王亞峰，賀葵邦，白菊，朱曉玲，李茜

(青海省人民醫(yī)院藥學部靜脈用藥調配中心，西寧 810000)

靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指醫(yī)療機構在符合藥品生產質量管理規(guī)范(good manufacturing practice，GMP)標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境中，在藥學部門統(tǒng)一管理下，由受過培訓的藥學專業(yè)技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括腸外營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗菌藥物等在內的靜脈用藥的調配，是為臨床提供優(yōu)質成品輸液和藥學服務的功能部門。我院PIVAS實行全藥師工作模式，自2015年初籌建以來，開展了系統(tǒng)藥師規(guī)范化培訓，以及全面的醫(yī)囑規(guī)范化審核，并于2016年12月正式開展調配工作，目前承擔全院55個臨床科室/病區(qū)的危害藥品、腸外營養(yǎng)液和普通藥品的調配，開展由專職藥師參與審方的靜脈用藥調配工作。“全醫(yī)囑審核”作為醫(yī)療機構藥學服務工作的一種全新模式，是運用信息化技術對住院患者信息進行分類采集和標準化處理，形成完整的臨床資料數(shù)據(jù)庫，從而為藥師提供患者的診斷、檢驗、病理、檢查等信息，使藥師全面了解患者病情，再通過“藥師+智慧軟件”雙重審核，對住院患者的所有途徑的用藥醫(yī)囑進行審核，在此基礎上開展優(yōu)質、安全、個體化的藥學服務，促進了我院靜脈用藥合理使用，提升了患者用藥安全性和治療效果。

1 前期調研情況

在傳統(tǒng)的醫(yī)囑審核模式下，藥學部門無法與臨床科室實現(xiàn)患者信息共享，藥師無法全面掌握患者病情，醫(yī)囑審核工作停留在基礎層面，甚至流于形式。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入推進，人們對醫(yī)療服務水平的要求日益提高，為適應新形勢下醫(yī)院藥學服務的發(fā)展，提高醫(yī)囑審核工作質量，加強醫(yī)院藥學人才梯隊建設，進一步保障患者用藥安全，亟需建立新的醫(yī)囑審核工作模式。

我院PIVAS未投入運營前，住院部藥房按藥品匯總單為病區(qū)調配藥品，缺乏事先醫(yī)囑審核流程，只有后期處方點評機制，而處方點評有一定滯后性，雖有助于持續(xù)改進處方合格率，但對于事中發(fā)現(xiàn)的問題卻無能為力，很難全面系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)病區(qū)不合理用藥現(xiàn)象；其次，藥師發(fā)現(xiàn)問題無法及時與醫(yī)師聯(lián)系，缺乏快速溝通渠道；另外，安裝在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)醫(yī)師客戶端的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)合理用藥監(jiān)測軟件報警頻繁，醫(yī)師不能區(qū)別報警問題的嚴重程度，加之繁忙無暇顧及，很多醫(yī)師會選擇強制通過甚至棄之不用，而藥師端PASS合理用藥監(jiān)測軟件需按患者順序逐一點擊“用藥審查”進行審核，不能完成一鍵審核，可能導致漏審、錯審發(fā)生[1]。

2 藥學服務模式的建立與實施

2.1推行規(guī)范化培訓，編寫藥學服務材料，細化工作制度 我院PIVAS借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的成功經驗，針對藥師專業(yè)儲備不足、醫(yī)囑審核經驗缺乏等問題，制訂了系統(tǒng)、詳盡的培訓計劃，編寫了《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥調配中心培訓教材》，在國內率先施行授訓并舉、考評結合的PIVAS藥師規(guī)范化培訓工作，使藥師詳細了解全醫(yī)囑審核的目的和意義，精確掌握各工作環(huán)節(jié)的標準操作規(guī)程(standard operating procedure，SOP)，提高藥師隊伍的整體素質，為全醫(yī)囑審核藥學服務模式的創(chuàng)建奠定了扎實的理論和實踐基礎[2]。

PIVAS團隊在運行前期，根據(jù)臨床調研和問卷調查情況，編寫了《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥匯集》下發(fā)至臨床科室，以方便臨床醫(yī)護人員查閱；在此基礎上分類整理了常用溶媒適用藥物列表，如將只能以0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥物制表分類匯總，根據(jù)臨床醫(yī)護人員的切實需求提供具有針對性的藥學服務。同時結合實際工作情況編寫《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥調配中心管理手冊》，包括規(guī)章制度27條、崗位職責16條、標準操作規(guī)程21條、應急預案13條，在此基礎上不斷健全和細化各類工作表格及管理制度，保障日常工作平穩(wěn)推進。

