黃莉， 許琳， 徐志斌， 江城榮， 李新旭， 李石柱

結(jié)核病是嚴(yán)重影響我國居民健康的重大傳染病之一，多年來位居法定報(bào)告甲乙類傳染病發(fā)病和死亡的前列[1]。2001年中國結(jié)核病防治規(guī)劃要求，所有診斷的肺結(jié)核患者都將轉(zhuǎn)診到轄區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診斷和治療[2]。我國結(jié)防機(jī)構(gòu)大多設(shè)置在當(dāng)?shù)丶部刂行?CDC)，結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、追蹤、督導(dǎo)、訪視等一系列工作均由縣級(jí)CDC負(fù)責(zé)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全方位參與不足[3]。為此，《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》明確提出，逐步建立由CDC、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成的結(jié)防服務(wù)新體系[4-5]，以有效整合醫(yī)療資源，減少轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，提高患者發(fā)現(xiàn)水平和患者獲得的衛(wèi)生服務(wù)水平。該新體系的主要服務(wù)模式是CDC負(fù)責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)確診收治，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者管理[6-7]，簡稱為“三位一體”新型結(jié)核病防治模式，目前該模式已逐步在全國各地推行。本研究從結(jié)核病患者就醫(yī)習(xí)慣和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)兩個(gè)角度闡明實(shí)施“三位一體”新型結(jié)核病防治模式的必然性，為今后各地順利推行該模式提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究現(xiàn)場和對(duì)象

選取昭通市11個(gè)縣(市、區(qū))為研究現(xiàn)場，以2015年10月-2016年2月期間到研究現(xiàn)場CDC結(jié)防門診就診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者為調(diào)查對(duì)象。共調(diào)查昭通市所轄11個(gè)縣(區(qū))肺結(jié)核患者1 508例，其中威信縣2015年10-12月期間19例，2016年1-2月期間37例，共計(jì)56例?；厥沼行柧? 508份，有效率100%。所有對(duì)象均自愿接受問卷調(diào)查，并簽署知情同意。

1.2 研究方法和質(zhì)量控制

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，由調(diào)查員(11個(gè)研究現(xiàn)場CDC結(jié)防門診接診醫(yī)生)在研究對(duì)象知情同意的前提下，分別在確診時(shí)和療程結(jié)束時(shí)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，收集調(diào)查對(duì)象的就診和治療情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及費(fèi)用開支情況。課題組在調(diào)查實(shí)施前制訂調(diào)查方案，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)調(diào)查員，省級(jí)研究人員對(duì)現(xiàn)場調(diào)查工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，市級(jí)研究人員對(duì)各縣區(qū)調(diào)查點(diǎn)上報(bào)的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)核查，出現(xiàn)問題及時(shí)反饋修改，確保問卷質(zhì)量。

1.3 研究內(nèi)容

1.3.1患者的就醫(yī)習(xí)慣結(jié)防門診接診醫(yī)生詢問患者的就診經(jīng)歷和疾病史，結(jié)合查詢患者病歷等相關(guān)資料，逐項(xiàng)填寫患者的就診和治療情況。

1.3.2患者進(jìn)入CDC就診前后疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括患者進(jìn)入CDC前的總費(fèi)用和進(jìn)入后到治療結(jié)束時(shí)的總費(fèi)用，費(fèi)用支出依靠查閱醫(yī)療收據(jù)和病歷并結(jié)合患者及其家屬回憶，由接診醫(yī)生在患者就診時(shí)收集。進(jìn)入CDC就診前后兩個(gè)階段的總費(fèi)用均包括患者的診療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)和其他費(fèi)用，家屬陪同就診產(chǎn)生的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)和其他費(fèi)用。其中診療費(fèi)包括自我醫(yī)療的費(fèi)用(指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外自行購藥的費(fèi)用)、門診費(fèi)用和住院費(fèi)用。

