冉 琴 尹帥增 米秀娟 高 潔 陶文強(qiáng) 李陳渝△

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

假性延髓性麻痹是由于各種腦部疾病損傷腦橋或腦橋以上部位，造成延髓內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，或延髓的顱神經(jīng)（包括咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)）失去上部神經(jīng)支配，導(dǎo)致其支配的肌肉癱瘓或不完全癱瘓，使軟腭、咽喉、舌肌運(yùn)動(dòng)困難，表現(xiàn)出吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、聲音嘶啞等一系列癥狀。隨著全民逐步進(jìn)入老齡化，腦血管疾病的發(fā)病率日益增高，腦血管疾病是假性延髓性麻痹的主要病因。有相關(guān)研究報(bào)道，卒中后急性期假性延髓性麻痹的發(fā)生率約為51%～73%［1］，國外約為30%～50%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，伴有吞咽障礙的腦卒中的致殘率及死亡率是吞咽正常的腦卒中的3倍［3］。給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給社會(huì)帶來嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)。筆者采用針刺治療腦卒中后假性延髓性麻痹臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》［4］和《神經(jīng)病學(xué)》［5］中腦卒中后假性延髓性麻痹的診斷制定。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT（或MRI）檢查證實(shí)為腦梗死，符合上述假性延髓性麻痹診斷者，發(fā)病2周至6個(gè)月；神志清楚，生命體征平穩(wěn)，洼田氏飲水試驗(yàn)Ⅱ級以下（包括Ⅱ級）年齡在40～70歲，男女均可；簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因造成的假性延髓性麻痹；合并有完全性運(yùn)動(dòng)性失語或感覺性失語者、咽喉局部病變；有嚴(yán)重肝腎功能損害、凝血功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等影響針刺安全者；智力低下，有精神癥狀不配合治療者；氣管切開者。

1.2 臨床資料 選取2017年1月至2018年5月在重慶市中醫(yī)院腦病科收治的80例腦卒中后假性延髓性麻痹的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組各40例。治療組男性22例，女性18例；平均年齡（60.30±8.50）歲；平均病程（8.12±2.98）個(gè)月；既往病史高血壓病23例，糖尿病19例，高脂血癥27例。對照組男性 19例，女性 21例；平均年齡（60.70±7.90）歲；平均病程（8.27±2.76）個(gè)月；既往病史高血壓病21例，糖尿病24例，高脂血癥25例。兩組年齡、性別等人口學(xué)資料及病程、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對照組：依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］給予西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療和康復(fù)治療。主要有抗血小板聚集治療，控制血壓、血糖和血脂等腦血管病危險(xiǎn)因素治療等。常規(guī)康復(fù)治療依據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南2011》［7］進(jìn)行，主要包括肌力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、生物反饋、溫觸覺刺激和吞咽手法治療等。2）治療組：在對照組的基礎(chǔ)上增加針刺治療，取穴參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)穴部位》。主穴選取雙風(fēng)池、雙翳明、雙供血（風(fēng)池穴直下1.5寸）、完骨、大杼。語言不利者，加上廉泉，金津，玉液，發(fā)音（喉結(jié)下0.5寸，正中線旁開0.3寸），吞咽困難者，加上吞咽，治嗆?；颊呷∽唬x用一次性毫針 （規(guī)格：0.35 mm×50 mm），以75%酒精常規(guī)消毒后，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血約40 mm，針尖稍向內(nèi)下，采用小幅度（180 °）緩慢（60次/min）捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法各約15 s，留針 30 min，期間行針 3次后出針；再取頸部廉泉、金津、玉液，用60 mm長針向舌根方向刺入約40 mm，吞咽、治嗆、發(fā)音等穴用25 mm毫針分別刺入3 mm，上述各穴均需大幅度（360 °）快速（100次/min）捻轉(zhuǎn)瀉法行針 15 s后出針，不留針。行針時(shí)如有咳嗽傾向，即刻出針，出針后壓迫針孔，防止出血。每日1次，6 d為1個(gè)療程，休息1 d后進(jìn)行第2個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，治療前后進(jìn)行吞咽、言語功能評級，最終作出療效判定。

