劉 燕 趙永烈 李春勝 劉金民△

（1.北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100026；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100026；3.浙江省臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州 318000）

中醫(yī)對偏頭痛的認識源遠流長，最早可追溯到《內經》中記載的“腦風”“首風”，并在《內經》時代，已經對頭痛的病因病機進行了陳述。漢唐時代基本形成了系統(tǒng)的“辨證論治”體系。宋金元時期進行了發(fā)展，張完素首開引經藥應用之河，并出現(xiàn)了大量的治療頭痛的方劑。明清時期的醫(yī)家對治療偏頭痛的理法方藥進行了完善，不少醫(yī)家提出了系統(tǒng)的病因病機和辨證論治，陳士鐸就是其中著名的一位，所著《辨證奇聞》對頭痛的治療進行闡述，并著有《辨證錄》，其中的散偏湯后世廣泛應用，臨床效果卓著。為了進一步研究散偏湯的循證醫(yī)學證據(jù)，借鑒循證醫(yī)學獲得證據(jù)的重要方法Meta分析，對來源于臨床實踐的中醫(yī)理、法、方藥進行研究，指導臨床做出正確的醫(yī)療決策。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 入選條件 1）研究類型：有治療組和對照組的隨機對照臨床試驗，治療組給予散偏湯，對照組給予西藥治療。在本研究中分組方法只要作者提及“隨機”的文獻即被納入研究。對盲法沒有要求，無論是否采用均被納入。2）觀察對象：文獻中患者均為大于18歲成人，本研究未納入兒童偏頭痛患者。符合以下診斷標準：（《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的偏頭痛診斷標準、1988年及2004年國際頭痛學會制定的標準，及全國高等醫(yī)學院校規(guī)劃教材《神經病學》中相關標準。3）干預措施：治療組的干預措施為“散偏湯”，對照組為西藥（包括氟桂利嗪、尼莫地平、卡馬西平等）。4）年限在1988年以后的文獻；樣本量＞30例的文獻；治療時間＞10 d。5）應用公認的療效判定標準，如：臨床有效（痊愈、顯效、有效、好轉）和無效（無效、惡化）的人數(shù)作為療效判定指標，療效評價指標包括視覺模擬量表（VAS）評分、頭痛發(fā)作天數(shù)、發(fā)作次數(shù)、服用止痛藥情況、偏頭痛積分、療效、不良反應等。6）散偏湯君藥川芎用量為30 g，君臣藥味不變，主方變化未超過3味藥物。7）對照組藥物應用安全規(guī)范。8）組間均衡性較好，具有可比性。

1.2 排除條件 1）非臨床隨機對照試驗；2）治療組治療措施非中藥飲片復方治療的文獻；3）原始資料診斷不明確的文獻；4）原始文獻試驗設計不嚴謹（如療效判定標準不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全），對照組藥物應用不規(guī)范，樣本量＜30例和治療時間＜10 d或者未明確說明治療時間的文獻；5）個案報道、經驗總結、理論探討、綜述、摘要、實驗研究等類型文獻；6）重復發(fā)表的文獻；7）散偏湯君藥川芎用量＜30 g，主方變化超過3味藥物；8）沒有進行組間均衡性比較的文獻。

1.3 資料收集 計算機檢索1988年以后以下電子數(shù)據(jù)庫文獻：維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學網數(shù)據(jù)庫、PubMed、Springer電子期刊數(shù)據(jù)庫。在上述數(shù)據(jù)庫中，采用數(shù)據(jù)庫篩選檢索式：檢索詞為“散偏湯”，檢索式為智能檢索=“散偏湯”（精確匹配）。初步檢索出相關文獻共有1486篇，PubMed、Springer電子期刊數(shù)據(jù)庫中檢索到的文獻為0，經過讀摘要及全文篩選符合條件文獻共10篇，對這10篇文獻進行分析。

1.4 資料評價 質量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊4.2.6隨機對照試驗的質量標準進行，采用Jadad評分量表。

1.5 資料提取 1）文獻題目、作者、期刊來源、發(fā)表時間、病例來源等。2）試驗特征：設計方案、診斷及選擇標準、基線資料的特征。3）受試者的特征，如受試者的例數(shù)。4）試驗設計細節(jié)，如分組方法，隨機、開放、單盲或雙盲，失訪者例數(shù)等。5）治療方式及劑量。6）研究期限。7）試驗結果：主要結局指標、次要結局指標、統(tǒng)計方法的描述。8）不良反應及例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用Review Mananger 5.3軟件進行分析。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，以I2值確定異質性大小，I2=0%，表明研究間的變異僅由抽樣誤差引起；I2＜25%認為存在輕度異質性；I2≥25%，＜50%認為存在中度異質性；I2＜50%時采用固定效應模型；I2≥50%認為存在高度異質性，采用隨機效應模型。效應量采用相對危險度（RR）和均方差（MD）表示，并給出95%CI。Meta分析結果采用森林圖表示。

