熊中豪 路 瑜 劉渝波 周 穎 周 熙 李 夢(mèng)

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

面癱又稱面神經(jīng)炎，是由于脈絡(luò)空虛，風(fēng)寒邪氣乘虛侵襲面部經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)經(jīng)氣阻滯，經(jīng)筋失養(yǎng)所致。目前面癱發(fā)病逐漸出現(xiàn)年輕化、損傷程度加重等情況，且治療難度逐漸加大，后遺癥逐漸增多。臨床研究表明約有30%的患者會(huì)遺留明顯的后遺癥［1］。所以及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷面癱的預(yù)后并加以治療，減少面癱后遺癥的發(fā)生具有重要意義。

本病常用肌電圖檢查來(lái)評(píng)估面癱的預(yù)后，但臨床發(fā)現(xiàn)，有肌電圖提示面神經(jīng)損傷重，預(yù)后差的患者恢復(fù)良好，而提示面神經(jīng)損傷程度輕的患者預(yù)后差。為減少或避免這一假性結(jié)果的發(fā)生，本課題采取肌電圖和紅外成像兩種檢測(cè)方法來(lái)評(píng)估預(yù)后。因?yàn)榧t外成像檢查可以客觀反映神經(jīng)肌肉的炎癥情況，肌電圖檢查對(duì)神經(jīng)阻滯及脫髓鞘極為敏感，兩種檢測(cè)方法均能判斷神經(jīng)的損傷程度，因此通過(guò)這兩種檢測(cè)手段對(duì)面癱急性期預(yù)后的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，以彌補(bǔ)目前單用肌電圖評(píng)價(jià)的不足和局限性，從而提供評(píng)估面癱預(yù)后的客觀科學(xué)依據(jù)，更好指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照貝政平主編的《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程在7 d以內(nèi)；無(wú)皰疹病毒感染史；年齡在18～65歲之間；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病程超過(guò)7 d者；年齡18歲以下，65歲以上者；周圍性面癱繼發(fā)于其他疾病者，如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、腮腺炎或腮腺腫瘤、后顱窩病變、腦血管意外等；周圍性面癱伴有皰疹感染的體征者；未按規(guī)定堅(jiān)持治療、無(wú)法判定療效者；合并有心血管、腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者及精神病患者。終止和撤出標(biāo)準(zhǔn)：在治療過(guò)程中，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，因患者主觀原因終止研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年6月本院針灸科門診及住院患者60例，脫落2例，其中男性30 例，女性 28 例；年齡 22～64 歲，平均年齡（38.24±14.08）歲；病程 1～7 d，平均（2.45±0.34） d。 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2016-KY-PF-01-03）。

1.3 治療方法 予以常規(guī)針刺治療，選取患側(cè)陽(yáng)白、太陽(yáng)、攢竹、翳風(fēng)、地倉(cāng)、下關(guān)、頰車、迎香及健側(cè)合谷。針具：直徑0.30 mm，長(zhǎng)40 mm華佗牌針灸針（蘇州）。電針儀：華佗牌電針治療儀（蘇州）。操作：面部穴位取患側(cè)，合谷取健側(cè)；均采用常規(guī)針刺。并在此基礎(chǔ)上將地倉(cāng)（+）與下關(guān)（-）、太陽(yáng)（+）與陽(yáng)白（-）連接電針儀，（+）代表正電極，（-）代表負(fù)電極，波形：連續(xù)波。 頻率：2～5 Hz。強(qiáng)度：以患者能耐受為度。時(shí)間：每次30 min。配合TDP照射，部位以患側(cè)耳部為中心，TDP功率250 W，時(shí)間：每次30 min。治療6次為1個(gè)療程，中間休息1 d，共治療 4個(gè)療程（28 d）。

