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        基于“藥師+智慧軟件”的PIVAS全醫(yī)囑審核藥學服務模式

        2019-02-26 04:53:40王亞峰賀葵邦白菊朱曉玲李茜
        醫(yī)藥導報 2019年3期
        關鍵詞:專業(yè)組不合理醫(yī)囑

        王亞峰,賀葵邦,白菊,朱曉玲,李茜

        (青海省人民醫(yī)院藥學部靜脈用藥調配中心,西寧 810000)

        靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)是指醫(yī)療機構在符合藥品生產質量管理規(guī)范(good manufacturing practice,GMP)標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境中,在藥學部門統(tǒng)一管理下,由受過培訓的藥學專業(yè)技術人員,嚴格按照操作程序,進行包括腸外營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗菌藥物等在內的靜脈用藥的調配,是為臨床提供優(yōu)質成品輸液和藥學服務的功能部門。我院PIVAS實行全藥師工作模式,自2015年初籌建以來,開展了系統(tǒng)藥師規(guī)范化培訓,以及全面的醫(yī)囑規(guī)范化審核,并于2016年12月正式開展調配工作,目前承擔全院55個臨床科室/病區(qū)的危害藥品、腸外營養(yǎng)液和普通藥品的調配,開展由專職藥師參與審方的靜脈用藥調配工作。“全醫(yī)囑審核”作為醫(yī)療機構藥學服務工作的一種全新模式,是運用信息化技術對住院患者信息進行分類采集和標準化處理,形成完整的臨床資料數(shù)據(jù)庫,從而為藥師提供患者的診斷、檢驗、病理、檢查等信息,使藥師全面了解患者病情,再通過“藥師+智慧軟件”雙重審核,對住院患者的所有途徑的用藥醫(yī)囑進行審核,在此基礎上開展優(yōu)質、安全、個體化的藥學服務,促進了我院靜脈用藥合理使用,提升了患者用藥安全性和治療效果。

        1 前期調研情況

        在傳統(tǒng)的醫(yī)囑審核模式下,藥學部門無法與臨床科室實現(xiàn)患者信息共享,藥師無法全面掌握患者病情,醫(yī)囑審核工作停留在基礎層面,甚至流于形式。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入推進,人們對醫(yī)療服務水平的要求日益提高,為適應新形勢下醫(yī)院藥學服務的發(fā)展,提高醫(yī)囑審核工作質量,加強醫(yī)院藥學人才梯隊建設,進一步保障患者用藥安全,亟需建立新的醫(yī)囑審核工作模式。

        我院PIVAS未投入運營前,住院部藥房按藥品匯總單為病區(qū)調配藥品,缺乏事先醫(yī)囑審核流程,只有后期處方點評機制,而處方點評有一定滯后性,雖有助于持續(xù)改進處方合格率,但對于事中發(fā)現(xiàn)的問題卻無能為力,很難全面系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)病區(qū)不合理用藥現(xiàn)象;其次,藥師發(fā)現(xiàn)問題無法及時與醫(yī)師聯(lián)系,缺乏快速溝通渠道;另外,安裝在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)醫(yī)師客戶端的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system,PASS)合理用藥監(jiān)測軟件報警頻繁,醫(yī)師不能區(qū)別報警問題的嚴重程度,加之繁忙無暇顧及,很多醫(yī)師會選擇強制通過甚至棄之不用,而藥師端PASS合理用藥監(jiān)測軟件需按患者順序逐一點擊“用藥審查”進行審核,不能完成一鍵審核,可能導致漏審、錯審發(fā)生[1]。

        2 藥學服務模式的建立與實施

        2.1推行規(guī)范化培訓,編寫藥學服務材料,細化工作制度 我院PIVAS借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的成功經驗,針對藥師專業(yè)儲備不足、醫(yī)囑審核經驗缺乏等問題,制訂了系統(tǒng)、詳盡的培訓計劃,編寫了《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥調配中心培訓教材》,在國內率先施行授訓并舉、考評結合的PIVAS藥師規(guī)范化培訓工作,使藥師詳細了解全醫(yī)囑審核的目的和意義,精確掌握各工作環(huán)節(jié)的標準操作規(guī)程(standard operating procedure,SOP),提高藥師隊伍的整體素質,為全醫(yī)囑審核藥學服務模式的創(chuàng)建奠定了扎實的理論和實踐基礎[2]。

