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        臨床倫理咨詢中共同協(xié)商決策的倫理問題研究*

        2019-02-26 01:01:26梁立智
        醫(yī)學(xué)與哲學(xué) 2019年21期
        關(guān)鍵詞:主體

        梁立智

        臨床倫理咨詢(clinical ethics consultation)又稱臨床倫理支持服務(wù)(clinical ethics support services),是一種有效解決關(guān)乎患者療護(hù)的倫理問題的臨床機(jī)制。其狹義含義指臨床案例倫理咨詢,類似臨床會(huì)診,是為醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬或醫(yī)患關(guān)系的其他相關(guān)人員提供倫理建議與幫助,調(diào)節(jié)與疏解臨床道德沖突;廣義含義是在狹義含義基礎(chǔ)上增加臨床管理倫理咨詢,即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定制度和規(guī)范提供倫理學(xué)的智力支持,為醫(yī)護(hù)人員和患者開展生命倫理學(xué)教育,以及通過臨床案例倫理咨詢,總結(jié)歸納倫理問題的應(yīng)對(duì)策略,幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的規(guī)范。本文研究對(duì)象是臨床案例倫理咨詢(以下簡稱“臨床倫理咨詢”或“倫理咨詢”)。為了與倫理審查的委員相區(qū)別,本文將臨床倫理咨詢專家稱為倫理咨詢委員或咨詢委員。共同協(xié)商決策是臨床倫理咨詢的基本步驟之一,由于其過程和結(jié)果直接影響倫理咨詢的質(zhì)量和效果,其模式直接反映臨床倫理咨詢的程序正義,所以亦是核心步驟。本文探討共同協(xié)商決策中的倫理問題,以期為臨床倫理咨詢制定行之有效的倫理規(guī)范奠定理論基礎(chǔ)。

        1 臨床倫理咨詢中共同協(xié)商決策的提出

        自20世紀(jì)五六十年代起,隨著醫(yī)學(xué)科技力量的壯大與擴(kuò)張、患者權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)和需求多元化發(fā)展,醫(yī)療資源的有限性與患者需求的無限性之間的張力日益凸顯,醫(yī)患關(guān)系中不斷滋生復(fù)雜的臨床倫理問題,亦在臨床決策中引發(fā)醫(yī)患價(jià)值沖突。為了制度化地應(yīng)對(duì)臨床倫理問題,20世紀(jì)80年代臨床倫理咨詢在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)誕生,它是醫(yī)院倫理委員會(huì)的四項(xiàng)功能(倫理咨詢、倫理審查、倫理教育、制定規(guī)范)之一。醫(yī)院建立臨床倫理咨詢制度是依靠倫理委員會(huì)的集體智慧幫助醫(yī)患個(gè)體解決日常臨床實(shí)踐中負(fù)載價(jià)值不確定性或沖突的道德問題。具體目標(biāo)包括:搭建醫(yī)患溝通平臺(tái),解決醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理者、患者及其家屬的臨床決策困惑;和諧醫(yī)患關(guān)系,減少醫(yī)患矛盾和醫(yī)療訴訟;保障患者安全,維護(hù)患者最佳利益,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

        從臨床倫理咨詢誕生至21世紀(jì)初期,因缺乏程序指南或標(biāo)準(zhǔn),參與倫理咨詢決策過程的主體和決策模式不盡相同,可概括為兩種模式。一種是約翰·拉飄瑪(John La Puma)和斯蒂芬·圖爾敏(Stephen Toulmin)提出的倫理學(xué)專家模式[1],主張倫理咨詢應(yīng)該由專業(yè)的倫理學(xué)家針對(duì)倫理問題提出方案建議,無需醫(yī)學(xué)專家參與討論。然而,臨床決策是在臨床事實(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行價(jià)值判斷,是醫(yī)學(xué)與倫理的結(jié)合,除非倫理學(xué)專家亦是相關(guān)案例涉及的臨床醫(yī)學(xué)專家,否則由倫理學(xué)專家一家之言提出的倫理咨詢建議不免令人質(zhì)疑,如是否尊重臨床醫(yī)學(xué)事實(shí)?能否付諸臨床實(shí)踐?為應(yīng)對(duì)這一問題,朱迪思·羅斯(Judith Wilson Ross)提出另一種模式,即多學(xué)科倫理委員會(huì)模式[1],主張由包括臨床醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科專家組成的倫理委員會(huì)共同討論,提出咨詢建議。該模式雖然包含臨床醫(yī)學(xué)專家,但至多是一種擴(kuò)大學(xué)科范圍的專家團(tuán)體。這些專家都是臨床案例的局外人,雖然有利于保證倫理咨詢建議的價(jià)值中立,但將案例相關(guān)主體(如醫(yī)護(hù)人員、患者或其家屬)排除在倫理咨詢決策程序之外,缺乏臨床案例局內(nèi)主體間的溝通以及對(duì)醫(yī)患關(guān)系的調(diào)節(jié)。所以,無論是倫理學(xué)專家還是多學(xué)科專家決策,這兩個(gè)模式的共性范式均為專家決策,不可避免地存在局限或面臨爭議。