1.3.3威信縣轉(zhuǎn)型前后患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化昭通市所轄威信縣2016年1月1日率先實(shí)施“三位一體”新型結(jié)核病防治模式。將當(dāng)?shù)氐目h人民醫(yī)院設(shè)置為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)患者的報(bào)告和診治，為肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)的痰涂片和胸部X線檢查，為確診患者提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物；CDC承擔(dān)結(jié)核病防治規(guī)劃管理和督導(dǎo)培訓(xùn)，建立與定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的溝通合作機(jī)制；其他縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告并轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)的疑似及確診患者至定點(diǎn)醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)推薦可疑患者，開展患者服藥督導(dǎo)管理。本研究以新模式開始實(shí)施時(shí)間作為研究時(shí)間截點(diǎn)，對(duì)新模式實(shí)施前后患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata 3.1軟件對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行雙錄入并核對(duì)，使用SPSS 19.0軟件對(duì)患者診療情況和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比(%)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩樣本均值的比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本研究共對(duì)1 508名肺結(jié)核患者進(jìn)行問卷調(diào)查。其中，男性1 038例，占68.83%，女性470例，占31.17%；患者年齡15歲以下占2.65%，15～29歲占31.83%，30～44歲占24.93%，45～59歲占21.82%，60歲及以上占18.77%；農(nóng)民和農(nóng)民工占77.16%，學(xué)生占8.39%，待業(yè)和失業(yè)占2.88%，其他職業(yè)占5.94%。

2.2 患者就醫(yī)習(xí)慣

患者第一次就診首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照構(gòu)成比從高到低的順序依次為：縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(34.0%)、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(24.3%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(13.5%)、縣級(jí)CDC(8.8%)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(8.0%)、私人診所(6.1%)、縣級(jí)以上結(jié)核病院或?qū)？漆t(yī)院(5.4%)?；颊哌x擇縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最主要原因?yàn)榧夹g(shù)水平高(27.9%)和設(shè)備條件好(24.4%)。見表1。

表1 患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因 n(%)

首診未選擇縣級(jí)CDC的原因按照構(gòu)成比從高到低的順序依次為：不知道應(yīng)該去CDC(48.6%)、CDC距離遠(yuǎn)或交通不便(11.9%)、不知道有免費(fèi)政策(10.1%)、需要在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或治療其他疾病(6.2%)、在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療可以報(bào)銷(4.0%)、其他原因(3.6%)、經(jīng)濟(jì)困難(2.3%)、不信任CDC(0.3%)。關(guān)于患者首診的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷結(jié)果，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為肺結(jié)核(占67.4%)。見表2。

表2 首診機(jī)構(gòu)與初次診斷結(jié)果的關(guān)系 n(%)

2.3 患者進(jìn)入CDC就診前后疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化情況

1 508例肺結(jié)核患者進(jìn)入CDC就診前，人均總費(fèi)用為2 589.5元，進(jìn)入CDC就診后人均總費(fèi)用為1 429.4元，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.883，P<0.001)。患者進(jìn)入CDC前后，自我醫(yī)療自付(t=2.428，P=0.015)、門診自付(t=3.472，P<0.001)、住院自付(t=6.521，P<0.001)、誤工自付(t=-2.576，P=0.010)和家屬食宿自付(t=2.228，P=0.026)費(fèi)用等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 患者進(jìn)入CDC前后治療肺結(jié)核相關(guān)費(fèi)用 元

2.4 威信縣轉(zhuǎn)型前后患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)變化

威信縣56例肺結(jié)核患者在“三位一體”新型結(jié)核病防治模式啟動(dòng)前后的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)型前人均總費(fèi)用為1 830.4元，轉(zhuǎn)型后人均總費(fèi)用為808.7元，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.335，P=0.023)。自付費(fèi)用中,在轉(zhuǎn)型前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的部分包括門診自付(t=-3.547，P=0.001)和交通自付(t=-2.707，P=0.009)。見表4。

