付華麗，高世成

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染科，武漢 430071)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是全球公共問題之一，也是慢性肝病和肝癌的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，全世界約1/3的人口可能存在HBV感染，其中約4億人患有慢性乙型病毒性肝炎[1-2]。中國是世界上主要的HBV感染流行國家之一，與西方國家0.3%～0.5%的攜帶率相比，中國1～59歲人群慢性HBV感染率高達(dá)7.2%[3]。

惡性腫瘤是目前最主要的死亡原因之一，是嚴(yán)重威脅人類健康的重大慢性疾病。近年來，惡性腫瘤患者人數(shù)逐年增多，且我國乙型病毒性肝炎高發(fā)，惡性腫瘤合并乙型病毒性肝炎患者接受化療時，機體免疫功能破壞，可能在化療期間或化療后發(fā)生HBV再激活。Wands等[4]首次報道了HBV再激活現(xiàn)象，隨后惡性腫瘤患者化療引起的HBV再激活被不斷報道，HBV再激活可引起肝損傷、肝衰竭甚至死亡[5-10]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注及預(yù)防惡性腫瘤患者因化療引起的HBV再激活。

HBV再激活是化療并發(fā)癥之一，風(fēng)險人群包括現(xiàn)有HBV感染人群或有HBV接觸史人群[11]。HBV再激活的臨床表現(xiàn)形式多樣，可從無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高到危及生命的暴發(fā)性肝衰竭，亦可導(dǎo)致原發(fā)病化療的延遲或提前終止，影響患者預(yù)后[8,12]。HBV再激活很大程度上可預(yù)防，因此，惡性腫瘤合并乙型肝炎患者化療時，應(yīng)評估HBV再激活的風(fēng)險，常規(guī)篩查肝炎病毒血清學(xué)標(biāo)志物，必要時給予抗病毒治療。現(xiàn)就惡性腫瘤化療后HBV再激活的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HBV再激活的定義、機制和自然過程

目前，HBV再激活無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)陽性和乙型肝炎核心抗體(hepatitis B core antibody，HBcAb)陽性或HBsAg陰性和HBcAb陽性人群，當(dāng)血清HBV-DNA水平升高超過基線10倍或由陰性轉(zhuǎn)陽性；或HBsAg陰性和HBcAb陽性者HBsAg轉(zhuǎn)為陽性，均稱為HBV再激活[6-7,13-15]。

HBV感染的結(jié)局由宿主T細(xì)胞和B細(xì)胞共同反應(yīng)決定，其中，CD4輔助性T細(xì)胞和CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞的免疫應(yīng)答是決定HBV感染結(jié)局的重要部分之一[16-17]。HBV特異性T細(xì)胞通過細(xì)胞機制直接靶向作用于被感染細(xì)胞或通過細(xì)胞因子(主要是干擾素)介導(dǎo)的途徑抑制病毒復(fù)制[18]?；罨疊細(xì)胞產(chǎn)生的中和抗體可清除HBV，并限制其傳播。但機體內(nèi)感染的細(xì)胞可攜帶潛伏的HBV共價閉合環(huán)狀DNA(covalently closed circular DNA，cccDNA)或低水平復(fù)制的HBV，不受HBV特異性免疫細(xì)胞的靶向作用，形成HBV的儲備庫，當(dāng)機體免疫機制受到干擾或抑制時發(fā)生HBV再激活。

惡性腫瘤患者HBV再激活主要發(fā)生在化療中或化療后，再激活的主要原因是化療后免疫抑制導(dǎo)致免疫重構(gòu)破壞，肝細(xì)胞和細(xì)胞因子直接或間接損害，停止化療機體免疫重建，CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞破壞已感染病毒的肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟損害。有報道稱，HBV再激活與惡性腫瘤患者臨床治療導(dǎo)致的免疫功能失調(diào)有關(guān)[19]。淋巴瘤患者多存在細(xì)胞免疫功能抑制，因此，淋巴瘤合并乙型肝炎患者化療后易引起HBV激活。

HBV通過與宿主因子相互作用，通過鈉-?；撬崮懰猁}共轉(zhuǎn)運蛋白進(jìn)入肝細(xì)胞，隨后帶有雙鏈病毒基因組的核衣殼進(jìn)入，然后通過病毒聚合酶作用將細(xì)胞核修復(fù)成cccDNA[20]。cccDNA與宿主組蛋白、組蛋白相關(guān)酶和其他蛋白質(zhì)復(fù)合形成微染色體，隨后形成受表觀基因修飾和各種轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)的病毒轉(zhuǎn)錄，最終導(dǎo)致HBV復(fù)制[21]。研究表明，用核苷類似物抗病毒治療可有效抑制HBV-DNA，但治療1年后cccDNA減少并不明顯[22-23]。cccDNA的持久存在可為機體發(fā)生HBV再激活提供能源儲備庫，故機體HBV感染很難徹底根除。

