文雄偉

（玉林市第二人民醫(yī)院 廣西 玉林 537000）

米粒體滑膜炎（rice body synovitis，RBS）是一種罕見的疾病，常見于類風(fēng)濕性疾病或結(jié)核感染，此外，也可見于其他感染性關(guān)節(jié)炎（非結(jié)核性分枝桿菌性感染 、真菌性感染）、幼年型關(guān)節(jié)炎 、成人型Still，S病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、血清陰性關(guān)節(jié)炎、非特異性關(guān)節(jié)炎[1]。通過對確診的一例腕關(guān)節(jié)米粒體滑膜炎進(jìn)行影像學(xué)分析并結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，使人們加強對本病的認(rèn)識。

1 病例報告

1.1 例1，女，64歲?；颊邿o明顯誘因發(fā)現(xiàn)右腕部腫物3個月。

查體：右腕部處見一鴿蛋大小類圓形腫物凸起，觸及約3×3×2cm大小，質(zhì)地中等，活動差，無壓痛，局部皮溫正常，邊緣欠清楚，表面見靜脈血管擴(kuò)張，指端感覺、活動血運正常，手指屈曲活動受限。超聲：右側(cè)腕部可見一個混合性包塊，大小約42×22mm，形態(tài)不規(guī)則，邊欠清，內(nèi)見光點回聲，后方回聲無增強。CDFI：右側(cè)腕部混合性包塊內(nèi)見條、棒狀彩色血流信號，液性暗區(qū)內(nèi)彩色血流顯示。X線檢查：右腕骨質(zhì)未見異常，右腕部軟組織腫脹。MR檢查：右手腕部軟組織內(nèi)T1WI等、稍低信號，T2WI等、低信號，周圍見斑片狀高信號，STIR及脂肪抑制冠狀位、橫軸位顯示滑膜囊及腱鞘見多發(fā)米粒體，右腕關(guān)節(jié)正常。手術(shù)中見右手腕部、掌部腫物觸及約4×3cm大小腫物，質(zhì)軟，活動度好，包膜完整，邊界清楚，蒂部位于肌腱處，與周圍組織粘連明顯，腫塊內(nèi)為米粒樣組織。

1.2 例2，男，69歲，因左肩部腫物2個月，無痛且漸進(jìn)性增大入院。

既往20年糖尿病史，血糖控制穩(wěn)定。MRI示左側(cè)肩關(guān)節(jié)囊性腫物，T1WI及T2WI上可見等信號米粒體，關(guān)節(jié)腔積液。手術(shù)探查見腫物位于三角肌下方、關(guān)節(jié)囊外，呈囊性。鈍性分離，完整切除。囊腫約5.5cm×5.5cm×3cm，剖開囊腫后可見壁厚0.3cm，內(nèi)容物為淡黃色液體及約350枚瓷白色米粒樣結(jié)節(jié)狀組織，質(zhì)韌，表面光滑，彼此無明顯粘連。術(shù)后病理：囊壁為滑膜組織絨毛增生性慢性炎癥，米粒體主要為無細(xì)胞結(jié)構(gòu)纖維素及膠原等物質(zhì)組成的非結(jié)晶狀軟組織結(jié)節(jié)。

1.3 例3，女，44歲，因“發(fā)現(xiàn)右肩部包塊2月余”入院。

檢驗示：C反應(yīng)蛋白56.1mg/L，類風(fēng)濕因子288IU/ml，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體92.69U/ml。自訴曾有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎10年，手術(shù)打開肩關(guān)節(jié)囊，見大量綠豆樣大小啫喱樣顆粒涌出，色淡黃，給予徹底清除，切除物為風(fēng)濕小體。

2 討論

2.1 病理米粒體中心為無定形的嗜酸物質(zhì)核心，周圍包裹膠原及纖維組織，滑囊壁為絨毛狀滑膜增生，有大量淋巴漿細(xì)胞浸潤，少量巨細(xì)胞浸潤。顯微鏡下，增厚的滑膜通常表現(xiàn)為慢性、非特異性炎癥改變，無血管翳及肉芽腫形成[2]。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)MR具有較高的軟組織分辨率，是診斷RBS首選檢查方法[3]。MR表現(xiàn)一般為T1WI等、低信號，在T2WI及STIR序列呈相對高信號[4]。在T1WI上與周圍滑囊積液不能分辨，在T2WI上與周圍高信號積液容易分辨。增強后米粒體無強化，增厚的滑膜及分隔可見強化。

2.3 鑒別診斷需要與慢性滑膜增生、色索沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎及滑膜骨軟骨瘤病仔細(xì)鑒別[5-6]。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎滑膜的絨毛狀增生表現(xiàn)為彌漫增厚的滑膜囊壁沿關(guān)節(jié)囊壁及腱鞘分布，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。結(jié)節(jié)內(nèi)沉著的含鐵血黃素為順磁性物質(zhì)，其信號特征為T1WI、T2WI低信號。米粒體無磁敏感效應(yīng)，可與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎（PVNS）鑒別。滑膜骨軟骨瘤病特征性表現(xiàn)是在滑膜上形成多發(fā)骨軟骨小體，可鈣化或骨化，形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)游離體。當(dāng)小體內(nèi)出現(xiàn)鈣化或骨化時，X線片和CT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)，鈣化多為環(huán)樣或靶樣。當(dāng)不存在鈣化時，因其內(nèi)含有軟骨成分，同骨骼肌相比，在T1WI表現(xiàn)為稍高信號，在T2WI表現(xiàn)為高信號，因此在T1WI可以很清楚顯示病灶，在T2WI可以明確區(qū)分病灶和關(guān)節(jié)腔積液。

米粒體性滑膜炎多由類風(fēng)濕性疾病引起，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血清陰性關(guān)節(jié)炎或者感染性疾病，如非特異性膿毒性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核。關(guān)節(jié)米粒體病人早期很少有關(guān)節(jié)癥狀。在筆者的1例病例中，病因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

總之，米粒體滑膜炎的MR表現(xiàn)非常典型，它是米粒體滑膜炎最佳的檢查方法，經(jīng)過仔細(xì)分析，可以與慢性滑膜增生、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜骨軟骨瘤病鑒別開來。