李建國 呂 暢 趙 茜 郭 慧

臨床醫(yī)學(xué)教育之父奧斯勒說過：醫(yī)學(xué)本身是一門關(guān)于“不確定性”的科學(xué)和藝術(shù)[1],決定了臨床思維具有不確定性[2]，因此，臨床醫(yī)療工作具有很大的不可預(yù)知性和不確定性。過去，人們對于醫(yī)學(xué)的不確定性的認識不足，對臨床思維的不確定性認識更是膚淺，由此造成的危害不在少數(shù)。深刻認識醫(yī)學(xué)的不確定性，才能心懷敬畏，理解并自覺實踐臨床思維的不確定性,從而以更為審慎的態(tài)度對待臨床實踐。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目的是抵御致命性疾病、減輕病患痛苦等[3],即使治不好病，也以不傷害病人的生命為前提。因此，遵循醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目的，臨床思維的第一原則是保障病人生命安全[2],即首先除外威脅生命的病癥，這也是應(yīng)對臨床思維不確定性的首要方法。

1 臨床思維不確定性的形成

1.1 醫(yī)學(xué)知識的不確定性

我們生活在一個充滿了不確定性的世界中，無論是客觀世界、社會世界，還是在探索世界過程中形成的知識都充滿了不確定性[4]。醫(yī)學(xué)更是如此，醫(yī)學(xué)本身的運動狀態(tài)和發(fā)展演化存在著客觀世界本身的不確定性；醫(yī)學(xué)的對象是人，人類認識和改造客觀世界過程中，知識的積累和發(fā)展極大地影響和改變著人類的日?；顒?，例如，生產(chǎn)生活方式、交往方式和思想觀念,形成了醫(yī)學(xué)世界的不確定性。由于以上的不確定性,人們在醫(yī)學(xué)客觀世界和社會世界的探索過程中形成的知識也必然充滿不確定性,不只是人的認識活動局限所致，而未來醫(yī)學(xué)知識的增長也是不可預(yù)料的[5]。因此，醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)知識的不確定性，是不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的客觀存在。

任何醫(yī)學(xué)知識的產(chǎn)生都有其背景，都存在于一定的時間、空間、價值觀念、文化傳統(tǒng)等因素之中，醫(yī)生在學(xué)習(xí)與應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識的過程中，也無法脫離個人的經(jīng)驗、背景、情感等，并且加入了自己的理解和不自覺的加工[5]。

大量的不確定性醫(yī)學(xué)知識構(gòu)成人們對醫(yī)學(xué)認識的不足或信息不全面，也造成臨床思維不確定性。據(jù)經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍記載，現(xiàn)有病種已達40 000種之多，由于不同疾病有不同的分期和分型，在不同的人群有異體性、異質(zhì)性和疾病的異現(xiàn)性，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)的更為復(fù)雜性[3]。因此，不存在絕對客觀的、普遍適用的、純粹的醫(yī)學(xué)知識。

1.2 臨床思維實踐的不確定性

在臨床實踐中，臨床思維不確定性表現(xiàn)之一是客觀的不確定性。病人疾病的發(fā)生、發(fā)展，病人身體條件、患病器官和功能的變化都存在不確定性。

醫(yī)學(xué)的一般規(guī)律無論多么完善，在每一個病人身上的表現(xiàn)會有所不同，都無法覆蓋到每一個單獨的個體。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)的發(fā)展突飛猛進，各種檢查手段推陳出新, 無疑提高了臨床決策水平，但如何評價諸多的檢查結(jié)果，還需要臨床醫(yī)生憑借思維來綜合判斷，各種化驗“正常值”，只是覆蓋95%的人群，而另外5%的正常值卻可能是所謂一般規(guī)律的“異常值”[2]。對于同一種類的疾病，由于病人的體質(zhì)、心理、家庭環(huán)境和社會環(huán)境等不同，病人對疾病的感受亦不相同，由此影響診斷和治療的結(jié)果。

