蔣媛靜 羅 寧

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

腦微出血（CMBs）是以微量出血為主要特點(diǎn)的一種亞臨床損害。CMBs發(fā)病率高，在普通人群中的發(fā)生率為 5%～21%［1-2］，而在缺血性卒中患者中 CMBs的發(fā)生率高達(dá)30%～40%［3］。目前認(rèn)為CMBs的病因和危險(xiǎn)因素尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)與高血壓病、糖尿病、吸煙、高齡、腔隙性梗死、認(rèn)知障礙及腦白質(zhì)改變等有密切關(guān)系。缺血性中風(fēng)起病后病情一直處于動(dòng)態(tài)變化中，證候是動(dòng)態(tài)的、有時(shí)相的，其動(dòng)態(tài)時(shí)空性反映了證候與疾病的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。目前研究發(fā)現(xiàn)合并CMBs的急性中風(fēng)患者，血瘀證是缺血性中風(fēng)的主要致病因素和病理產(chǎn)物［4］。但對(duì)于合并CMBs的缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。為此筆者對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期合并CMBs患者的中醫(yī)證候要素進(jìn)行了深入分析，以期為缺血性中風(fēng)的中醫(yī)臨床防治和預(yù)后判斷方面提供有益的思路。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦微出血的診斷參照文獻(xiàn)［5］擬定；腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中國腦血管病防治指南》腦梗死的分期標(biāo)準(zhǔn)［6］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性中風(fēng)病中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病4周以上；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；知情同意書并簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：有MR禁忌證者，如精神病患者；安裝了心臟起搏器者；幽閉癥患者。

1.2 臨床資料 研究病例來自2015年9月至2016年9月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部缺血性中風(fēng)恢復(fù)期合并CMBs病例195例。年齡45～80歲，其中男性105例，女性90例。

1.3 證候要素判斷 缺血性中風(fēng)的診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組擬定的 《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］，統(tǒng)一進(jìn)行證候要素賦分。每一證候的得分是將診斷這一證候的各項(xiàng)因素所得最高分相加而成，滿分均為30分，大于10分為該證候診斷成立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用edidata3.1建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)。首先進(jìn)行KMO檢驗(yàn)及Bartlett球形檢驗(yàn)，保留累積貢獻(xiàn)率大于70%的公因子，使用正交旋轉(zhuǎn)最大方差法，取特征值＞1為因子數(shù)目，載荷系數(shù)≥0.45為條目入選條件。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)癥狀頻次分析 根據(jù)195例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期合并CMBs患者的證候要素調(diào)查結(jié)果，計(jì)算每個(gè)證候要素出現(xiàn)的頻率，從中選出頻率＞10%的變量來進(jìn)一步進(jìn)行因子分析，共計(jì)39項(xiàng)，見表1。

2.2 KMO和Bartlett球形檢驗(yàn) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，KMO=0.886≥0.5，表明臨床數(shù)據(jù)資料適合進(jìn)行因子分析，Bartlett球形檢驗(yàn)，P＜0.05，表明各癥狀體征變量間相關(guān)性較強(qiáng)，臨床資料適合進(jìn)行因子分析，見表2。

2.3 主成分分析進(jìn)行公因子提取 見表3。表3所示為采用主成分分析進(jìn)行公因子提取結(jié)果，提取特征值大于1的因子有6個(gè)，此時(shí)6個(gè)因子累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)到80.56%，故提取前6個(gè)主成分。

2.4 碎石圖 即與各因子關(guān)聯(lián)的方差散點(diǎn)圖，用它輔助確定有多少因子應(yīng)予以保留。從圖1所示的因子分析中的碎石圖，可知從第6個(gè)因子以后的曲線下降趨于平緩，故提取前6個(gè)因子較合適。

圖1 碎石圖

表1 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期合并CMBs患者四診信息頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表2 KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)

表3 總方差解釋

2.5 對(duì)成分矩陣進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn) 見表4。采用主成分分析方法，經(jīng)最大方差分析正交旋轉(zhuǎn)法轉(zhuǎn)換，提取6個(gè)公因子進(jìn)行分析，經(jīng)過6次迭代，得出如下結(jié)果。

2.6 主因子的組成變量與其病性證素 表5所示為主因子的組成變量及其病性證素結(jié)果?？芍總€(gè)公因子支配了多個(gè)癥狀和體征指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行病性辨證。