2.2二次開發(fā)“智慧軟件”，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提升審方效率

2.2.1系統(tǒng)基礎功能模塊的設計 運用編程技術使PIVAS系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)對接，通過結構化查詢語言視圖訪問的形式快速、準確提取患者的全部用藥信息，再按照給藥頻次將用藥醫(yī)囑拆分為單次用量，為PIVAS藥師的醫(yī)囑審核、藥品調配、復核外送和全程數(shù)字化監(jiān)管等相關工作提供數(shù)據(jù)基礎。主要功能模塊包括“提取數(shù)據(jù)”“新囑審方”“批次調整”“標簽首打”“標簽重打”“復核交接”“退藥核對”“綜合查詢”等。

2.2.2系統(tǒng)自定義/特色功能模塊的設計 ①藥品基礎信息數(shù)據(jù)庫的建立。藥師將藥品說明書信息整理歸納后錄入信息系統(tǒng)，完成藥品基礎信息數(shù)據(jù)的采集，再經過標準化處理后儲存于數(shù)據(jù)庫。醫(yī)囑審核時由系統(tǒng)根據(jù)既定運算公式對醫(yī)囑中所含藥物適用溶媒以及藥物的規(guī)格、用量、濃度、配伍禁忌等信息進行后臺計算，通過判斷與標準值的對比結果實現(xiàn)對不合理醫(yī)囑的攔截與警示。

藥師為各類藥物設置不同符號，方便區(qū)分。成品藥如甘油果糖氯化鈉注射液等名稱前以“■”標注，高警示藥品名稱前以“▲”標注，細胞毒藥品前以“★”標注，標注符號出現(xiàn)在輸液標簽上該類藥物名稱前，以起到警示作用。大規(guī)格小劑量用藥藥品用黑粗方框圈出，提示需精確調配。

藥師還可將相關藥物的特殊注意事項及警示信息錄入信息系統(tǒng)，系統(tǒng)自動輸出在輸液標簽上，內容包括需皮試藥物提示、高警示藥品提示和特殊用藥提示(特殊溶媒、特殊滴速、避光滴注、<18歲禁用等)，比如多烯磷脂酰膽堿注射液的輸液標簽上空白處提示“嚴禁用電解質溶液(氯化鈉注射液)、林格液等)稀釋”。新醫(yī)囑用“new”標示，提示需重點審核。

②新醫(yī)囑審方。依據(jù)藥品基礎信息數(shù)據(jù)庫的設置內容，對醫(yī)囑合理性建立審查規(guī)則。通過“警示燈”審查不合理醫(yī)囑，將PIVAS出現(xiàn)的不合理醫(yī)囑信息匯總分為超適應證用藥、用法用量不當、溶媒不當、藥物相互作用、劑量范圍不當、用藥頻次不當、藥物配伍禁忌、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)指標審查、給藥途徑不當、超療程給藥和重復用藥等，并建立不合理醫(yī)囑分類數(shù)據(jù)表。接收到的新醫(yī)囑信息默認為“未審”狀態(tài)，需要重點審核；已審核的醫(yī)囑默認為“通過”狀態(tài)，不需重復審核；審核時有疑問的醫(yī)囑可調整為“掛起”狀態(tài)，待與臨床醫(yī)師溝通后進行處理；審核出的不合理醫(yī)囑可執(zhí)行“退單”操作。

③批次調整。為方便系統(tǒng)自動分配輸液批次，PIVAS藥師在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以藥物藥理作用設定優(yōu)先級，并根據(jù)用藥頻次設置具體用藥批次和時間，如用藥頻次為“q8h”時，輸液批次固定為第1，6，8批次，即9：00，17：00，1：00用藥；用藥頻次為“q12h”時，輸液批次固定為第1，7批次，即9：00，21：00用藥。除靜脈滴注以外的給藥途徑用藥，系統(tǒng)默認分至0批次，打包配送至病區(qū)。

④標簽首打。為方便日常工作，“標簽首打”項下可根據(jù)工作需求設置內外科分開打印，設置按藥品優(yōu)先或病區(qū)優(yōu)先打印輸液標簽，并且在打印輸液標簽時可以先行打印排藥匯總單用于排藥工作。

