRNA

miRNA是一類真核生物內(nèi)源性的小分子單鏈RNA，長(zhǎng)度通常21～25核苷酸，可以通過(guò)與靶信使RNA上3′-非編碼區(qū)互補(bǔ)結(jié)合，抑制基因的翻譯和(或)使信使RNA降解抑制靶基因表達(dá)，每個(gè)miRNA具有調(diào)節(jié)數(shù)百個(gè)信使RNA的潛能，故miRNA的異常表達(dá)與腫瘤的發(fā)生存在一定的聯(lián)系[35-36]。研究發(fā)現(xiàn)[37]，miRNA與胃癌的形成具有一定相關(guān)性，既可以發(fā)揮抑癌基因的作用，也可以起到致癌基因的作用。如miR-148a在胃癌組織中低表達(dá)，在體外，上調(diào)miR-148a后能顯著抑制胃癌細(xì)胞的遷移能力，提示其可能為一個(gè)抑癌基因，起到抑制胃癌侵襲、轉(zhuǎn)移的作用[38]。近年來(lái)，關(guān)于miRNA與胃癌發(fā)生、發(fā)展中的具體功能和機(jī)制及其對(duì)胃癌診斷、治療、預(yù)后中的應(yīng)用已完成了大量的科學(xué)基礎(chǔ)研究，更進(jìn)一步地完善了胃癌發(fā)生、發(fā)展的生物分子學(xué)和遺傳學(xué)方面的機(jī)制，并為胃癌的診斷、治療及預(yù)后提供了新的標(biāo)志物。

4.1與胃癌發(fā)生有關(guān)的miRNA miR-21、miR-23a、miR-27a、miR-9、miR-101、miR-106a、miR-13ob、miR-106b-2簇、miR-200等在胃癌形成過(guò)程中起到促進(jìn)及誘導(dǎo)其發(fā)生的作用，miR-31、miR-34、miR-34b/c、miR-93、miR-141、miR-181-c、miR-218等抑制胃癌的發(fā)生[39-41]。這些miRNA表達(dá)在胃癌組織與非胃癌組織中不盡相同，部分是對(duì)細(xì)胞侵襲或轉(zhuǎn)移有作用，另外一些則對(duì)惡性細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化具有一定的作用[42]。

幽門螺桿菌感染可促進(jìn)胃癌的發(fā)生，目前已將幽門螺桿菌列為生物學(xué)致癌因子。Tsuchiya等[43]研究表明，miR-146a與miR-15可能參與幽門螺桿菌感染的胃黏膜上皮細(xì)胞天然免疫下的核因子κB信號(hào)活化的負(fù)調(diào)控，從而引起幽門螺桿菌感染的胃黏膜上皮發(fā)展為胃癌過(guò)程。Yuan等[44]結(jié)果顯示用EB病毒感染胃癌細(xì)胞后miR-200表達(dá)性降低，同時(shí)伴有細(xì)胞黏附的缺失，其表明miR-200與EB病毒感染密切相關(guān)，而EB病毒的感染與胃癌的發(fā)生、發(fā)展也有緊密的關(guān)系。

4.2與胃癌診斷與預(yù)后有關(guān)的miRNA 醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展使胃癌的診斷和治療手段也有了一定的改變。但是由于胃癌早期癥狀的隱匿、患者缺乏健康體檢認(rèn)識(shí)、胃鏡檢查屬有創(chuàng)性操作等，胃癌早期診斷率沒(méi)有明顯提高。有研究表明，通過(guò)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)患者血清中miRNA可幫助診斷早期胃癌，miRNA也將成為一種無(wú)創(chuàng)性診斷胃癌的生物學(xué)標(biāo)志物，與傳統(tǒng)胃鏡檢查相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、花費(fèi)低等優(yōu)勢(shì)[45]。

有研究表明，miR-100、miR-105、miR-125b、miR-133a、miR-143、miR-145在彌漫型胃癌中高表達(dá)，而miR-20、miR-373、miR-494、miR-498在腸型胃癌中高表達(dá)[46]。對(duì)于臨床病理類型不同的胃癌，miRNA的表達(dá)也有一定差異，這將成為胃癌遠(yuǎn)期預(yù)后一個(gè)較好的參考。

5 結(jié) 語(yǔ)

胃癌是全球癌癥中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其遠(yuǎn)期生存率往往不盡人意。盡管目前已發(fā)現(xiàn)許多與胃癌相關(guān)的基因?qū)W生物標(biāo)志物，但是這些標(biāo)志物在胃癌的發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移中所起的作用仍不明確。然而，截至目前，除了抗HER2的單克隆抗體可用于胃癌的靶向治療外，其他的生物學(xué)標(biāo)志物并沒(méi)有足夠的證據(jù)可為臨床提供治療策略，并且多數(shù)患者并沒(méi)有從分子治療方面獲益。盡管已有大量的研究數(shù)據(jù)支撐，但目前仍沒(méi)有一種新穎、可靠、準(zhǔn)確的分子標(biāo)志物在胃癌的二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮作用[44]。故尋找新的可診斷、治療、評(píng)估胃癌預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物至關(guān)重要。隨著各種新技術(shù)的發(fā)展，有望在未來(lái)的研究中，生物學(xué)標(biāo)志物在胃癌的診斷、治療、預(yù)測(cè)中有新的突破，這將使更多胃癌患者受益。