表4 旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣

3 討 論

“痰瘀理論”在缺血性中風(fēng)病的診治中具有重要作用［8］?！杜R證指南醫(yī)案》曰“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木。木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”［9］。氣有余便是火，火熱屬陽，陽主動(dòng)，動(dòng)則為風(fēng)，所謂“熱極生風(fēng)”，即指此言；火為熱之極，灼血成瘀；瘀血內(nèi)結(jié)，日久則能化?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》曰“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”。進(jìn)一步闡述了痰、瘀在中風(fēng)證候中的重要地位。本研究中頻率出現(xiàn)最多的前3項(xiàng)四診信息為舌有瘀斑瘀點(diǎn)，紫舌或暗舌，口唇紫暗或暗紅。這3個(gè)四診信息是中風(fēng)病患者血瘀證的表現(xiàn)。除這3個(gè)四診信息外，后7項(xiàng)依次為滑脈、淡舌、神疲、神情呆滯、乏力、舌下脈絡(luò)青紫、胖大舌。根據(jù)這7項(xiàng)信息，其證候可歸為3類，血瘀，痰濕，氣虛。

表5 主因子的組成變量及其病性證素結(jié)果

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)急性期常表現(xiàn)為數(shù)證相兼，以兩證相兼最為常見，無論是作為獨(dú)立證候還是與其他證候相兼出現(xiàn)，痰證均占較高的比例［10］。中風(fēng)病發(fā)病不同時(shí)點(diǎn)上主要證候要素不同，每個(gè)證候要素演變特點(diǎn)也不一樣。通過對(duì)中風(fēng)病發(fā)病不同時(shí)點(diǎn)的中醫(yī)四診信息調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)病發(fā)病第7日證候要素是以痰證、熱證為主，而發(fā)病第14日證候要素是以痰證、氣虛為要［11］。臨床上合并CMBs的缺血性中風(fēng)的證候要素也會(huì)隨著時(shí)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)性發(fā)生演變。同時(shí)研究證實(shí)中風(fēng)證候要素的得分與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶體積具有一定的相關(guān)性［12］。隨著美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分的改善，中風(fēng)恢復(fù)期的中醫(yī)證候要素積分亦隨之改變，其兩者之間的相關(guān)程度隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化［13］。同時(shí)基于Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）的影像特征也是影響中風(fēng)病證候演變的重要因素［14］。

因子分析是一種從分析多個(gè)原始指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系入手，找到支配這種相關(guān)關(guān)系的有限個(gè)不可觀測的潛在變量，并用這些潛在變量來解釋原始指標(biāo)之間的相關(guān)性或協(xié)方差關(guān)系的多元統(tǒng)計(jì)分析方法［15］。通過因子分析的方法，可以為疾病中醫(yī)證候的分類、證候分析等方面做出探索性分析。本研究采用主成分分析方法，經(jīng)最大方差分析正交旋轉(zhuǎn)法轉(zhuǎn)換，提取6個(gè)公因子進(jìn)行分析，經(jīng)過6次迭代所得旋轉(zhuǎn)變化后的因子負(fù)荷矩陣。根據(jù)本研究中6個(gè)公因子的組合癥狀，參考中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床進(jìn)行分析，缺血性中風(fēng)恢復(fù)期合并CMBs基本中醫(yī)證候分為三類：痰濕證、氣虛證、痰瘀證，而尤以痰濕、氣虛為要。

朱丹溪認(rèn)為對(duì)中風(fēng)病因的分析應(yīng)當(dāng)結(jié)合地域差異，過食肥甘厚味傷于脾胃，脾胃虛弱則水濕停聚，與寒、熱、火、風(fēng)、氣等邪搏結(jié)，亦可為痰。本研究中痰濕作為缺血性中風(fēng)的主要致病因素和病理產(chǎn)物，貫穿整個(gè)病程的始終，分析原因可能在于本研究所納入的病例皆來自廣西地區(qū)，結(jié)合其特殊的地域因素、氣候因素、飲食因素，患者易受痰濕之邪，不論是外來痰濕邪氣，還是內(nèi)生痰濕之邪，均易生痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證。

祁建國等對(duì)缺血性中風(fēng)的恢復(fù)期的證候要素從單一證到六證組合進(jìn)行次數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期單證是血瘀證，兩證組合以痰濕加血瘀為最多，三證組合以痰濕、血瘀加陰虛最多［16］。本研究中因子分析所得到的證型均較單一，而臨床中多以復(fù)合證型居多，且病機(jī)復(fù)雜，但從病機(jī)及病理因素來看，均提示痰濕、氣虛、血瘀為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期合并CMBs的主要病理要素。通過因子分析研究缺血性中風(fēng)恢復(fù)期證候要素的特征，及合并CMBs的演變情況，能夠制定出具有可信度高的中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)辨證更客觀化，這樣也必將推動(dòng)加速中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加快臨床醫(yī)藥的推廣及應(yīng)用。CMBs屬于腦小血管病范疇，目前諸多研究顯示，CMBs已成為影響腦卒中后出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后和復(fù)發(fā)、造成認(rèn)知障礙以及年齡相關(guān)能力喪失的重要危險(xiǎn)因素［12］。當(dāng)前CMBs的定義均是基于影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行描述的。而合并CMBs的缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的證候要素目前仍未見文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)中醫(yī)理論及相關(guān)辨證原則，可以得出每一個(gè)公因子所代表的中醫(yī)證候。