高娜， 楊夢莉， 張弛， 方久遠， 趙曉盼， 韓麗麗， 張振香， 林蓓蕾

目前，腦卒中已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。國家衛(wèi)生計生委在2012年公布的城市居民死因中，腦卒中居第3位[1]。它還具有高致殘率，全世界每6秒鐘就有一人因腦卒中致殘。在存活的腦卒中患者中，約75%～80%的患者存在不同程度的功能障礙，且該病在5年內(nèi)復發(fā)率高達40%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。相關研究表明，腦卒中是一種行為相關性疾病，發(fā)病風險與不良日常生活方式息息相關[3]?？缋碚撃Ｐ?trans-theoretical model，TTM)是一個有效的行為改變模型[4]，常用于測評患者行為所處階段，國外已成功將其應用于改變?nèi)说牟涣忌罘绞?，如戒煙、戒酒等的研究中，近年來在幫助慢性病患者建立良好的自我管理行為方面起到了很大的促進作用。課題組前期將該理論模型應用于首發(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后應激障礙[5]，研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者易出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷后應激障礙，給患者的行為及心理均帶來了負面影響，嚴重影響患者長期的生活和工作質(zhì)量，而以患者為中心進行行為改變指導的動機訪談(motivational interviewing，MI)可以用來幫助患者探測和解決矛盾的心理。為進一步探討腦卒中的防治措施，本研究擬將TTM及MI應用于腦卒中創(chuàng)傷后應激障礙以及健康行為的指導，以期為臨床建立綜合性、針對性的干預措施提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣的方法選擇鄭州市某醫(yī)院正在接受治療的腦卒中患者60名。樣本容量由經(jīng)驗法確定。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病診斷標準[5]；②Barthel指數(shù)初評40分以上者；③意識清楚愿意配合者；④知情同意自愿參加者。排除標準為：①存在交流與認知困難者；②伴有嚴重心、肺、肝、腎功能改變者；③既往有精神障礙疾病者。退出標準為研究過程中突發(fā)疾病加重、死亡和自愿要求退出者。將研究對象隨機分為干預組和對照組各30例。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷包括調(diào)查對象的年齡、性別、文化程度、病程、住院次數(shù)等。

1.2.2行為改變階段的評估行為改變階段問卷來源于美國癌癥預防中心(Cancer Prevention Research Center，CPRC)[6]，引進我國后，郭志平等[7]對問卷的信效度檢驗，各條目Cronbach’s α均在0.76以上。本研究采用郭志平問卷將行為改變分為5個階段：前意向階段是指個體在未來6個月內(nèi)無行為改變意愿；意向階段是指在未來6個月內(nèi)有行為改變的打算；準備階段是指個體計劃在下個月改變行為；行為階段為行為已經(jīng)改變，但未超過6個月；維持階段為個體行為改變已持續(xù)6個月及以上。此次研究歷時3周，不考慮維持階段。

1.2.3健康行為評估問卷該問卷主要來源于武漢疾病預防控制中心及香港理工大學的自我健康管理活動項目[8]，該問卷包括4部分：吸煙狀況、運動狀況、高鹽及高脂，問卷得分越低者其行為越健康。經(jīng)測評，Cronbach’sα系數(shù)為0.72，重測信度為0.74。

1.2.4腦卒中患者創(chuàng)傷后應激障礙癥狀問卷該問卷是目前診斷創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)的金標準[9]。楊曉云等[10]對PCL-C(PTSD Check-List-Civilian)量表進行了修訂，包括反復創(chuàng)傷體驗、回避(麻木)、警覺性增高3個維度，17個條目，各條目按1～5五級計分，其α及重測信度均在0.90以上[11]。

1.3 干預方法

1.3.1干預組第1次干預：第1周采用開放式問題與患者交流，訪談過程中體現(xiàn)人文關懷，與患者建立良好的關系并互換聯(lián)系方式。向患者及家屬說明此次干預每周1次，一次時間約40～60 min，共3次。研究期間如果患者出院可進行電話隨訪，采用階段性改變評估問卷評估患者所處行為階段，此階段主要增強患者行為改變的內(nèi)在動機。第2次干預：第2周依據(jù)患者所處的行為階段，再次講解健康生活方式的重要性，探討如何促進健康行為改變、正確面對創(chuàng)傷后應激障礙，并討論改變過程中遇到的困難，尋找解決的方法，鼓勵患者繼續(xù)堅持行為改變和建立積極的心理應對方式。第3次干預：第3周與患者共同分析健康行為的改變和增強自我管理為患者帶來的改變和益處，增強患者繼續(xù)參與干預的信心和決心，探討行為改變過程中遇到的困難及解決辦法，給予針對性指導和鞏固強化。