1.4 觀察指標(biāo) 1）檢測(cè)肌電圖：接地電極連于同側(cè)臂部，記錄電極為表面皮膚電極，分別置于眼輪匝肌和額中點(diǎn)處，刺激電極置于面神經(jīng)出莖乳孔的相應(yīng)處，刺激頻率為1次/s，波寬0.2 ms的方波脈沖電流，刺激強(qiáng)度從0 mA開(kāi)始，逐漸加大至運(yùn)動(dòng)誘發(fā)肌電動(dòng)作電位出現(xiàn)最高波幅，測(cè)量運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位起始處的潛伏期和M波波幅，先測(cè)健側(cè)，后測(cè)患側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。肌電圖指標(biāo)參考《臨床肌電圖學(xué)》［3］中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，患健側(cè)動(dòng)作電位波幅比值＜10%，為重度損傷；10%≤波幅比值≤30%，為中度損傷；波幅比值＞30%，為輕度損傷。2）檢測(cè)紅外成像：選用重慶偉聯(lián)生產(chǎn)的M301B醫(yī)用紅外熱像儀，在無(wú)明顯空氣對(duì)流的檢查室內(nèi)或病床旁，室溫控制在25℃，裸露被測(cè)者的檢查部位5 min，于治療前后用紅外熱像儀采集頭面部前正位、左右側(cè)位的遠(yuǎn)紅外熱像圖。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］：依據(jù)患者面部肌肉在總體、靜止?fàn)顟B(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的情況進(jìn)行H-B分級(jí)。結(jié)合臨床癥狀、體征的變化進(jìn)行評(píng)定，共分Ⅰ～Ⅵ級(jí)。其中Ⅰ級(jí)為正常，Ⅵ級(jí)為完全麻痹。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)也是迄今為止在面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方面較完善、應(yīng)用較廣的一個(gè)系統(tǒng)。2）參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［5］制定面神經(jīng)炎療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合H-B量表評(píng)定療效。治愈：面神經(jīng)功能評(píng)價(jià)分級(jí)Ⅰ級(jí)，靜態(tài)時(shí)對(duì)稱性和張力正常；運(yùn)動(dòng)時(shí)雙側(cè)閉眼正常，兩側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，鼓嘴不漏氣，噘嘴對(duì)稱，示齒充分。顯效：癥狀體征明顯改善，H-B量表評(píng)價(jià)分級(jí)提高2個(gè)級(jí)別或以上。有效：癥狀體征有所改善，H-B量表評(píng)價(jià)分級(jí)提高1個(gè)級(jí)別。無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善，H-B量表評(píng)價(jià)分級(jí)提高不足1個(gè)級(jí)別。結(jié)果判定：本研究參照療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈、顯效、有效均視為有效例數(shù)，無(wú)效例數(shù)即為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中符合無(wú)效定義的例數(shù)。3）肌電圖檢測(cè)：肌電圖（+）是指治療前后肌電圖均提示輕度損傷，或治療前后患健側(cè)動(dòng)作電位波幅比值增大≥30%的實(shí)驗(yàn)例數(shù)；肌電圖（-）是指治療前后患健側(cè)動(dòng)作電位波幅比值增大＜30%的實(shí)驗(yàn)例數(shù)。4）紅外成像檢查：紅外成像（+）是指治療前后面部均在等溫差區(qū)，或治療前后面部溫度趨向等溫差區(qū)的溫差≥0.4℃的實(shí)驗(yàn)例數(shù)；紅外成像（-）是指治療前后面部溫度趨向等溫差區(qū)的溫差＜0.4℃的實(shí)驗(yàn)例數(shù)。

1.6 預(yù)后評(píng)估 經(jīng)過(guò)治療前后數(shù)據(jù)分析，比較肌電圖、紅外成像評(píng)估面癱預(yù)后與金標(biāo)準(zhǔn)（治療有效率）的符合率，以及肌電圖、紅外成像評(píng)估面癱預(yù)后的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，從而判斷其準(zhǔn)確性。敏感性，也稱真陽(yáng)性率，指在金標(biāo)準(zhǔn)判斷為陽(yáng)性例數(shù)中，檢測(cè)出陽(yáng)性的概率。特異性，也稱真陰性率，指在金標(biāo)準(zhǔn)判斷為陰性例數(shù)中，檢測(cè)出陰性的概率。假陽(yáng)性率指在金標(biāo)準(zhǔn)判斷為陰性例數(shù)中，檢測(cè)出為陽(yáng)性的概率。假陰性率指在金標(biāo)準(zhǔn)判斷為陽(yáng)性例數(shù)中，檢測(cè)出為陰性的概率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是指檢出的全部陽(yáng)性例數(shù)中，真陽(yáng)性所占的比例。陰性預(yù)測(cè)值指檢出的全部陰性例數(shù)中，真陰性所占的比例［6-7］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩種均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

總共納入58例病例，治愈14例，顯效22例，有效16例，無(wú)效6例，總有效率為89.66%。

本研究結(jié)果顯示，不同組合預(yù)測(cè)面癱預(yù)后的準(zhǔn)確率不同，其中肌電圖聯(lián)合紅外成像評(píng)估準(zhǔn)確率高于肌電圖或紅外成像分別評(píng)估的準(zhǔn)確率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肌電圖聯(lián)合紅外成像的靈敏度要比單獨(dú)使用一種評(píng)估方法的靈敏度降低（P＜0.05），但特異度提高，其特異性達(dá)到100%，高于單用肌電圖和紅外成像檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合使用的假陽(yáng)性率為0，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100，陰性預(yù)測(cè)值降低，低于分別使用任一種預(yù)測(cè)方法（P＜0.05）。可見(jiàn)肌電圖聯(lián)合紅外成像的評(píng)估準(zhǔn)確率要優(yōu)于單用肌電圖或紅外成像的評(píng)估效果，是評(píng)估針灸治療面癱預(yù)后的優(yōu)秀指標(biāo)。