        因此,醫(yī)院倫理委員會(huì)在臨床倫理咨詢方面曾遭受諸多批評(píng),尤其針對(duì)倫理咨詢過程。如醫(yī)院倫理委員會(huì)主席在咨詢過程中“一人言”,按照個(gè)人價(jià)值觀主導(dǎo)臨床決策;倫理咨詢委員將患者或其家屬排斥在臨床決策之外;醫(yī)院倫理委員會(huì)采取自上而下的官僚制方式強(qiáng)行干預(yù)醫(yī)患關(guān)系;錯(cuò)誤地以達(dá)成道德共識(shí)作為唯一結(jié)果[2]96-97。這些批評(píng)促使一些醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性改革,探索倫理咨詢程序的透明、公開、公正原則的具體實(shí)現(xiàn)策略,避免官僚制主導(dǎo)決策。如邀請案例相關(guān)主體參加咨詢會(huì)議,特別是患者或其家屬,堅(jiān)持共同決策;以協(xié)調(diào)解決道德問題為目的,重在過程而不是結(jié)果[2]98。

        臨床倫理問題源于具體臨床實(shí)踐,與臨床案例相關(guān)主體的利益息息相關(guān),臨床決策直接關(guān)系到臨床療護(hù)方案的實(shí)施,所以案例相關(guān)主體(包括接受醫(yī)療服務(wù)的患者或其家屬,以及為該患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員)的參與是倫理咨詢不可或缺的程序要素,而不僅僅是倫理學(xué)或多學(xué)科專家參與。另外,臨床倫理問題可能是負(fù)載價(jià)值沖突且關(guān)乎生死的有爭議的問題,調(diào)節(jié)各方價(jià)值沖突、在彼此商談的基礎(chǔ)上達(dá)成決策共識(shí)是臨床倫理咨詢的目標(biāo)之一,所以倫理咨詢需要程序規(guī)范,咨詢程序應(yīng)堅(jiān)持共同決策,以避免官僚制主導(dǎo)臨床決策。

        為了縮小不同倫理委員會(huì)在臨床倫理咨詢效果上的差異,提升倫理咨詢質(zhì)量,美國生命倫理與人文學(xué)會(huì)(American Society for Bioethics and Humanities,ASBH)在《臨床倫理咨詢的核心勝任力》1998年報(bào)告中簡要論述了咨詢服務(wù)對(duì)象、告知患者或其家屬、記錄存檔和自我審查等程序倫理問題[3];在此基礎(chǔ)上,又在2011年報(bào)告中補(bǔ)充了收集和分析數(shù)據(jù)、告知患者的主管醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)患同意參與、正式會(huì)議等程序要素[4]。顯然,ASBH已逐漸認(rèn)識(shí)到患者、醫(yī)護(hù)人員作為臨床案例的直接相關(guān)主體應(yīng)該對(duì)倫理咨詢知情,且應(yīng)該被倫理咨詢委員邀請參加倫理問題的討論會(huì)議,并共同做出決定,即共同協(xié)商決策。

        可見,共同協(xié)商決策是臨床倫理咨詢的一個(gè)核心步驟,是在咨詢委員收集資料的基礎(chǔ)上,經(jīng)由相關(guān)主體知情同意后,與他們共同參與的一個(gè)討論、決策會(huì)議。共同協(xié)商決策的目的是在案例相關(guān)主體間搭建溝通平臺(tái),使他們相互了解彼此的偏好或價(jià)值觀,反思臨床價(jià)值沖突或原則沖突,共同尋找解決臨床倫理問題的對(duì)策。這既遵循臨床實(shí)踐問題的復(fù)雜性特點(diǎn)和規(guī)律,又尊重相關(guān)主體價(jià)值訴求和表達(dá)意愿。共同協(xié)商決策的實(shí)質(zhì)蘊(yùn)含了民主與平等精神,其程序體現(xiàn)了透明、公開與公正原則。所以,臨床倫理咨詢應(yīng)采取包括多學(xué)科專業(yè)背景的咨詢委員和案例相關(guān)主體在內(nèi)的共同協(xié)商決策方法。