1.7 出版偏倚 本研究采用漏斗圖 （Funnel plots）分析發(fā)表性偏倚。以納入研究的效應為橫坐標，以樣本量或效應值的標準誤（反映研究精度）為縱坐標繪出漏斗圖，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表性偏倚［4］。若圖形呈倒漏斗形左右對稱，表明無發(fā)表性偏倚；若圖形呈偏態(tài)分布，表明存在發(fā)表性偏倚的可能性，提示結論不可靠。

1.8 敏感性分析 排除結果異常的研究，重新進行Meta分析的結果與未排除前的結果進行比較，以檢驗個別研究結論對合并效應量的影響。若敏感性分析未從實質上改變結果，說明結果較為可信；若敏感性分析得到不同結論，表明在解釋結果和下結論時應慎重，提示有潛在的重要因素影響干預措施的效果，需明確爭議來源［5］。

2 結 果

2.1 納入研究資料的基本特征和方法學質量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學質量評價

2.2 納入研究資料的Meta分析結果 以上10項隨機對照試驗均是單用散偏湯與西藥的比較進行Meta分析，其森林圖結果如圖1。如圖1所示：納入研究總人數(shù)為776，異質性檢驗I2=0%，P=0.89＞0.05，納入研究的文獻具有同質性，因此采用固定效應模型進行Meta 分析，RR 合并=1.23，95%CI（1.14，1.31）。 菱形符號完全位于RR=1中線右側，表明散偏湯治療偏頭痛的療效優(yōu)于西藥對照組。

圖1 散偏湯與西藥的療效比較

2.3 發(fā)表偏倚 見圖2。采用漏斗圖（Funnel plots）分析發(fā)表性偏倚。圖2所示：所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，在圖形上呈倒漏斗形左右對稱，表明無發(fā)表性偏倚。

圖2 散偏湯治療偏頭痛的療效分析漏斗圖

2.4 敏感性分析 見圖3。剔除1篇文獻進行敏感性分析，根據(jù)兩組數(shù)據(jù)變化重新給予Meta分析，敏感性分析未能改變實質結果，表明結果可信。所得結果見圖3，與剔除前結果相似。圖3所示：剔除1篇文獻后納入研究總人數(shù)為718，異質性檢驗I2=0%，P=0.99＞0.05，納入研究的文獻具有同質性，因此采用固定效應模型進行 Meta 分析，RR 合并=1.20，95%CI（1.12，1.29）。 菱形符號完全位于RR=1中線右側，表明散偏湯治療偏頭痛的療效優(yōu)于西藥對照組。

圖3 敏感性分析

2.5 安全性評價 不良反應：納入的10篇文獻中，有6篇文獻未報道是否出現(xiàn)不良反應，2篇文獻報道未出現(xiàn)不良反應，2篇文獻報道了治療組、對照組出現(xiàn)不良反應。散偏湯組不良反應為輕度腹瀉，繼續(xù)服藥后消失，氟桂利嗪不良反應為惡心、脘痞、腹脹、便秘、嗜睡、困倦、乏力、體質量增加等，2篇有不良反應的文獻，均因為不良反應較輕，未與特殊處理，沒有因不良反應脫落病歷。

3 結 論

本研究遵循了臨床實際的客觀規(guī)律，通過對散偏湯治療偏頭痛的療效分析，表明了散偏湯在治療偏頭痛的療效上顯著優(yōu)于西醫(yī)治療，并且在治療中安全性較好，無明顯不良反應，從而為臨床決策提供了更好的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

4 討 論

偏頭痛的中西醫(yī)治療方法非常多，而本研究則系統(tǒng)回顧了10篇有關散偏湯與西藥治療偏頭痛的隨機對照試驗，異質性檢驗結果顯示資料同質具有合并意義，對結果產生偏倚不大，合并效應后發(fā)現(xiàn)散偏湯組、西藥組兩組間的治療效應有統(tǒng)計學意義，提示散偏湯比西藥組更能減少偏頭痛的發(fā)作，剔除1篇文獻后重新進行Meta分析，即敏感性分析，所得結果與剔除前結果相似，可見文獻數(shù)據(jù)穩(wěn)定性比較好，計算所得結論可信度比較高。

散偏湯中方藥組成為：白芍五錢、川芎一兩、郁李仁一錢、柴胡一錢、白芥子三錢、香附二錢、甘草一錢、白芷五分。方中川芎上行頭目以止痛，合白芍以平肝之氣，以生肝血，正所謂“治風先治血，血行風自滅”。《本草新編》有“郁李仁，入肝、膽二經，去頭風之痛”之說。故方中用郁李仁、白芷上助川芎，以散頭風。柴胡引藥入少陽，載藥上升，直達病所，合香附以理氣開郁，白芥子辛溫化痰，引藥深入，以搜皮里膜外及絡中之風痰；白芍酸斂，一則防諸藥辛散太過，耗上陰液之弊，二則合甘草，酸甘化陰，緩急止痛，對其偏側跳痛，效力尤長?？v觀全方，疏散適度，主次分明，諸藥相伍可使風邪得以散去，肝氣得以宣發(fā)，瘀阻得以消，氣機自然暢通，以此達到“通則不痛”的治療效果。而在收集文獻過程中，藥味基本變化超過3味、川芎藥量應用低于30 g者，本研究認為已經改變散偏湯治則治法，予以剔除。