HBV再激活的自然過程取決于病毒復(fù)制與宿主免疫控制間的相互作用[24]。再激活一般可分為以下3個階段。①病毒復(fù)制增加：化療開始后，HBsAg陽性患者HBV-DNA增加或HBsAg陰性者出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)為陽性，此階段可以無任何臨床表現(xiàn)。②肝損傷期：肝損傷通常發(fā)生在化療期間停藥、中斷或劑量減少時，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)水平升高可達(dá)正常上限值的3倍或更多，HBV-DNA下降。臨床主要表現(xiàn)為肝炎，也可出現(xiàn)黃疸、腹水、肝衰竭甚至死亡。③恢復(fù)期：肝損傷消退，HBV-DNA和ALT恢復(fù)到基線水平，晚期HBsAg可能轉(zhuǎn)為陰性，有時肝炎階段可持續(xù)存在或發(fā)展為慢性肝炎[25]。

2 HBV再激活的臨床表現(xiàn)和影響

HBV再激活臨床表現(xiàn)多種多樣,輕者可為無癥狀的ALT升高,重者可出現(xiàn)肝衰竭(黃疸、腹水、出血、肝性腦病等)甚至死亡。實驗室可見ALT升高、HBsAg轉(zhuǎn)為陽性、HBV-DNA水平增高、膽紅素升高、凝血酶原時間延長、血小板減少、低蛋白血癥、堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高等[7,10,12,26]。HBV再激活可能導(dǎo)致惡性腫瘤患者化療中斷，有研究表明，化療發(fā)生HBV再激活患者的化療停止率可達(dá)71%，未發(fā)生HBV再激活患者的化療停止率為33%[10]。早期停止化療會影響原發(fā)疾病預(yù)后，導(dǎo)致原發(fā)病的復(fù)發(fā)率和病死率增加。

大多數(shù)情況下，HBV再激活最常發(fā)生在停止化療6個月內(nèi)，但應(yīng)用利妥昔單抗時，HBV再激活可延長至化療結(jié)束后12個月或更長時間[13,27]。接受造血干細(xì)胞移植患者的HBV再激活可在移植后數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生[28-29]。因此，HBV再激活的風(fēng)險可能伴隨惡性腫瘤患者終身，故需要長期的臨床篩查、預(yù)防和治療。

3 HBV再激活的相關(guān)危險因素

目前，HBV再激活的危險因素尚未統(tǒng)一，主要的危險因素包括：①性別，Lok等[30]的研究表明，男性是惡性腫瘤化療后HBV再激活和肝功能損害的高危因素之一。②乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物，多項研究表明，化療前高HBV-DNA水平、血清HBsAg陽性及血清HBeAg陽性等乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物與HBV再激活密切相關(guān)[31-34]。③腫瘤類型，Jang[35]的研究證實，HBsAg陽性淋巴瘤患者化療后HBV再激活的風(fēng)險較高，可達(dá)40%～50%；Reynolds等[36]研究證實，實體瘤(如乳腺癌、結(jié)腸癌、肺癌等)亦可引起HBV再激活。④藥物，Tur-Kaspa 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)HBV的復(fù)制；利妥昔單抗化療可增加惡性腫瘤患者HBV再激活的風(fēng)險[27,38-39]。

3.1乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物

3.1.1cccDNA HBV在肝細(xì)胞核內(nèi)以cccDNA形式存在，是HBV復(fù)制的原始模板[40]。機體內(nèi)cccDNA可持續(xù)存在于肝細(xì)胞內(nèi)，很難完全消除，一旦受到外界刺激，可發(fā)生HBV再激活。因此，肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA是惡性腫瘤患者化療后HBV再激活的重要危險因素。

3.1.2血清HBV-DNA高載量 血清HBV-DNA高載量是HBV再激活最基本的危險因素。Yeo等[41]證實，HBsAg陽性的惡性腫瘤患者細(xì)胞毒性藥物化療前HBV高載量，即HBV-DNA(>2 000 IU/mL)是HBV再激活的重要預(yù)測因素。Zhong等[31]證實，HBsAg陽性乳腺癌患者行細(xì)胞毒性藥物化療前，高HBV載量(>3×105拷貝/mL)是發(fā)生HBV再激活的重要危險因素。Hui等[32]證實,化療前血清HBV-DNA>104拷貝/mL是HBV再激活的獨立危險因素，且與抗病毒藥物停藥后HBV再激活風(fēng)險有關(guān)。