        2 倫理咨詢委員在共同協(xié)商決策中的角色與作用

        倫理咨詢委員負(fù)責(zé)組織安排相關(guān)主體交流、討論、分析和決策倫理問題。在這一過程中,咨詢委員以第三者或局外人的身份介入醫(yī)患關(guān)系,那么他們應(yīng)該扮演什么角色?又應(yīng)該發(fā)揮什么作用?

        2.1 患者支持者

        1986年唐·塞爾夫(Don Self)和喬伊·斯基爾(Joy Skeel)曾指出有的倫理咨詢委員在咨詢中扮演“患者支持者”(patient advocator)的角色,即維護(hù)患者利益的人,不過,他們對(duì)此角色持否定態(tài)度,認(rèn)為該角色將使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家成為醫(yī)生的敵人而不是盟友,并認(rèn)為咨詢委員只能是間接的患者利益維護(hù)者[5]。2003年舍溫(Sherwin S)和貝利斯(Baylis F)提出成功的倫理咨詢可能需要咨詢委員從建筑師的角色向患者支持者轉(zhuǎn)變,考慮患者的需求與偏好[6]。2012年麗莎·拉斯姆森(Lisa M Rasmussen)也提出倫理咨詢中的患者利益和價(jià)值偏好需要他人保護(hù),所以咨詢委員應(yīng)堅(jiān)持“患者至上”(patient advocacy)原則[7],從患者的利益出發(fā),以患者的利益為中心去選擇引導(dǎo)、調(diào)節(jié)策略。

        顯然,患者利益至上或維護(hù)患者的利益符合以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)目的,因此“患者支持者”角色背后的動(dòng)機(jī)在道德上值得稱贊。然而,因?yàn)闊o聲、無力、無助而被邊緣化者是任何處于矛盾沖突狀態(tài)的主體可能面臨的困境;又因?yàn)樵趫F(tuán)隊(duì)協(xié)作中,少數(shù)服從多數(shù)的民主形式可能錯(cuò)過或忽視來自利益相關(guān)者的價(jià)值訴求,所以在倫理咨詢中,這種被支持或維護(hù)的需求不僅限于患者。如醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中某醫(yī)生或護(hù)士的建議被其他醫(yī)護(hù)人員駁回、輕視;又如,患者家屬的擔(dān)憂因囿于患者或醫(yī)生的壓力而無法表達(dá)。因此,“患者支持者”觀點(diǎn)的不足在于僅設(shè)定患者可能被邊緣化或成為最無力者的前提,而忽視其他人亦可能處于弱勢地位的情形。

        進(jìn)而,如果咨詢委員僅扮演“患者支持者”的角色,無論咨詢目的和方法都堅(jiān)持患者利益至上的原則,那么可能導(dǎo)致矯枉過正的問題。如將患者利益至上作為解決一切道德沖突的原則,偏袒患者利益和價(jià)值訴求可能僅僅維護(hù)了患者的某個(gè)權(quán)利(尊重患者自主權(quán))而損害患者的最佳利益(健康或生命質(zhì)量利益),或者損害或忽視臨床案例中其他人的利益或權(quán)利。

        總之,“患者支持者”角色盡管有利于尊重和維護(hù)患者權(quán)益,但卻違背了臨床倫理咨詢的公平公正原則,因此不是倫理咨詢委員應(yīng)該扮演的最佳角色。