中藥的臨床用量是歷代醫(yī)家臨床經驗的寶貴結晶。在臨床學習應用古代名方的過程中，我們除了進行辨證論治，確定治則治法，選擇合適的方劑外，學習古人的用藥劑量也很重要，用藥劑量不同，就會出現(xiàn)不同的藥效。在整理文獻過程中我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家對散偏湯的應用中往往僅取其湯頭（藥味組成），而忽視原方的用藥劑量，根據(jù)個人習慣確定方劑用量，以川芎為例，基本用量在10～50 g之間，沒有遵從原方用量，從而影響療效。本研究認為藥量是中醫(yī)療效的生命，臨證處方用藥不可隨心所欲，影響療效。根據(jù)顏正華主編《中藥學》上篇第6章第3節(jié)《古今劑量單位及換算》中提及宋、元、明、清歷代都是16兩為1斤的大秤，用至20世紀70年代，因此我們可以確定清朝度量衡中1斤為16兩，自1979年后，全國中藥處方生藥計量采用公制，經過換算，散偏湯中藥物的劑量應該是：川芎一兩=31.25 g；白芍五錢=15.625 g；郁李仁一錢=3.125 g；柴胡一錢=3.125 g；白芥子三錢=9.375 g；香附二錢=6.25 g；甘草一錢=3.125 g；白芷五分=1.5625 g。本研究組認為劑量是歷代醫(yī)家“不傳之密”，為了確保古代名方療效，臨床用藥時君臣佐使，劑量比例應遵從名方，應該考慮劑量換算問題，才能起到好的療效，加快起效時間，增強患者信心。因此，在文獻選擇中嚴格按照原方劑量進行篩選病歷。

現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，散偏湯中八味藥物均有不同程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經，具有活血行氣、祛風止痛之功效。川芎揮發(fā)油對動物大腦的活動有抑制作用，而對延腦的血管運動中樞、呼吸中樞及脊髓反射有興奮作用，劑量加大則轉為抑制［16］。川芎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用是由揮發(fā)油及水煎劑所發(fā)揮，水煎劑能夠對抗咖啡因的興奮作用。川芎嗪能夠起到非競爭性抑制作用鼠背根節(jié)神經元ATP激活電流，說明川芎具備比較好的鎮(zhèn)痛作用［17］。白芍味苦、酸、性微寒，歸肝、脾經，有養(yǎng)血調經、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽之功效。白芍有明確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抗驚厥作用，環(huán)己巴比妥鈉的催眠作用，能夠引起大鼠睡眠和肌肉松弛，白芍總苷能夠加強嗎啡的鎮(zhèn)痛效果［16］。白芍不同炮制品均具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎的作用，經過炮制的酒白芍、醋白芍的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用會明顯增強［18］。柴胡味苦，性微寒，歸肝、膽經，具有和解表里、疏肝、升陽之功效。柴胡可以提高實驗動物痛閾，對中樞神經系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用明確［19］。白芷味辛，性溫，歸肺、胃、大腸經，具有解表散寒、祛風止痛、宣通鼻竅、燥濕止帶、消腫排膿的功效。白芷氣味芳香，能走善通，通竅止痛，其揮發(fā)油通過增加中樞腦干黑皮素POMC mRNA表達的陽性細胞數(shù)量以及內源性鎮(zhèn)痛物質的量，進而激活內源性鎮(zhèn)痛機制而產生鎮(zhèn)痛作用［20］。白芥子味辛，性溫，歸肺經，具有溫肺祛痰、利氣散結、通絡止痛的功效。實驗研究發(fā)現(xiàn)白芥子具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用［21］。香附味辛、微苦、微甘，性平，歸肝、脾、三焦經，具有行氣解郁、調經止痛的功效。實驗研究發(fā)現(xiàn)香附有明確的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用［22］。郁李仁味辛、苦、甘，性平，具有潤腸通便、下氣利水的功效。郁李仁中的苦杏仁苷有明確的鎮(zhèn)痛作用［23］。綜上所述，散偏湯中川芎、柴胡、白芷、白芍、白芥子、香附、郁李仁均有不同程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，從現(xiàn)代藥理學方面分析，散偏湯治療偏頭痛療效確切，課題組將進一步從實驗的角度進行深入的研究，探索其作用機制的價值。

經過循證醫(yī)學方法學Meta分析研究，散偏湯在臨床治療偏頭痛的療效上優(yōu)于所對比的西藥，考慮與目前臨床研究中對照組選藥多為非特異性治療和預防用藥有一定關系，但在目前偏頭痛的診療中，中醫(yī)藥具有不可替代的優(yōu)勢，本研究可以為臨床偏頭痛治療提供一定的參考建議。