3.1.3HBsAg狀態(tài) HBsAg陽性和HBsAg陰性患者均可在化療期間發(fā)生HBV再激活，但HBsAg陽性者較HBsAg陰性者HBV再激活風(fēng)險增加5～8倍，尤其是高載量HBV-DNA水平≥2 000 IU/mL時[33-34]。HBsAg陽性和HBcAb陽性惡性腫瘤患者化療后發(fā)生HBV再激活的風(fēng)險較高，為24%～88%，而大多數(shù)HBsAg陰性和HBcAb陽性者的再激活風(fēng)險較低，但因肝細(xì)胞核內(nèi)cccDNA的存在，故預(yù)接受化療的此類患者仍具有HBV再激活的風(fēng)險[42-43]。

3.1.4HBcAb滴度 HBcAb滴度與HBV再激活相關(guān)。Matsubara等[44]關(guān)于淋巴瘤患者化療后HBV再激活的回顧性隊列研究證實，化療前血清HBcAb滴度高(>10 S/CO)的患者HBV再激活率明顯高于低HBcAb(<10 S/CO)人群。Han等[45]亦報道，HBcAb陽性患者的再激活率顯著高于HBcAb陰性患者。

3.1.5HBsAb滴度 HBsAb可在一定程度上預(yù)防HBV的感染，HBsAb滴度越高，對機體的保護(hù)性越強。研究發(fā)現(xiàn)降低HBsAb滴度水平和預(yù)處理致HBsAb缺失是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生HBV再激活的危險因素[27,46]。Seto等[13]證實，HBsAb缺乏與發(fā)生HBV再激活呈正相關(guān),與HBsAb陽性患者相比，基線HBsAb陰性者HBV再激活2年累積率顯著升高(68.3%比34.4%)。Kusumoto等[47]研究表明，HBsAb滴度<10 mIU/mL患者HBV再激活風(fēng)險較基線滴度≥100 mIU/mL患者高20倍。Paul等[48]發(fā)現(xiàn)，接受化療的未行抗病毒預(yù)防的血液系統(tǒng)惡性腫瘤HBV感染患者中，HBsAb陽性者HBV再激活的風(fēng)險較低。由此可見，在某種程度上，HBsAb可以預(yù)測HBV再激活風(fēng)險。

3.1.6HBV基因型 HBV有A～J共10個基因型，當(dāng)機體感染不同基因型時，患者的生化指標(biāo)、組織學(xué)、肝炎嚴(yán)重程度以及對抗病毒藥物的反應(yīng)程度不同。HBV基因型是與HBV毒力和自然病史相關(guān)的因素之一，可能會影響核苷酸類似物抗病毒性突變和肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌的風(fēng)險[49]。有研究證實，HBV基因型與治療反應(yīng)、疾病嚴(yán)重程度和疾病進(jìn)展相關(guān)[50]。目前，HBV基因型與HBV再激活的關(guān)系尚不完全清楚，有研究表明感染非基因A型HBV患者更易發(fā)生HBV再激活[50-52]，其中B型HBV可能是惡性腫瘤患者化療后發(fā)生HBV再激活的高風(fēng)險預(yù)測因素。Pattullo[10]研究亦表明，基因B型和基因C型HBV再激活率高于基因A型。

3.1.7HBV前C區(qū)和BCP區(qū)突變 HBV再激活與HBV的某些區(qū)域突變相關(guān)。對低水平HBeAg患者的研究高度提示，存在HBV前C區(qū)和BCP區(qū)突變[53]。病毒突變患者通常會引發(fā)慢性HBV感染的自發(fā)性再激活，導(dǎo)致嚴(yán)重肝功能障礙[54]。HBV前C區(qū)和BCP區(qū)突變患者HBV再激活的發(fā)生率接近60%[55]。HBsAg突變患者HBV感染及再激活的風(fēng)險高于沒有HBsAg突變的患者[56]。

3.2腫瘤類型 高達(dá)60%的惡性腫瘤患者接受化療后可發(fā)生HBV再激活，其中淋巴瘤患者最易發(fā)生HBV再激活[38]。Jang[35]證實，HBsAg陽性血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，HBV再激活的風(fēng)險為40%～50%。實體瘤(如乳腺癌、結(jié)腸癌、肺癌)患者中也曾有HBV再激活的報道[36]。其中，乳腺癌患者HBV再激活發(fā)病率為41%～56%[39]。肝癌行肝動脈化療栓塞治療患者HBV再激活發(fā)生率為34%[57]。其他的實體瘤(如肺癌、結(jié)腸癌、胃癌等)接受化療后HBV再激活發(fā)生率較低，為14%～21%[58]。