        2.2 倫理調(diào)節(jié)者

        1998年卡薩雷特(Casarett D J)和達(dá)斯卡爾(Daskal F)將哈貝馬斯的商談倫理作為達(dá)成道德共識(shí)與采用商談方法的咨詢模式的理論基石,把咨詢委員比喻為“調(diào)節(jié)者”(Facilitator),即設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施咨詢步驟以推動(dòng)道德論證過程;他們認(rèn)為咨詢委員的核心作用是收集數(shù)據(jù),促進(jìn)各方交流,厘清倫理困惑背后的倫理問題和參與者的目的[8]。顯然,這一觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咨詢過程合乎倫理,尊重各方價(jià)值觀與參與性,而非咨詢結(jié)果是否解決倫理問題。同年,ASBH特別小組提出咨詢委員(咨詢師)的作用是“倫理調(diào)節(jié)者”(ethics facilitator),即咨詢委員的職責(zé)不是判斷什么是道德上正確的觀點(diǎn),而是幫助患者或其家屬、醫(yī)務(wù)人員達(dá)成一個(gè)能夠體現(xiàn)各方價(jià)值的臨床共識(shí)[3]。這要求咨詢委員應(yīng)在收集相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,辨清相關(guān)倫理概念和規(guī)范問題,提出一些道德上可接受且合乎社會(huì)背景的解決方案。另外,歐爾(Robert D Orr)和德萊昂(Dennis M D)認(rèn)為咨詢委員應(yīng)是沖突調(diào)節(jié)者(Conflict Facilitator),其作用如同談判員、斡旋員、仲裁員[9]。倫理調(diào)節(jié)者或沖突調(diào)節(jié)者的觀點(diǎn)均認(rèn)為咨詢委員應(yīng)為解決臨床倫理問題發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,幫助相關(guān)主體解決倫理問題或至少疏解他們的臨床困惑。

        不過,咨詢委員調(diào)節(jié)者角色在咨詢中是否應(yīng)該保持價(jià)值中立存在爭議[10]。倫理調(diào)節(jié)的重要功能之一是保障倫理咨詢中所有相關(guān)主體的利益,這意味著咨詢委員應(yīng)是價(jià)值中立的,既不采取強(qiáng)硬的立場審視各方,也不預(yù)先排序不同主體的價(jià)值訴求。當(dāng)然,咨詢委員并非毫無原則地保持價(jià)值中立,實(shí)際上,咨詢委員具有價(jià)值傾向,即應(yīng)普遍保護(hù)每一個(gè)利益相關(guān)主體的利益與價(jià)值訴求能夠在倫理咨詢中被傾聽和權(quán)衡。如沃克爾(Walkers M U)提出咨詢委員應(yīng)為案例相關(guān)主體提供一個(gè)價(jià)值開放的道德空間,讓他們能夠在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境下自由表達(dá)自己的觀點(diǎn)[11]。為此,咨詢委員應(yīng)保證每一個(gè)利益相關(guān)者都能夠發(fā)出聲音,也能夠聽到其他人的觀點(diǎn),應(yīng)特別注意那些被邊緣化的主體。

        在“Oxford English dictionary”(《牛津英語大詞典》)中,facilitator是指積極參與,幫助某特定人群理解他們的共同目標(biāo),進(jìn)而輔助他們制定實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的方案。調(diào)節(jié)亦是組織、鼓勵(lì)、引導(dǎo)各方的對(duì)話,旨在幫助所有參與者建立一個(gè)共同的決議。調(diào)節(jié)者的作用是解釋、調(diào)解,引導(dǎo)各方對(duì)話以達(dá)成共識(shí)。共識(shí)的建立離不開共同對(duì)話與協(xié)商,確保各方聽到彼此的觀點(diǎn),既是臨床倫理咨詢所必需的,也是被各方所期望的。如吉布森(Gibson J M)所言,“調(diào)節(jié)可以促進(jìn)建設(shè)性的對(duì)話,為一個(gè)持久問題的解決提供最好機(jī)會(huì),符合各方的根本利益,使其維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?,盡管不一定完全同意彼此價(jià)值觀,但也許能提高組織討論和解決未來問題的能力,有時(shí)能促進(jìn)達(dá)成和解。”[12]這意味著由于存在道德相對(duì)主義難題,調(diào)節(jié)的結(jié)果并不意味著完全解決倫理問題,即咨詢委員可能無法調(diào)節(jié)相關(guān)主體達(dá)成道德共識(shí)。不過,調(diào)節(jié)本身的價(jià)值并非只有結(jié)果而無過程。相反,倫理咨詢委員可以為一個(gè)棘手的臨床倫理問題的解決搭建對(duì)話平臺(tái),使醫(yī)患關(guān)系維持在一種平衡狀態(tài),避免相關(guān)主體陷入臨床決策的無限爭議或困惑中。