1.4 觀察指標(biāo) 1）吞咽功能評價(jià)：采用洼田飲水試驗(yàn)方法（引用日本洼田俊夫）［8］對兩組吞咽功能進(jìn)行評級判定，患者端坐，喝下30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。Ⅰ級（優(yōu)）：能在5 s內(nèi)順利地1次將水咽下。Ⅱ級（良）：分2次以上或超5 s，能不嗆咳地咽下。Ⅲ級（中）：能1次咽下，但有嗆咳。Ⅳ級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳。Ⅴ級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。2）言語功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按我國制定的言語殘疾認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（2007版），對兩組言語功能進(jìn)行評級判定，將言語障礙的程度分為4個(gè)等級。Ⅰ級：只能簡單發(fā)音而言語能力完全喪失者。Ⅱ級：具有一定的發(fā)音能力，語音清晰度在10～30%，言語能力等級測試可通過1級，但不能通過2級測試水平。Ⅲ級：具有發(fā)音能力，語音清晰度在31～50%，言語能力等級測試可通過2級，但不能通過3級測試水平。Ⅳ級：具有發(fā)音能力，語音清晰度在51～70%，言語能力等級測試可通過3級，但不能通過4級測試水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作起草制定的 《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［9］擬定。治愈：吞咽、言語功能恢復(fù)，飲食基本正常，飲水試驗(yàn)評定Ⅰ級或改善3級。顯效：吞咽、言語功能基本正常，飲水偶有嗆咳，飲水試驗(yàn)評定Ⅱ級或改善緩解2級。有效：吞咽、言語功能有所改善，可不用鼻飼保證入量，飲水試驗(yàn)評定Ⅲ級或改善1級。無效：治療前后吞咽、言語功能無明顯變化，仍用鼻飼維持營養(yǎng)所需，不能進(jìn)食或進(jìn)食嗆咳，飲水試驗(yàn)評定Ⅳ級以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后吞咽、言語功能評級比較 見表1。治療后兩組吞咽、言語功能評級與治療前比較均改善（均P＜0.05），且治療組改善優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組吞咽功能評級比較（x±s）

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療后，治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng)情況 通過監(jiān)測兩組治療前后血常規(guī)、肝功、腎功、心率、血壓等指標(biāo)及不良事件，兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

假性延髓性麻痹發(fā)病時(shí)延髓并未見明顯病變，是由于腦卒中損傷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的皮質(zhì)延髓束，造成皮質(zhì)延髓束支配的舌咽、舌下、迷走及副神經(jīng)核受損，使舌部、咽喉部的肌肉活動(dòng)不協(xié)調(diào)，以致臨床表現(xiàn)為吞咽困難、進(jìn)食嗆咳、言語謇澀及聲音嘶啞等癥狀，是臨床常見的腦卒中并發(fā)癥［10］。西醫(yī)治療當(dāng)以改善腦部循環(huán)，重新建立吞咽反射等治療，加以康復(fù)訓(xùn)練促吞咽、言語功能恢復(fù)，但從臨床療效來看，其治療效果并未使患者滿意［11-12］。大量研究表明，針刺頸項(xiàng)部腧穴，可改善腦病血液循環(huán)，增加血液流量，改善病變部位缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)血管再生重建，恢復(fù)受損神經(jīng)元支配肌力，促進(jìn)咽喉部肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，其治療效果滿意［13-15］。

腦卒中后假性延髓性麻痹導(dǎo)致的吞咽、言語功能障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“瘖痱”范疇，其病因是由于臟腑功能失調(diào)，正氣虛弱情志過極，勞倦內(nèi)傷，飲食不節(jié)等因素導(dǎo)致痰濁瘀血阻滯，痰熱內(nèi)生，肝陽暴亢，風(fēng)火相煽，氣血逆亂，上沖于腦而形成本病。本病病證在咽喉，其病根在大腦。本研究選取頸項(xiàng)部腧穴，根據(jù)腧穴“近部取穴”的原則，針刺風(fēng)池、翳明、供血、完骨均為近腦腧穴，有濡腦養(yǎng)髓的作用，針刺可疏通腦病經(jīng)脈，調(diào)節(jié)氣血，增加腦部血流量，改善病變部位腦組織的缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)［16-20］。廉泉為項(xiàng)部腧穴，歸屬任脈，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出廉泉治“口噤，舌根急縮，下食難”。金津、玉液為舌下腧穴，點(diǎn)刺可刺激舌體，改善舌部血液循環(huán)，恢復(fù)舌肌功能。發(fā)音穴內(nèi)有喉返神經(jīng)通過，針刺可調(diào)節(jié)環(huán)甲肌功能利于發(fā)音。吞咽、治嗆內(nèi)有舌咽、迷走神經(jīng)分支，針刺可調(diào)節(jié)咽喉部肌肉功能，促進(jìn)吞咽、言語功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，通過比較治療前后患者的吞咽、言語功能評級及有效率，治療組均優(yōu)于對照組。通過采取針刺治療腦卒中后假性延髓性麻痹，直接刺激可改善患者局部循環(huán)，調(diào)暢氣血，恢復(fù)肌肉正常功能；也可間接反饋調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)神經(jīng)恢復(fù)，使得吞咽反射重建，最終恢復(fù)吞咽、言語功能。此外，兩組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)，中醫(yī)針刺治療腦卒中后假性延髓性麻痹很大程度上提高了患者生活質(zhì)量，是一種理想而有效的途徑。