由此可見，臨床思維的概然性、個體性和動態(tài)性，都是與臨床思維不確定性息息相關(guān)的，反映在臨床活動的方方面面，如資料收集、病情判斷、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的不確定性；每一個醫(yī)生對病人診斷的正確性都無法給出十足的把握；按照診斷進行治療或進行手術(shù)，效果也未必盡如人意，或出現(xiàn)不好的效果甚至相反的結(jié)局，從而產(chǎn)生誤診或者誤治；即使沒有出現(xiàn)誤診或者誤治，也可能出現(xiàn)始料未及的新情況。

病例1：女，23歲。因為膽囊炎膽囊結(jié)石急診入院，積極而完善的術(shù)前檢查，診斷明確，行手術(shù)治療。手術(shù)后恢復(fù)良好，但第3天，病人出現(xiàn)消化道出血，出血量較大，血壓下降，考慮應(yīng)激性潰瘍，手術(shù)止血。第2次手術(shù)后腹腔出血，全院討論，請省級專家會診討論，3次北京頂級專家會診，做了當(dāng)時所有可以做的檢查，先后5次手術(shù)，切掉2米的小腸，腹腔出血仍然沒有停止，其中醫(yī)生全力以赴的艱難過程這里不再累述。最后，病人還是在所有人的絕望中離開了，至今，那種無奈一直縈繞在心頭。直到今年筆者參加一個“消化道出血的專題病例討論會”，講者提到了一個類似的病例，筆者才意識到這個病例會不會是小腸憩室出血。

這個病例是臨床思維不確定性帶來的“無知之錯”[6]10，認識“無知之錯”，讓我們心生敬畏，不是安慰自己、開脫責(zé)任。

臨床思維的不確定性實踐中表現(xiàn)之二是主觀不確定性。不同的醫(yī)生，對病情判斷也可能不同，有時甚至大相徑庭，受到人的狀態(tài)、心情、知識、文化等多方面因素影響，這種差別事先難以預(yù)見。思維本身無法用一個公式和精確的計算來表示，在醫(yī)生的思維中，存在理性的因果推斷，但也存在直覺，直覺本身包含著人類思維的局限性，存在與生俱來的認知缺陷和思維“陷阱”。任何一個需要掌握復(fù)雜和大量知識的領(lǐng)域，都難以避免“無能之錯”[6]12，醫(yī)學(xué)就是這樣的學(xué)科。

1.3 臨床思維的確定性是有限的確定性

所謂確定性，是指事物發(fā)展變化的路徑及結(jié)果的必然性，確定性知識是指“準確地”反映事物發(fā)展變化及結(jié)果因果關(guān)系的知識,稱之為規(guī)律性知識、普遍知識或者“真理”。醫(yī)生治病救人，主要依靠確定性的醫(yī)學(xué)知識，但在醫(yī)學(xué)確定性的知識之外，還存在著不確定性知識。所謂確定性知識只是在一定時間和空間、在一定條件下“極大概率事件”的知識,是在人類認識世界的歷史長河中“迄今為止尚未被證偽”的知識[4]。樊代明院士[7]在“醫(yī)學(xué)與科學(xué)”一文中提到：Cochrane協(xié)作網(wǎng)是世界上公認最可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的網(wǎng)站。該網(wǎng)站截至2005年8月的2 435個循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價中,只有30%的證據(jù)能給予肯定或否定的答案,其余70%則顯示模棱兩可；2014年JAMA的文章，將已發(fā)表的隨機臨床數(shù)據(jù)與Meta分析進行對比，發(fā)現(xiàn)35%的Meta分析結(jié)論與原始研究不同，其結(jié)果直接影響到臨床試驗的評價。筆者30年前治療大面積燒傷，為了防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，治療原則都是禁食水，只給“靜脈高營養(yǎng)”。直到20年前，由于營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展，人們才開始認識到腸內(nèi)營養(yǎng)對于大面積燒傷的重要意義。而在當(dāng)時，大面積燒傷“禁食水”這種現(xiàn)在看來是錯誤的治療方法卻是確定性的正確知識，是要嚴格執(zhí)行的治療規(guī)范。