        3 共同協(xié)商決策模式

        根據(jù)1998年ASBH特別小組的《臨床倫理咨詢核心勝任力》報(bào)告,咨詢委員在發(fā)揮其實(shí)質(zhì)作用的咨詢過程中,可能采取三種進(jìn)路:權(quán)威主導(dǎo)型(authoritarian approach)、純粹利導(dǎo)型(pure facilitation approach)和倫理調(diào)節(jié)型(ethics facilitation)[3],前兩種被視為極端模式,存在明顯的不當(dāng)之處,后一種被視為合乎倫理的模式。

        3.1 權(quán)威主導(dǎo)型和純粹利導(dǎo)型

        權(quán)威主導(dǎo)型強(qiáng)調(diào)咨詢委員是解決倫理問題的主要決策者,代替臨床案例的應(yīng)然決策者進(jìn)行道德判斷。根據(jù)專制權(quán)威作用的不同階段,又進(jìn)一步分為兩種類型。一是權(quán)威主導(dǎo)過程型,指咨詢委員沒有組織相關(guān)主體間的溝通交流與討論,沒有考慮他們的價(jià)值觀,只是查閱患者病歷、與主管醫(yī)生交流,然后基于個(gè)人對(duì)相關(guān)倫理問題的理解和相關(guān)文獻(xiàn)、規(guī)范資料,即提出咨詢建議[13]10-11。該類型的不足之處在于咨詢委員不僅未與患者或其家屬進(jìn)行溝通交流與討論,還未幫助主管醫(yī)護(hù)人員與患者或其家屬搭建溝通交流平臺(tái),無視或漠視相關(guān)主體的價(jià)值觀,進(jìn)而把臨床決策主體(主管醫(yī)生與患者)排除在臨床決策過程之外。二是權(quán)威主導(dǎo)結(jié)果型,指咨詢委員在與相關(guān)主體溝通交流之后,厘清案例中的事實(shí)問題、概念問題和規(guī)范問題,指出相關(guān)主體的價(jià)值判斷錯(cuò)誤,提出自己的價(jià)值判斷和決策建議[13]10。顯然,權(quán)威主導(dǎo)結(jié)果型的不足之處在于咨詢委員自視為道德專家或道德權(quán)威,審視和判斷各方的道德錯(cuò)誤,將自己的價(jià)值判斷作為合理的倫理抉擇標(biāo)準(zhǔn),依此做出臨床決策,完全代替應(yīng)然的決策者(主管醫(yī)生與患者)做決定,將個(gè)人的道德價(jià)值強(qiáng)加于他人之上,已有悖于當(dāng)下社會(huì)尊重并保護(hù)個(gè)人應(yīng)有權(quán)利的價(jià)值觀念??傊?,權(quán)威主導(dǎo)型是由咨詢委員對(duì)倫理問題的解決做出最終決定,這一點(diǎn)類似倫理審查,其不足之處是,在一定程度上沒有尊重相關(guān)主體的價(jià)值觀,尤其缺乏醫(yī)患之間的共同討論與協(xié)商,完全憑借咨詢委員的權(quán)威地位將咨詢建議施加給臨床一線。

        如果權(quán)威主導(dǎo)型由咨詢委員做出倫理抉擇是不合理的,那么純粹利導(dǎo)型則走向了另一個(gè)極端,其唯一目的是在相關(guān)主體間達(dá)成倫理共識(shí),無論遵從哪一方主體的倫理抉擇,如或者讓醫(yī)生聽從患者的,或者讓患者聽從醫(yī)生[13]12。顯然,在該進(jìn)路中,咨詢委員的作用是因勢利導(dǎo),勸說弱勢方聽從強(qiáng)勢方。純粹利導(dǎo)型與權(quán)威主導(dǎo)型不同,倫理委員會(huì)組織安排各方間共同討論、交流,表達(dá)各自的價(jià)值觀,且不對(duì)他們的價(jià)值觀進(jìn)行審視性的道德判斷。然而,咨詢委員判斷強(qiáng)勢或弱勢的標(biāo)準(zhǔn),不是基于法律法規(guī)、政策制度、社會(huì)文化價(jià)值觀等文獻(xiàn)資料的道德判斷,而是哪一方能駁倒另一方,或哪一方秉持己見的態(tài)度強(qiáng)弱、是否可以妥協(xié)。所以,純粹利導(dǎo)型看似達(dá)成共識(shí),但完全沒有對(duì)各方價(jià)值觀進(jìn)行反思與論證,咨詢委員更像一個(gè)局外人;進(jìn)而,咨詢委員也可能漠視社會(huì)價(jià)值觀念、制度規(guī)范等倫理框架,這種進(jìn)路達(dá)成的共識(shí)可能侵犯患者最佳利益。