3.3生物制劑 B細(xì)胞單克隆抗體與HBV再激活相關(guān)。利妥昔單抗是抗CD20的單克隆抗體，可與前B和成熟B淋巴細(xì)胞上的CD20抗原特異性結(jié)合，誘導(dǎo)持久的B細(xì)胞耗竭，使B細(xì)胞分化成熟產(chǎn)生的漿細(xì)胞數(shù)量減少，從而出現(xiàn)免疫抑制，導(dǎo)致HBV再激活[59]。利妥昔單抗化療后惡性腫瘤患者HBV再激活的風(fēng)險增加[27,60-61]。利妥昔單抗與皮質(zhì)類固醇或其他化療藥物聯(lián)合使用時，亦可增加HBV再激活、肝衰竭甚至死亡的風(fēng)險[62]。2013年美國食品藥品管理局發(fā)布關(guān)于接受抗CD20藥物治療患者HBV再激活風(fēng)險的盒裝警告，利妥昔單抗可導(dǎo)致HBV再激活風(fēng)險增加，不僅適用于HBsAg陽性患者，也適用于既往HBV感染史的HBsAg陰性和HBcAb陽性患者[63]。Pei和Chen[64]研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗輸注后數(shù)小時內(nèi)機體正常B細(xì)胞開始耗盡，且這種耗盡可持續(xù)至停藥后的6～9個月。自抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗應(yīng)用以來大大改變了非霍奇金淋巴瘤患者的預(yù)后[65-66]。目前，R-CHOP方案(R:利妥昔單抗；CHOP：環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)是彌漫大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療方案。我國B細(xì)胞淋巴瘤占所有淋巴瘤的66.3%，利妥昔單抗作為R-CHOP方案的組成部分，其臨床應(yīng)用可增加HBV再激活的風(fēng)險，使惡性腫瘤合并乙型肝炎患者化療后HBV再激活發(fā)生率增加，同時，再激活持續(xù)時間可延長數(shù)月至數(shù)年。因此，應(yīng)加強臨床抗CD20抗體藥物的管理，及早預(yù)防和治療其引起的HBV再激活。

3.4激素 類固醇的使用是導(dǎo)致HBV再激活的獨立危險因素之一[36]。Tur-Kaspa等[37]發(fā)現(xiàn)，HBV基因組內(nèi)存在糖皮質(zhì)激素效應(yīng)元件，皮質(zhì)類固醇藥物可通過該效應(yīng)元件直接刺激HBV復(fù)制，同時糖皮質(zhì)激素亦可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，降低正常B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的功能，減少對HBV的清除,促進(jìn)HBV再激活。研究表明HBV感染的危險度與類固醇使用的持續(xù)時間和劑量成正比[6]。

3.5蒽環(huán)類藥物 蒽環(huán)類藥物是最早被發(fā)現(xiàn)可誘導(dǎo)HBV再激活的化療藥物之一。Hsu等[67]檢測阿霉素處理HepG2.2.15細(xì)胞后的細(xì)胞培養(yǎng)液發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)液中HBV-DNA水平明顯升高，且HBsAg水平也有所升高。Chung和Tsai[68]報道，蒽環(huán)類藥物可通過早幼粒細(xì)胞白血病核體與HBcAg相互作用促進(jìn)HBV核心啟動子的轉(zhuǎn)錄，從而提高HBV 3.5 kb RNA和HBcAg的表達(dá)水平，促進(jìn)HBV再激活。此外，多柔比星處理后細(xì)胞調(diào)節(jié)因子p21增強可增加CCAAT/增強子結(jié)合蛋白α的表達(dá)，并促進(jìn)CCAAT/增強子結(jié)合蛋白α與HBV啟動子結(jié)合，導(dǎo)致HBV復(fù)制。

3.6其他藥物 傳統(tǒng)化療藥物(抗代謝類、烷化劑、鉑類、免疫抑制劑以及生物制劑等)也可導(dǎo)致HBV再激活，主要作用機制為抑制淋巴細(xì)胞，抑制相關(guān)作用通路，使腫瘤壞死因子β和γ干擾素在內(nèi)的具有病毒抑制功能的細(xì)胞因子減少，從而導(dǎo)致病毒復(fù)制[69-70]。