2 臨床思維不確定性的應(yīng)對策略探討

醫(yī)學(xué)本身的不確定性決定了臨床思維的不確定性，二者都是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的客觀存在。不斷掌握更多確定性的醫(yī)學(xué)知識是臨床實踐的基礎(chǔ)，這一點任何人都不可否認。重視和關(guān)注臨床思維的不確定性,不是全盤否定已有的知識,而是顯示著對醫(yī)學(xué)本質(zhì)的認識方式有一個螺旋上升，達到一個新的階段，在運用臨床確定性知識的同時,不斷探索不確定性知識，持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)水平，保障醫(yī)療安全。因此，應(yīng)對臨床思維的不確定性，首先要認識和理解臨床思維的不確定性。深刻理解臨床思維不確定性的客觀存在并認真履行臨床思維的原則，是應(yīng)對臨床思維不確定性的前提條件。

2.1 首要方法：首先除外威脅生命的病癥

醫(yī)學(xué)世界充滿了不確定性，但醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目的是救人[3]。也正是由于臨床思維的不確定性和醫(yī)學(xué)“救人”的本質(zhì)目的，保障病人生命安全才成為臨床思維的第一原則[2]，才證明“首先除外威脅生命的病癥”的“降階梯思維”原則的科學(xué)性和必要性。貫徹臨床思維的“降階梯思維”原則，是我們應(yīng)對臨床思維不確定性的首要方法。

降階梯思維在急診界最早由王佩燕教授提出[2]，它是指將病人所患疾病按照一定的方法依次進行排除，首先排除危及生命的疾病，然后診斷原則從進展迅速到進展緩慢的疾病以及從器質(zhì)性病變到功能性病變，其實，這也是臨床思維的基本原則[2]。面對臨床思維的不確定性，醫(yī)生的責(zé)任是利用科學(xué)的方法，減少或降低這種不確定性對臨床實踐的影響和對病人的損害，爭取更佳的臨床效果。

由于醫(yī)學(xué)的分工越來越細，臨床專業(yè)種類越來越多，雖然各個?？频奶攸c和性質(zhì)并不相同，但目標是一致的，那就是治病救人。相同的對象和目標，只是治病救人所使用的手段不同。因此，“首先除外威脅生命的病癥”是“內(nèi)外婦兒”所有臨床工作者的思維原則。常見病、多發(fā)病的原則[8]589、概率論原則[9]，也是在“保障病人安全”的前提下。著名的澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教授John Murtagh的“安全的診斷策略”中，就專門強調(diào)對威脅生命病癥的篩查，并作為全科醫(yī)生的思維模式。

病例2：女，49歲，發(fā)熱、咳嗽咳痰3天，常規(guī)消炎治療效果差，CT檢查見“右上肺部結(jié)節(jié)、片狀陰影”，診斷“肺結(jié)核”，被認為臨床表現(xiàn)典型，明確診斷，治療半月癥狀好轉(zhuǎn)，但抗結(jié)核治療半年，右上肺結(jié)節(jié)無改變，行穿刺活檢，病理診斷肺癌。行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，化療1年，最終死亡。

在這個病例中，如果醫(yī)生運用動態(tài)比較的方法把握病人病情變化,采用“降階梯臨床思維”的原則進行邏輯分析，結(jié)果會不會有所不同？

長期以來，醫(yī)學(xué)工作者一直都在不斷追求醫(yī)學(xué)理論和實踐的確定性，以便能夠提高診斷和治療效果。但是，不確定性卻像幽靈一樣，伴隨著醫(yī)學(xué)的確定性不斷出現(xiàn)新的不確定性。尊重生命、心懷敬畏，才能踐行醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和目標[10]，努力避免臨床思維不確定性對病人造成的生命危害。因此，“降階梯思維”原則是應(yīng)對臨床思維不確定性的總要求，是醫(yī)學(xué)的終極目的，是醫(yī)學(xué)人文的基礎(chǔ)[10]。