        3.2 倫理調(diào)節(jié)型

        前兩種咨詢進(jìn)路,或過于強(qiáng)調(diào)咨詢委員的主導(dǎo)作用,漠視相關(guān)主體的價(jià)值訴求,忽略溝通交流目的,或過于強(qiáng)調(diào)相關(guān)主體的主導(dǎo)作用,喪失道德標(biāo)準(zhǔn),忽視倫理教育目的。對(duì)此,ASBH于1998年提出倫理調(diào)節(jié)型。這一進(jìn)路是在相關(guān)主體之間提供一個(gè)倫理對(duì)話的平臺(tái),咨詢委員在共同協(xié)商中需發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致臨床案例陷入僵局的倫理難題(道德沖突),同時(shí)總結(jié)與辨析各方的道德立場,引導(dǎo)各方審視與反思其道德判斷,并協(xié)調(diào)各方達(dá)成道德共識(shí);判斷這一道德共識(shí)是否正當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn),不以其是否符合咨詢委員的價(jià)值觀為依據(jù),而以其是否合乎社會(huì)價(jià)值觀、法律和機(jī)構(gòu)制度規(guī)范為倫理準(zhǔn)則[3]。隨著倫理咨詢越來越重視案例相關(guān)主體參與討論,越來越強(qiáng)調(diào)基于臨床案例的倫理反思,由訓(xùn)練有素的倫理調(diào)節(jié)員引導(dǎo)相關(guān)主體參與討論、共同解決倫理問題逐漸成為實(shí)現(xiàn)最佳咨詢效果的最佳模式。

        倫理調(diào)節(jié)型進(jìn)路符合倫理咨詢的兩個(gè)本質(zhì)特征,一是鑒別與分析價(jià)值不確定性問題,二是調(diào)節(jié)各方達(dá)成共識(shí)。為實(shí)現(xiàn)第一個(gè)本質(zhì)特征,咨詢委員必須通過查閱病歷或其他相關(guān)文件、與相關(guān)各方交流討論等途徑收集相關(guān)數(shù)據(jù),然后厘清保密、隱私、知情同意、最佳利益等相關(guān)倫理概念以及相關(guān)規(guī)范問題,如法律法規(guī)、倫理規(guī)范、機(jī)構(gòu)制度和社會(huì)文化價(jià)值觀等,最后提出一些與社會(huì)背景相適的道德上可接受的方案,供各方討論、選擇。

        為實(shí)現(xiàn)第二個(gè)本質(zhì)特征,咨詢委員必須確保相關(guān)主體之間彼此分享、反思各自的需求和觀點(diǎn)。因?yàn)楣沧R(shí)的建立離不開對(duì)話交流與共同協(xié)商,所以確保各方聽到彼此的觀點(diǎn),這在臨床倫理咨詢中是必需的且是被各方所期望的。另外,倫理爭議的表象是價(jià)值沖突,本質(zhì)則是不同主體固執(zhí)己見,即都認(rèn)為自己對(duì)善或惡、正當(dāng)或不正當(dāng)?shù)呐袛嗍呛侠淼模渌藨?yīng)該遵從己見。所以,咨詢委員應(yīng)幫助各方反思并確定自己對(duì)倫理問題解決方案的價(jià)值判斷是否合理。