表4 威信縣轉(zhuǎn)型前后患者治療肺結(jié)核相關(guān)費(fèi)用 元

3 討論

“三位一體”新型結(jié)核病防治模式自開展以來，受到了各界的關(guān)注，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的相關(guān)研究顯示，“三位一體”新型結(jié)核病防治模式能更好地發(fā)揮各部門優(yōu)勢，有效利用醫(yī)療資源，有利于患者的診治[8-10]。首先，CDC將結(jié)防門診移交給醫(yī)療實(shí)力較強(qiáng)的定點(diǎn)醫(yī)院能夠彌補(bǔ)自身醫(yī)療條件的不足，同時(shí)，能充分發(fā)揮其結(jié)核病防治管理和協(xié)調(diào)職能，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)與協(xié)作。其次，設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院后，一方面，提高了肺結(jié)核患者享受各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性；另一方面，由于結(jié)核病患者在定點(diǎn)醫(yī)院診治的依從性提高，且就醫(yī)環(huán)節(jié)減少，患者丟失率明顯降低，患者發(fā)現(xiàn)率和治愈率明顯提高。再次，基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣，對(duì)肺結(jié)核患者管理工作具有獨(dú)到優(yōu)勢。由于云南經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展較落后，僅有少部分縣(市、區(qū))開始探索“三位一體”新型防治服務(wù)模式，大部分縣(市、區(qū))結(jié)核病防治工作還是主要由當(dāng)?shù)谻DC承擔(dān)。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過多年實(shí)施國家結(jié)核病防治規(guī)劃，患者仍然不知道有肺結(jié)核可疑癥狀應(yīng)該去CDC就診，第一次就診首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最后才是縣級(jí)CDC。在以往的結(jié)核病防治模式中，患者到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需要轉(zhuǎn)診到縣級(jí)CDC登記和治療，轉(zhuǎn)診過程中往往造成患者丟失或是患者延誤就診，而到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診往往又得不到正確的診斷和治療，導(dǎo)致確診延誤。研究發(fā)現(xiàn)，級(jí)別越低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者誤診為感冒和支氣管炎的比例就越高，這與基層檢測手段有限和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。CDC結(jié)防門診移交給定點(diǎn)醫(yī)院后，符合患者的就醫(yī)習(xí)慣，能減少患者就醫(yī)轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，縮短患者就診時(shí)間，提高患者發(fā)現(xiàn)的及時(shí)性。另外，定點(diǎn)醫(yī)院診療水平較高，患者對(duì)此類醫(yī)院比較信任，因而治療依從性較好，有利于結(jié)核病的規(guī)范治療。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)，在以往的模式中，患者進(jìn)入CDC就診前看病花費(fèi)較大，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，進(jìn)入CDC就診后疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，這得益于2004年底全面覆蓋云南省129個(gè)縣級(jí)CDC的直接面視下短程督導(dǎo)化療(directly observed treatment +short course chemotherapy，DOTS)策略?；颊哌M(jìn)入CDC就診后享受免費(fèi)的結(jié)核病診斷和治療，減少了很多門診費(fèi)用，而且CDC執(zhí)行的是DOTS策略，住院患者相對(duì)較少，人均住院費(fèi)用大幅下降。昭通市威信縣實(shí)施“三位一體”新模式后，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未增加。威信縣轉(zhuǎn)型后人均總費(fèi)用低于轉(zhuǎn)型前，而且轉(zhuǎn)型后患者自付部分的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用和交通費(fèi)用均低于轉(zhuǎn)型前。

綜上所述，相對(duì)于CDC結(jié)防門診而言，大多數(shù)患者更愿意首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要來源。實(shí)施“三位一體”新型結(jié)核病防治模式后，選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院，不僅符合患者的就醫(yī)習(xí)慣，而且定點(diǎn)醫(yī)院技術(shù)水平高，設(shè)備條件好，更有利于患者的診斷和治療，同時(shí)將原來設(shè)立于CDC的結(jié)防門診移交到定點(diǎn)醫(yī)院，患者在定點(diǎn)醫(yī)院享受國家的免費(fèi)政策，不會(huì)加重患者的疾病負(fù)擔(dān)，因此，全面推行“三位一體”新型結(jié)核病防治模式勢在必行。