2.2 最佳實踐：批判性思維

批判性思維是解決不確定性問題的有效方法[11]，不斷追求對普遍性知識和客觀規(guī)律重新認識,并以審慎和反思的態(tài)度對待現(xiàn)有科學(xué)理論的解釋和預(yù)測功能。

批判性思維最大本質(zhì)特征就是刨根問底，追本溯源，進行合理而成熟的思考，從而引導(dǎo)思維過程，為嚴密的推理打下基礎(chǔ)，獲得最佳效果[12]。批判性思維的核心體現(xiàn)在“懷疑”上，對任何事情都抱有疑問，從而不斷驗證現(xiàn)有結(jié)論。在醫(yī)學(xué)不確定性視野下，對臨床思維“普遍、客觀、必然”的結(jié)論保持清醒頭腦；臨床決策是否客觀正確具有真理性，并不取決于它來源哪位醫(yī)生和哪所醫(yī)院，而是看其是否能經(jīng)受批判性的反思和驗證。

病例3：病人，女，32歲，右足車禍傷，局部腫脹，檢查沒有骨折的表現(xiàn)。因為涉及賠償，病人不放心，做CT檢查，也沒有發(fā)現(xiàn)骨折。病人問醫(yī)生，確認沒有骨折嗎？醫(yī)生回答：沒有骨折。病人當(dāng)天與肇事方和解并公證簽字。3天后，病人右足局部腫脹不見消退，負重時疼痛不見減輕，再來醫(yī)院復(fù)診，醫(yī)生回答：傷筋動骨100天，慢慢養(yǎng)就可以了。10天后，病人癥狀未見減輕，又到另一家骨科醫(yī)院就診，放射影像檢查見到明顯足骨骨折，需要較長時間石膏固定，暫時喪失勞動能力，但要繼續(xù)獲得肇事方的賠償困難重重，因而投訴了首診醫(yī)院。

這個病例再次揭示臨床思維具有不確定性，首診醫(yī)生不應(yīng)該武斷認為沒有骨折，病情交待是目前沒有發(fā)現(xiàn)骨折，需要動態(tài)觀察。高端的醫(yī)學(xué)影像診斷工作也需要批判性思維和動態(tài)觀察，才能提高診斷準確率[13]。動態(tài)觀察病情并交待病情，與其說是經(jīng)驗豐富，不如說是臨床思維不確定性和批判性思維的具體實踐。

疾病的發(fā)展是一個過程，都在動態(tài)演變。病人的功能狀態(tài)是時間的函數(shù)，任何疾病臨床變化都是量的積累,早期搜集用于診斷的資料并不一定完整無缺，或由于疾病本身的特點還沒有充分表現(xiàn)出來等原因，綜合分析也無法完全合乎實際，得出的初步診斷就可能不完善，甚至是錯誤的。不僅是初步診斷，任何一個診斷，只有在實踐中不斷地觀察思考、驗證，不斷在新的病情數(shù)據(jù)資料基礎(chǔ)上重復(fù)鑒別診斷排查，如此循環(huán)往復(fù)，才可能接近病人的真實情況，直到得出正確的診斷[8]585，這是批判性思維的最佳實踐。

美國學(xué)者彼得·法喬恩說：美國高等教育之所以受到全球青睞，其原因之一就是它具有教授批判性思維的潛力[11]。國際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education,IIME)把批判性思維列入“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的七個方面之一[11]，可見，培養(yǎng)批判性思維對醫(yī)學(xué)專業(yè)勝任力的重要性。