        盡管倫理調(diào)節(jié)型進(jìn)路可能是人類社會(huì)最能接受的咨詢進(jìn)路,但也可能遭遇無法達(dá)成共識(shí)的結(jié)果。不過,這亦屬于倫理咨詢的正常結(jié)果,因?yàn)楦鞣街黧w可能接受臨床事實(shí)、社會(huì)制度法律和倫理規(guī)范等事實(shí),但不認(rèn)同基于事實(shí)的價(jià)值排序和/或價(jià)值判斷。對(duì)于此類情形,若在學(xué)術(shù)研討會(huì)上或理論研究中,或許可以繼續(xù)交流、討論,以期在未來達(dá)成共識(shí),但在實(shí)踐中往往沒有充足的時(shí)間(因?yàn)獒t(yī)患需要確定臨床方案以救治患者)和/或精力(因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員還需要照顧其他患者)等待所有相關(guān)主體找尋時(shí)間繼續(xù)討論,也不可能無限拖延臨床決策,更不能忽略主體臨床困惑轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患矛盾或沖突的風(fēng)險(xiǎn)。所以,在各方無法達(dá)成共識(shí)的情況下,咨詢委員應(yīng)引導(dǎo)各方放棄“什么價(jià)值觀是合理的”的這一問題,而應(yīng)思考“誰是合適的臨床決策者”、“誰的價(jià)值觀應(yīng)體現(xiàn)在臨床決策中”、“誰有權(quán)成為患者的合法合理代理人做決定”[13]15。這些問題有助于引導(dǎo)各方擱置價(jià)值沖突,重新思考應(yīng)該如何做出維護(hù)患者最佳利益的臨床決策問題。

        總之,與其他咨詢進(jìn)路相比,倫理調(diào)節(jié)型能夠認(rèn)識(shí)到倫理咨詢應(yīng)符合社會(huì)規(guī)范與價(jià)值觀體系。與權(quán)威主導(dǎo)型相比,倫理調(diào)節(jié)型明顯強(qiáng)調(diào)容納各方的共識(shí)建立過程,尊重每個(gè)人的道德價(jià)值觀念,不會(huì)代替臨床決策主體進(jìn)行倫理抉擇,也不會(huì)憑借咨詢委員的個(gè)人道德價(jià)值做出道德判斷。與純粹利導(dǎo)型相比,倫理調(diào)節(jié)型承認(rèn)社會(huì)價(jià)值觀、社會(huì)規(guī)范和機(jī)構(gòu)制度等對(duì)形成道德上可接受的各方共識(shí)的重要意義,并且在根本上與尊重個(gè)人自主權(quán)的社會(huì)價(jià)值觀、社會(huì)價(jià)值多元化的事實(shí)相一致。

        4 結(jié)語

        臨床倫理咨詢制度有利于保障臨床決策的目的和結(jié)果真正維護(hù)患者的最佳利益。它依靠臨床倫理委員會(huì)的集體智慧,幫助醫(yī)患個(gè)體解決日常臨床實(shí)踐中負(fù)載價(jià)值不確定性或沖突的道德問題,疏解或避免醫(yī)患矛盾。其中,共同協(xié)商決策步驟尤為重要,它體現(xiàn)了多方合作、參與的商談倫理精神,尊重各個(gè)主體尋求幫助解惑的價(jià)值訴求和平等道德地位。為此,咨詢委員應(yīng)真正起到組織、鼓勵(lì)、引導(dǎo)各方對(duì)話的倫理調(diào)節(jié)者作用,為臨床倫理問題的解決尋求合乎社會(huì)制度規(guī)范和社會(huì)文化價(jià)值觀的對(duì)策。然而,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前尚未建立統(tǒng)一的臨床倫理咨詢機(jī)制,僅在北京、上海、南京、廣州、沈陽等城市有零星倫理委員會(huì)自發(fā)開展非正式的臨床倫理咨詢。值得一提的是,2017年廣東中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院通過參加國際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)(JCI)評(píng)審,將臨床倫理管理工作納入院級(jí)層面[14];遼寧省人民醫(yī)院(筆者2017年8月調(diào)研該醫(yī)院)在通過JCI之后專門在醫(yī)院倫理委員會(huì)下增設(shè)臨床倫理委員會(huì)??梢哉f,臨床倫理咨詢在我國醫(yī)院倫理委員會(huì)的功能建設(shè)與實(shí)施中明顯滯后,具體表現(xiàn)為,倫理咨詢?nèi)跤趥惱韺彶?,針?duì)日常臨床實(shí)踐的倫理咨詢明顯少于臨床研究和臨床服務(wù)項(xiàng)目的咨詢。究其原因在于,我國尚未制定有關(guān)臨床倫理咨詢機(jī)制的政策制度,亦缺乏解決日常臨床倫理問題的相關(guān)倫理規(guī)范和法律法規(guī)。可見,欲通過臨床倫理咨詢解決臨床倫理問題、化解醫(yī)患矛盾的策略還需相關(guān)政府部門、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力,逐步將理論付諸實(shí)踐。

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