        PIVAS團隊在運行前期,根據(jù)臨床調研和問卷調查情況,編寫了《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥匯集》下發(fā)至臨床科室,以方便臨床醫(yī)護人員查閱;在此基礎上分類整理了常用溶媒適用藥物列表,如將只能以0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥物制表分類匯總,根據(jù)臨床醫(yī)護人員的切實需求提供具有針對性的藥學服務。同時結合實際工作情況編寫《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥調配中心管理手冊》,包括規(guī)章制度27條、崗位職責16條、標準操作規(guī)程21條、應急預案13條,在此基礎上不斷健全和細化各類工作表格及管理制度,保障日常工作平穩(wěn)推進。

        2.2二次開發(fā)“智慧軟件”,優(yōu)化系統(tǒng)功能,提升審方效率

        2.2.1系統(tǒng)基礎功能模塊的設計 運用編程技術使PIVAS系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)對接,通過結構化查詢語言視圖訪問的形式快速、準確提取患者的全部用藥信息,再按照給藥頻次將用藥醫(yī)囑拆分為單次用量,為PIVAS藥師的醫(yī)囑審核、藥品調配、復核外送和全程數(shù)字化監(jiān)管等相關工作提供數(shù)據(jù)基礎。主要功能模塊包括“提取數(shù)據(jù)”“新囑審方”“批次調整”“標簽首打”“標簽重打”“復核交接”“退藥核對”“綜合查詢”等。

        2.2.2系統(tǒng)自定義/特色功能模塊的設計 ①藥品基礎信息數(shù)據(jù)庫的建立。藥師將藥品說明書信息整理歸納后錄入信息系統(tǒng),完成藥品基礎信息數(shù)據(jù)的采集,再經過標準化處理后儲存于數(shù)據(jù)庫。醫(yī)囑審核時由系統(tǒng)根據(jù)既定運算公式對醫(yī)囑中所含藥物適用溶媒以及藥物的規(guī)格、用量、濃度、配伍禁忌等信息進行后臺計算,通過判斷與標準值的對比結果實現(xiàn)對不合理醫(yī)囑的攔截與警示。

        藥師為各類藥物設置不同符號,方便區(qū)分。成品藥如甘油果糖氯化鈉注射液等名稱前以“■”標注,高警示藥品名稱前以“▲”標注,細胞毒藥品前以“★”標注,標注符號出現(xiàn)在輸液標簽上該類藥物名稱前,以起到警示作用。大規(guī)格小劑量用藥藥品用黑粗方框圈出,提示需精確調配。

        藥師還可將相關藥物的特殊注意事項及警示信息錄入信息系統(tǒng),系統(tǒng)自動輸出在輸液標簽上,內容包括需皮試藥物提示、高警示藥品提示和特殊用藥提示(特殊溶媒、特殊滴速、避光滴注、<18歲禁用等),比如多烯磷脂酰膽堿注射液的輸液標簽上空白處提示“嚴禁用電解質溶液(氯化鈉注射液)、林格液等)稀釋”。新醫(yī)囑用“new”標示,提示需重點審核。

        ②新醫(yī)囑審方。依據(jù)藥品基礎信息數(shù)據(jù)庫的設置內容,對醫(yī)囑合理性建立審查規(guī)則。通過“警示燈”審查不合理醫(yī)囑,將PIVAS出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑信息匯總分為超適應證用藥、用法用量不當、溶媒不當、藥物相互作用、劑量范圍不當、用藥頻次不當、藥物配伍禁忌、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)指標審查、給藥途徑不當、超療程給藥和重復用藥等,并建立不合理醫(yī)囑分類數(shù)據(jù)表。接收到的新醫(yī)囑信息默認為“未審”狀態(tài),需要重點審核;已審核的醫(yī)囑默認為“通過”狀態(tài),不需重復審核;審核時有疑問的醫(yī)囑可調整為“掛起”狀態(tài),待與臨床醫(yī)師溝通后進行處理;審核出的不合理醫(yī)囑可執(zhí)行“退單”操作。

        ③批次調整。為方便系統(tǒng)自動分配輸液批次,PIVAS藥師在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以藥物藥理作用設定優(yōu)先級,并根據(jù)用藥頻次設置具體用藥批次和時間,如用藥頻次為“q8h”時,輸液批次固定為第1,6,8批次,即9:00,17:00,1:00用藥;用藥頻次為“q12h”時,輸液批次固定為第1,7批次,即9:00,21:00用藥。除靜脈滴注以外的給藥途徑用藥,系統(tǒng)默認分至0批次,打包配送至病區(qū)。

        ④標簽首打。為方便日常工作,“標簽首打”項下可根據(jù)工作需求設置內外科分開打印,設置按藥品優(yōu)先或病區(qū)優(yōu)先打印輸液標簽,并且在打印輸液標簽時可以先行打印排藥匯總單用于排藥工作。