2.3 具體措施：流程化思維

臨床思維的不確定性更多反映在臨床決策的不確定性。人類的思維受到人的狀態(tài)、心情、文化、知識等多方面影響，不可重復(fù)性偏多，即使在常見病多發(fā)病領(lǐng)域，仍然會有失誤的可能。有這樣一個病例：一位38歲的女性病人，因為陰道流血行超聲和CT檢查，診斷“子宮肌瘤”，手術(shù)切除“子宮肌瘤”，但術(shù)后病理報告：子宮內(nèi)膜癌，不得不再次手術(shù)，二次手術(shù)后繼發(fā)腹腔感染、腸漏、膿毒癥休克，搶救月余得以生存。這個病例，筆者曾咨詢一位婦科老專家，她說：所有陰道流血的病人必須先做宮腔刮片，首先除外子宮內(nèi)膜癌，這是流程。試想，如果這個病例也按照這樣的流程，或許會有不同的結(jié)果。無獨有偶，和一位專家談到這個病例時，他也講了他們科的一個護士，過程如出一轍，診斷“子宮肌瘤”，術(shù)中冰凍切片“良性”，手術(shù)后一周病理報告提示惡性，再次手術(shù)。由于第一次手術(shù)按照良性腫瘤原則處理，沒有做好腫瘤種植轉(zhuǎn)移的預(yù)防，兩個月后病人因為盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移去世了[2]。這不僅提示我們流程化思維的意義，也再一次驗證了臨床思維的不確定性。

在醫(yī)療圈子里，有一種說法，就是給越熟悉的人看病反而越容易犯錯誤。這是因為人熟而省略了應(yīng)該有的流程。有一位專家在談到臨床思維和醫(yī)療糾紛時舉了一個例子：一位45歲的成功人士，患甲狀腺結(jié)節(jié)，由于工作忙、時間緊，就求助當(dāng)外科醫(yī)生的同學(xué)，這位當(dāng)外科醫(yī)生的同學(xué)認為甲狀腺結(jié)節(jié)切了就可以，當(dāng)天就行手術(shù)治療，結(jié)果晚上病人就出現(xiàn)“甲亢危象”，經(jīng)過積極搶救，病人最終還是去世了。分析病例時發(fā)現(xiàn)，病人手術(shù)前沒有做任何必要的檢查，連血常規(guī)都沒有做。

流程化思維告訴我們先做什么后做什么，哪些是必須做，哪些是不必要做的，梳理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓住最關(guān)鍵的要素，有序進行臨床決策。流程化思維符合思維經(jīng)濟原則，用盡可能少的思維消耗，對事實做出盡可能完善的陳述，獲得盡可能多的思維成果[14]。在10多年前，美國醫(yī)學(xué)研究所對醫(yī)療錯誤進行統(tǒng)計分析，并提交了《人非圣賢，孰能無過：建設(shè)一個更安全的醫(yī)療體系》的報告(ToErrisHuman；BuildingaSaferHealthSystem)[15]。此報告告訴我們?nèi)硕紩稿e誤，犯錯是人的天性。只有改變思維，建立一個“做對事容易、做錯事很難”的工作流程和安全理念，這才是解決問題的根本辦法。

流程化思維是思維的流程化，不是操作流程化，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性不是每一個醫(yī)療環(huán)節(jié)都可建立可操作的流程。因此，流程化思維是一種思維模式，在臨床思維有限的確定性范圍內(nèi)，讓醫(yī)生有了共同的思維路徑，而不是仁者見仁、智者見智，各自以各自的經(jīng)驗來診斷決策。流程化思維貫徹臨床思維的基本原則，落實批判性思維方法，從而保障病人安全。

3 結(jié)語

臨床思維具有不確定性，應(yīng)對方法更是一個古老而博大的話題，難以全面闡述，以上只是個人的一點體會。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目的是拯救生命，任何臨床思維和臨床實踐都不能偏離這一本質(zhì)目標。在此前提下進行的臨床思維和臨床實踐才是醫(yī)學(xué)的本源。應(yīng)對臨床思維不確定性，首先要認識理解臨床思維的不確定性,本著敬畏生命、踐行醫(yī)學(xué)的本質(zhì)目的，運用批判性思維不斷探索，讓臨床思維的不確定性成為應(yīng)對不確定性的起點和動力。