⑤復核交接?！皬秃私唤印表椣略O置醫(yī)囑類型、藥物類別、輸液批次等選項進行具體操作，掃碼復核后系統(tǒng)自動顯示復核人員與復核時間，藥品運送至病區(qū)由護士掃碼簽收后系統(tǒng)自動顯示簽收人員與簽收時間，完善交接記錄，實現(xiàn)成品輸液運送過程的閉環(huán)管理。

⑥二維碼全程管理。協(xié)同信息管理處工程師完成HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，所有工作流程(包括醫(yī)囑提取、醫(yī)囑審核、批次分配、標簽打印、排藥匯總、掃碼復核、收費記賬、退費退藥等)均實現(xiàn)數(shù)字化管理，調配好的每一袋成品輸液的輸液標簽上印有專有二維碼，實現(xiàn)從醫(yī)囑審核到患者用藥的全程二維碼管理[3-4]。

2.3成立藥學專業(yè)組，設置?？茖彿剿帋煟_展全醫(yī)囑規(guī)范化審核 我院PIVAS率先探索實施了全醫(yī)囑規(guī)范化審核模式，促進我院藥師工作模式由“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”。首先，運用編程技術將PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)審方結果嵌入PIVAS系統(tǒng)，從而實現(xiàn)對醫(yī)囑內容的雙重審核。其次，PIVAS系統(tǒng)通過計算機編程技術與PASS系統(tǒng)形成對接，能夠對患者的靜脈輸注、口服及其他途經用藥進行整合分析，判斷藥物的相互作用，對不合理用藥醫(yī)囑予以攔截。此外，PIVAS系統(tǒng)全面整合醫(yī)院HIS、電子病歷系統(tǒng)(electronic medical record system，EMRS)、實驗室信息管理系統(tǒng)(laboratory information management system，LIMS)、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)、病案數(shù)字化管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使藥師能夠及時查閱患者診斷信息、檢查報告、檢驗結果、病理報告、護理記錄等信息，充分了解患者病情，開展全醫(yī)囑規(guī)范化審核，保障患者用藥安全，使所有住院患者享受同質化藥學服務。

在此基礎上，PIVAS不斷優(yōu)化藥學服務模式，構建專業(yè)化藥師團隊，成立抗感染專業(yè)組、急危重癥專業(yè)組、腫瘤專業(yè)組、神經專業(yè)組、消化專業(yè)組、心臟專業(yè)組、腎臟專業(yè)組、慢病專業(yè)組、婦產專業(yè)組等9個藥學專業(yè)組。每個專業(yè)組平均8名藥師，并設1名責任藥師；同時緊扣臨床需求，每個病區(qū)固定1名臨床藥師，定期深入臨床，協(xié)助護理團隊開展患者用藥教育工作，將臨床用藥服務延展到患者床旁。各專業(yè)組藥師深入臨床學習專科專業(yè)知識，積累經驗，發(fā)展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥師隊伍，提供切實可行的藥品信息與用藥咨詢，開展臨床藥學服務和藥學應用研究。

2017年以規(guī)范溶媒、用藥頻次為方向，將審核出的不合理醫(yī)囑情況及時反饋至臨床醫(yī)師，每月底撰寫審方工作總結，分析不合理醫(yī)囑情況，統(tǒng)計各病區(qū)不合理醫(yī)囑率，藥師工作模式由之前的“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”，目前已基本完成我院住院患者用藥醫(yī)囑中溶媒、給藥時間和頻次的規(guī)范工作。2018年PIVAS醫(yī)囑審核的重點內容將延展至“處方用藥與臨床診斷的相符性”以及“是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌”，按照相關藥物臨床應用指導原則要求，進一步促進臨床合理用藥。

2.4注重臨床調研，著力構建“醫(yī)-藥-護-患”服務模式 PIVAS運行前期將根據(jù)本院使用的靜脈藥物目錄、藥品說明書、《中華人民共和國藥典》2015年版及《新編藥物學》等資料編制的《青海省人民醫(yī)院靜脈用藥匯集》發(fā)送至臨床病區(qū)，方便臨床醫(yī)護人員查閱。開展病區(qū)調配工作前召開協(xié)調會，告知PIVAS工作流程，醫(yī)囑的開具、執(zhí)行與變更，醫(yī)囑審核，輸液批次分配，成品輸液運送時間安排、交接與簽收，開展靜脈用藥集中調配需注意的事項及常見問題等相關事宜，指派專人深入臨床與醫(yī)護人員進行具體、細致的溝通和磋商，與臨床醫(yī)護人員進行面對面講解與溝通，現(xiàn)場答疑解惑。每周安排3次臨床調研，臨床調研藥師深入臨床調查當天工作中的失誤與新的臨床需求，為工作質量的持續(xù)改進提供依據(jù)，2017年共開展臨床調研370余次。