3 討 論

面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，由運(yùn)動(dòng)纖維和感覺(jué)纖維組成，共同支配面部表情肌，舌前2/3的味覺(jué)和淚腺、下頜下腺、舌下腺的分泌［8］。面神經(jīng)炎是面神經(jīng)傳導(dǎo)通路的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致，病變?cè)诿嫔窠?jīng)核或核以下周圍神經(jīng)。面神經(jīng)的損傷主要表現(xiàn)為早期的水腫和脫髓鞘，嚴(yán)重者有軸突變性［9］，而肌電圖是可以測(cè)定周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)［10］，對(duì)神經(jīng)的失用、脫髓鞘改變及軸突斷裂反應(yīng)比較靈敏，其中最常用的是面神經(jīng)電圖（ENG）檢測(cè)。ENG是通過(guò)測(cè)定面神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及波幅的變化來(lái)判斷面神經(jīng)是脫髓鞘病變還是軸索損害。脫髓鞘病變的典型改變?yōu)槟┒藵摲诿黠@延長(zhǎng)，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；而軸索病變時(shí)則表現(xiàn)為動(dòng)作電位波幅明顯降低，末端潛伏期正?；蛏晕⒀娱L(zhǎng)，嚴(yán)重?fù)p害時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢［11］。所以肌電圖是目前臨床上最常見(jiàn)的用以判斷面癱預(yù)后的檢測(cè)手段。

表1 不同組合的預(yù)測(cè)陽(yáng)性率（n）

但是臨床上仍可以發(fā)現(xiàn)肌電圖預(yù)測(cè)結(jié)果與實(shí)際不一致的情況，有部分肌電圖提示面神經(jīng)損傷重，預(yù)后差的患者卻恢復(fù)良好，而提示面神經(jīng)損傷程度輕、預(yù)后良好的患者恢復(fù)卻不理想。本研究中4例假陰性病例的肌電圖結(jié)果提示面神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)側(cè)下降約45%～68%，波幅明顯降低，波幅比值在10%～20%之間，考慮為肌電圖對(duì)這幾例患者的識(shí)別過(guò)于敏感，或神經(jīng)急性損傷后失用情況重，水腫消退后神經(jīng)恢復(fù)迅速，而肌電圖尚未捕捉到這種變化所導(dǎo)致。2例假陽(yáng)性病例結(jié)果提示面神經(jīng)傳導(dǎo)速度較對(duì)側(cè)下降約15%～25%，患健側(cè)波幅比值在40%～50%之間，考慮這部分患者在7 d以后仍然存在進(jìn)一步的面神經(jīng)損傷加重，而肌電圖手段并未能敏感發(fā)現(xiàn)，故在第7 d的檢查結(jié)果并未反映真實(shí)的損傷程度，從而產(chǎn)生這種假性結(jié)果。

為了減少或避免這一假性結(jié)果的發(fā)生，本課題采取聯(lián)合肌電圖和紅外成像兩種檢測(cè)方法來(lái)評(píng)估預(yù)后。紅外熱成像技術(shù)是一種快捷、直觀、無(wú)輻射、無(wú)損傷的檢查方法。該技術(shù)能客觀反映機(jī)體血液循環(huán)、細(xì)胞生化反應(yīng)、炎性變化等，從而判斷病灶的部位、大小和炎癥的程度［12-14］。已有研究表明面癱患者面部雙側(cè)穴位溫差可以作為一種客觀的面癱嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)［15］。故紅外成像技術(shù)可用于辨識(shí)急性面神經(jīng)炎的水腫程度與非特異性炎癥情況［16-17］。通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用紅外成像這種技術(shù)對(duì)面癱急性期預(yù)后的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，以彌補(bǔ)目前單用肌電圖評(píng)價(jià)的不足和局限性，提高判斷面癱預(yù)后的準(zhǔn)確性。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，單用肌電圖或單用紅外成像技術(shù)來(lái)評(píng)估面癱預(yù)后均會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的病例，而通過(guò)聯(lián)合運(yùn)用這兩種技術(shù)則可以降低甚至避免假陽(yáng)性的產(chǎn)生，使特異性和假陽(yáng)性率得到最佳體現(xiàn)，明顯提高預(yù)估的準(zhǔn)確性，為臨床評(píng)估針灸治療面癱的預(yù)后提供更為可靠的檢測(cè)手段。