4 惡性腫瘤患者HBV再激活的篩查、預(yù)防與治療

惡性腫瘤患者化療后可能發(fā)生HBV再激活，HBV再激活后機體對抗病毒藥物的治療反應(yīng)下降，導(dǎo)致原發(fā)病的治療延遲或停止，最終影響患者預(yù)后。因此，加強惡性腫瘤患者化療后HBV再激活的篩查、預(yù)防和治療尤為重要。

4.1惡性腫瘤化療前的篩查 HBsAg陽性和HBcAb陽性的惡性腫瘤患者在接受化療前應(yīng)預(yù)防性抗HBV治療，HBsAg陰性和HBcAb 陽性的惡性腫瘤患者應(yīng)監(jiān)測ALT、HBV-DNA、HBsAg，并按需抗HBV治療[14]。預(yù)防性抗HBV治療應(yīng)貫穿整個化療過程，并在化療后延長至少6個月(接受抗CD20抗體治療的患者至少延長12個月)[5,14,71-72]。

4.2抗HBV藥物 目前，惡性腫瘤化療預(yù)防及治療HBV再激活的藥物首選核苷(酸)類似物，優(yōu)選耐藥屏障高的藥物(恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯或替諾福韋艾拉酚胺)。研究發(fā)現(xiàn)，拉米夫定可導(dǎo)致HBV聚合酶基因的酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基因突變，由于其高耐藥性，最終導(dǎo)致病毒學(xué)突破和長期治療后的肝炎發(fā)作[42,64,73-75]。恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯與其他核苷(酸)類似物相比，具有高耐藥屏障，并可高效抑制HBV-DNA，降低HBV再激活率和HBV相關(guān)性肝炎的發(fā)生率，且具有良好的安全性，無明顯的骨髓抑制或與細(xì)胞色素P450的相互作用[64,74-77]。大型前瞻性研究表明，恩替卡韋在組織學(xué)改善、病毒學(xué)應(yīng)答和ALT水平正?；矫婢休^好的療效[78-79]。

替諾福韋艾拉酚胺是一種核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，是富馬酸替諾福韋二吡呋酯的前藥，血漿穩(wěn)定性較富馬酸替諾福韋二吡呋酯更好，可在HBV感染細(xì)胞中保持最大程度的完整性[80]。對慢性HBV感染免疫功能正常的初治患者進(jìn)行測試的研究證明，與富馬酸替諾福韋二吡呋酯相比，替諾福韋艾拉酚胺具有優(yōu)勢，且對骨和腎影響不大[81-82]。

腎功能情況和有無拉米夫定使用史可指導(dǎo)抗病毒藥物的選擇。對嚴(yán)重腎功能不全患者，恩替卡韋引起誘導(dǎo)近端腎小管功能障礙和腎功能不全的風(fēng)險相對較低，故恩替卡韋優(yōu)于富馬酸替諾福韋二吡呋酯[83-84]。若患者已行拉米夫定治療，由于恩替卡韋預(yù)期耐藥率較高(基因型耐藥率為51%，5年內(nèi)病毒學(xué)突破率為43%)，則富馬酸替諾福韋二吡呋酯優(yōu)于恩替卡韋[85]。

4.3疫苗 HBV疫苗接種增加HBsAb反應(yīng)可能對預(yù)防HBV再激活有益[86-87]。建議化療結(jié)束前1～2周或化療結(jié)束后3個月內(nèi)，給患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤成人接種HBV疫苗。HBV陰性自體或異體造血干細(xì)胞移植患者應(yīng)在移植前進(jìn)行HBV疫苗接種。同種異體造血干細(xì)胞移植者建議對HBV陽性受體的供體進(jìn)行疫苗接種[88]。

5 小 結(jié)

惡性腫瘤合并乙型肝炎患者化療后發(fā)生HBV再激活已成為公認(rèn)的臨床問題，HBV再激活后可引起嚴(yán)重肝損傷、肝衰竭，影響化療進(jìn)程，甚至危及生命，故應(yīng)在惡性腫瘤化療前，進(jìn)行常規(guī)的乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物篩查和HBV-DNA測定；同時加強對HBV再激活風(fēng)險的評估和化療期間HBV血清指標(biāo)的監(jiān)測，必要時及時給予抗病毒治療?？共《舅幬飪?yōu)先選擇高效、高耐藥屏障的恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯或替諾福韋艾拉酚胺，對抗CD20單抗藥物治療或行器官、干細(xì)胞移植的患者應(yīng)維持終身抗HBV治療。