        ⑤復核交接?!皬秃私唤印表椣略O置醫(yī)囑類型、藥物類別、輸液批次等選項進行具體操作,掃碼復核后系統(tǒng)自動顯示復核人員與復核時間,藥品運送至病區(qū)由護士掃碼簽收后系統(tǒng)自動顯示簽收人員與簽收時間,完善交接記錄,實現(xiàn)成品輸液運送過程的閉環(huán)管理。

        ⑥二維碼全程管理。協(xié)同信息管理處工程師完成HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接,所有工作流程(包括醫(yī)囑提取、醫(yī)囑審核、批次分配、標簽打印、排藥匯總、掃碼復核、收費記賬、退費退藥等)均實現(xiàn)數(shù)字化管理,調配好的每一袋成品輸液的輸液標簽上印有專有二維碼,實現(xiàn)從醫(yī)囑審核到患者用藥的全程二維碼管理[3-4]。

        2.3成立藥學專業(yè)組,設置??茖彿剿帋煟_展全醫(yī)囑規(guī)范化審核 我院PIVAS率先探索實施了全醫(yī)囑規(guī)范化審核模式,促進我院藥師工作模式由“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”。首先,運用編程技術將PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)審方結果嵌入PIVAS系統(tǒng),從而實現(xiàn)對醫(yī)囑內容的雙重審核。其次,PIVAS系統(tǒng)通過計算機編程技術與PASS系統(tǒng)形成對接,能夠對患者的靜脈輸注、口服及其他途經用藥進行整合分析,判斷藥物的相互作用,對不合理用藥醫(yī)囑予以攔截。此外,PIVAS系統(tǒng)全面整合醫(yī)院HIS、電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system,EMRS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(laboratory information management system,LIMS)、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(picture archiving and communication system,PACS)、病案數(shù)字化管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù),使藥師能夠及時查閱患者診斷信息、檢查報告、檢驗結果、病理報告、護理記錄等信息,充分了解患者病情,開展全醫(yī)囑規(guī)范化審核,保障患者用藥安全,使所有住院患者享受同質化藥學服務。

        在此基礎上,PIVAS不斷優(yōu)化藥學服務模式,構建專業(yè)化藥師團隊,成立抗感染專業(yè)組、急危重癥專業(yè)組、腫瘤專業(yè)組、神經專業(yè)組、消化專業(yè)組、心臟專業(yè)組、腎臟專業(yè)組、慢病專業(yè)組、婦產專業(yè)組等9個藥學專業(yè)組。每個專業(yè)組平均8名藥師,并設1名責任藥師;同時緊扣臨床需求,每個病區(qū)固定1名臨床藥師,定期深入臨床,協(xié)助護理團隊開展患者用藥教育工作,將臨床用藥服務延展到患者床旁。各專業(yè)組藥師深入臨床學習專科專業(yè)知識,積累經驗,發(fā)展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥師隊伍,提供切實可行的藥品信息與用藥咨詢,開展臨床藥學服務和藥學應用研究。

        2017年以規(guī)范溶媒、用藥頻次為方向,將審核出的不合理醫(yī)囑情況及時反饋至臨床醫(yī)師,每月底撰寫審方工作總結,分析不合理醫(yī)囑情況,統(tǒng)計各病區(qū)不合理醫(yī)囑率,藥師工作模式由之前的“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”,目前已基本完成我院住院患者用藥醫(yī)囑中溶媒、給藥時間和頻次的規(guī)范工作。2018年PIVAS醫(yī)囑審核的重點內容將延展至“處方用藥與臨床診斷的相符性”以及“是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌”,按照相關藥物臨床應用指導原則要求,進一步促進臨床合理用藥。

        2.4注重臨床調研,著力構建“醫(yī)-藥-護-患”服務模式 PIVAS運行前期將根據(jù)本院使用的靜脈藥物目錄、藥品說明書、《中華人民共和國藥典》2015年版及《新編藥物學》等資料編制的《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥匯集》發(fā)送至臨床病區(qū),方便臨床醫(yī)護人員查閱。開展病區(qū)調配工作前召開協(xié)調會,告知PIVAS工作流程,醫(yī)囑的開具、執(zhí)行與變更,醫(yī)囑審核,輸液批次分配,成品輸液運送時間安排、交接與簽收,開展靜脈用藥集中調配需注意的事項及常見問題等相關事宜,指派專人深入臨床與醫(yī)護人員進行具體、細致的溝通和磋商,與臨床醫(yī)護人員進行面對面講解與溝通,現(xiàn)場答疑解惑。每周安排3次臨床調研,臨床調研藥師深入臨床調查當天工作中的失誤與新的臨床需求,為工作質量的持續(xù)改進提供依據(jù),2017年共開展臨床調研370余次。