建立藥師審核醫(yī)囑反饋機制，詳細記錄不合格醫(yī)囑內容，并通過PIVAS系統(tǒng)將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋至臨床醫(yī)師工作站，對不合理醫(yī)囑進行“退單”“掛起”等操作，確保用藥醫(yī)囑合理和規(guī)范，每月底對不合理醫(yī)囑進行分析總結并發(fā)放至病區(qū)。充分利用微信平臺加強PIVAS與各科室的溝通，目前共建立PIVAS聯(lián)絡群59個，比如“PIVAS外科臨床信息聯(lián)絡群”匯集了全院所有外科科室醫(yī)護人員，PIVAS藥師必須在接收到臨床信息后2 min內做出回應并解決問題，旨在讓臨床感覺到藥師就在身邊。

3 結果

我院PIVAS全醫(yī)囑審核藥學服務模式建立并實施一年來，已接受規(guī)范化培訓的PIVAS藥師充分利用“智慧軟件”提升審方效率，以藥學專業(yè)組為平臺參與醫(yī)囑審核，使我院各臨床病區(qū)用藥醫(yī)囑的溶媒不合理醫(yī)囑率由10.6%下降至0.02%，給藥時間和頻次不合理率由43.7%下降至0.3%，臨床滿意度大幅提升，且PIVAS藥師藥學專業(yè)水平和綜合能力也大幅提升，職稱通過率達到96%。

以腫瘤科為例，2016年用藥醫(yī)囑不合理率32%，主要是溶媒不適宜、用法用量不適宜、超適應證用藥、用藥頻率不適宜、重復用藥等，且化學治療(化療)藥醫(yī)囑開具方式不統(tǒng)一。為此PIVAS腫瘤專業(yè)組責任藥師多次赴腫瘤內科進行溝通調研，了解醫(yī)護人員的切實需求，主要做了以下幾項工作：①聯(lián)系醫(yī)院信息管理處工程師為HIS系統(tǒng)“醫(yī)囑開具”流程添加“預?！惫δ?，將化療醫(yī)囑統(tǒng)一開具為長期醫(yī)囑；②制作腫瘤科常用藥品說明書匯集，方便病區(qū)醫(yī)護人員查閱參考；③根據(jù)患者的診斷信息、檢查報告、檢驗結果、病理報告、護理記錄等信息，充分了解患者病情，開展全醫(yī)囑規(guī)范化審核，將審核出的不合理醫(yī)囑情況及時反饋至臨床醫(yī)師，每月底撰寫審方工作總結，分析不合理醫(yī)囑情況，降低用藥醫(yī)囑不合理率，保障患者用藥安全；④緊扣臨床需求，固定2名臨床藥師協(xié)助護理團隊開展腫瘤患者用藥教育工作，將臨床用藥服務延展到患者床旁；⑤開展定期或不定期臨床調研，解決臨床工作中的問題，并充分運用微信平臺加強溝通交流。自PIVAS全醫(yī)囑審核藥學服務模式開展一年以來，2017年腫瘤科用藥醫(yī)囑不合理率下降至0.32%，臨床滿意度得到大幅改善，PIVAS臨床藥師的?？茦I(yè)務能力提到了大幅提升。

4 討論

按照原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]26號)的文件精神，PIVAS藥師必須結合醫(yī)學模式轉變，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?，從“以保障藥品供應為中心”轉變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、參與臨床用藥為中心”。促進藥學工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質、安全、人性化的藥學專業(yè)技術服務。

作為醫(yī)院藥學的新興學科，我院PIVAS藥學服務模式實現(xiàn)了醫(yī)院診療活動由“醫(yī)-護-技”模式向“醫(yī)-藥-護-技”模式的轉變，進一步促進了PIVAS三級藥師工作模式的實施。實踐證明，PIVAS藥師所提供的全程化藥學服務是保障臨床靜脈用藥安全、有效、經濟的重要環(huán)節(jié)，也是藥師工作和業(yè)務水平的充分體現(xiàn)，同時對加強和規(guī)范醫(yī)療機構靜脈用藥的安全使用和管理具有重要的意義[5-7]。