        建立藥師審核醫(yī)囑反饋機制,詳細記錄不合格醫(yī)囑內容,并通過PIVAS系統(tǒng)將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋至臨床醫(yī)師工作站,對不合理醫(yī)囑進行“退單”“掛起”等操作,確保用藥醫(yī)囑合理和規(guī)范,每月底對不合理醫(yī)囑進行分析總結并發(fā)放至病區(qū)。充分利用微信平臺加強PIVAS與各科室的溝通,目前共建立PIVAS聯(lián)絡群59個,比如“PIVAS外科臨床信息聯(lián)絡群”匯集了全院所有外科科室醫(yī)護人員,PIVAS藥師必須在接收到臨床信息后2 min內做出回應并解決問題,旨在讓臨床感覺到藥師就在身邊。

        3 結果

        我院PIVAS全醫(yī)囑審核藥學服務模式建立并實施一年來,已接受規(guī)范化培訓的PIVAS藥師充分利用“智慧軟件”提升審方效率,以藥學專業(yè)組為平臺參與醫(yī)囑審核,使我院各臨床病區(qū)用藥醫(yī)囑的溶媒不合理醫(yī)囑率由10.6%下降至0.02%,給藥時間和頻次不合理率由43.7%下降至0.3%,臨床滿意度大幅提升,且PIVAS藥師藥學專業(yè)水平和綜合能力也大幅提升,職稱通過率達到96%。

        以腫瘤科為例,2016年用藥醫(yī)囑不合理率32%,主要是溶媒不適宜、用法用量不適宜、超適應證用藥、用藥頻率不適宜、重復用藥等,且化學治療(化療)藥醫(yī)囑開具方式不統(tǒng)一。為此PIVAS腫瘤專業(yè)組責任藥師多次赴腫瘤內科進行溝通調研,了解醫(yī)護人員的切實需求,主要做了以下幾項工作:①聯(lián)系醫(yī)院信息管理處工程師為HIS系統(tǒng)“醫(yī)囑開具”流程添加“預?!惫δ?,將化療醫(yī)囑統(tǒng)一開具為長期醫(yī)囑;②制作腫瘤科常用藥品說明書匯集,方便病區(qū)醫(yī)護人員查閱參考;③根據(jù)患者的診斷信息、檢查報告、檢驗結果、病理報告、護理記錄等信息,充分了解患者病情,開展全醫(yī)囑規(guī)范化審核,將審核出的不合理醫(yī)囑情況及時反饋至臨床醫(yī)師,每月底撰寫審方工作總結,分析不合理醫(yī)囑情況,降低用藥醫(yī)囑不合理率,保障患者用藥安全;④緊扣臨床需求,固定2名臨床藥師協(xié)助護理團隊開展腫瘤患者用藥教育工作,將臨床用藥服務延展到患者床旁;⑤開展定期或不定期臨床調研,解決臨床工作中的問題,并充分運用微信平臺加強溝通交流。自PIVAS全醫(yī)囑審核藥學服務模式開展一年以來,2017年腫瘤科用藥醫(yī)囑不合理率下降至0.32%,臨床滿意度得到大幅改善,PIVAS臨床藥師的??茦I(yè)務能力提到了大幅提升。

        4 討論

        按照原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]26號)的文件精神,PIVAS藥師必須結合醫(yī)學模式轉變,推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?,從“以保障藥品供應為中心”轉變?yōu)椤霸诒U纤幤饭幕A上,以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”。促進藥學工作更加貼近臨床,努力提供優(yōu)質、安全、人性化的藥學專業(yè)技術服務。

        作為醫(yī)院藥學的新興學科,我院PIVAS藥學服務模式實現(xiàn)了醫(yī)院診療活動由“醫(yī)-護-技”模式向“醫(yī)-藥-護-技”模式的轉變,進一步促進了PIVAS三級藥師工作模式的實施。實踐證明,PIVAS藥師所提供的全程化藥學服務是保障臨床靜脈用藥安全、有效、經濟的重要環(huán)節(jié),也是藥師工作和業(yè)務水平的充分體現(xiàn),同時對加強和規(guī)范醫(yī)療機構靜脈用藥的安全使用和管理具有重要的意義[5-7]。

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