1.3.2對照組對照組給予常規(guī)的住院教育。根據(jù)患者病情告知患者應維持健康行為以及建立積極的心理應對，給患者發(fā)放腦卒中健康手冊。

1.4 資料收集方法

每次干預結束后，分別對干預組和對照組進行問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導語，讓研究對象充分理解各個條目的含義后自行或輔助填寫問卷。問卷當場回收，檢查問卷填寫的完整性，并對遺漏項進行及時填補。

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查前采取講述、答疑、討論等方式對調(diào)查小組成員進行調(diào)查方案、問卷技巧和工作態(tài)度的培訓和考核。同時，選取病情穩(wěn)定的患者，以減少病情變化對調(diào)查的影響。

1.6 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，雙人多次核對、錄入。計量資料采用均數(shù)、標準差、t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比、χ2檢驗，干預前后比較采用t檢驗、重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較

TTM-MI組與對照組患者中男女比例均約為1∶1；平均年齡分別為57.3±13.77歲、57.53±15.33歲；文化程度以小學及以下為主，占46.7%；超過半數(shù)以上患者的腦卒中病程均在6個月及以上，66.7%的患者為第一次住院。兩組患者在性別、年齡、文化程度、腦卒中病程和住院次數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義，且兩組患者健康行為和創(chuàng)傷后應激障礙基線比較也無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 動機訪談法對TTM-MI組腦卒中患者健康行為改變階段的影響

采用卡方檢驗比較TTM-MI組干預前后腦卒中患者行為改變階段的差異，結果顯示，干預后患者行為改變階段有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=-2.24，P<0.05)。見表2。

2.3 干預前后兩組患者健康行為得分比較

干預前TTM-MI組和對照組健康行為得分比較差異無統(tǒng)計學意義(具體見表1)。重復測量方差分析結果顯示，干預前后兩組患者的健康行為得分差異具有統(tǒng)計學意義，干預組的健康行為得分改善顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 干預前后創(chuàng)傷后應激障礙得分對比

TTM-MI和對照組創(chuàng)傷后應激障礙得分基線比較無統(tǒng)計學意義。見表1。采用重復測量方差分析對TTM-MI和對照組干預后得分進行比較，干預組的改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較 n(%)

表2 干預前后患者健康行為改變階段的比較 n(%)

表3 兩組患者干預后健康行為得分比較

表4 干預對照組創(chuàng)傷后應激障礙得分比較

3 討論

3.1 基于TTM的動機訪談有助于促進腦卒中患者行為改變階段的改變

本次研究發(fā)現(xiàn)，TTM-MI聯(lián)合模式能有效改善患者的行為改變階段變化，該結果與Martins和McNeil[12]的研究結果一致。TTM為研究者提供測評腦卒中患者行為改變意愿的階段模式[13]，MI則在行為改變階段的基礎上對患者進行針對性的訪談管理，目前被越來越多地應用于慢性病患者改變的自我管理中[14]。調(diào)查對象中大多數(shù)患者對健康生活方式與疾病復發(fā)之間的關系缺乏正確認識；或長期的患病已讓患者對健康行為有了正確的認知，但使得行動階段患者維持健康行為存在困難。MI針對不同階段的患者進行訪談鼓勵患者講出自己顧慮，強調(diào)行為改變對身體的益處，增加患者自信心，跟隨患者行為改變的變化，與患者或家屬一起探討改變并堅持下去的方法，有助于促進腦卒中患者行為改變階段的變化，有效提高卒中患者健康行為的維持效果。

3.2 基于TTM的動機訪談有助于改善腦卒中患者健康行為的方式

TTM-MI在行為改變階段主要運用于戒煙、戒酒、控制體重、促進健康行為等研究中[15]。本研究分析基于跨理論模型的動機訪談對腦卒中患者健康行為的改變，TTM-MI組患者健康行為得分明顯低于對照組，研究結果與國外Wilson等[16]一致，說明TTM-MI聯(lián)合的干預模式對腦卒中患者具有較好效果。研究采用細分化的健康行為評估問卷，基于TTM實施個體化階段性的健康教育，更具針對性，且充分利用動機訪談技術，幫助患者更清楚地了解與高鹽高脂飲食有關的食物種類和生活方式，進而建立良好的生活行為習慣。通過這種方式有助于患者清晰地了解健康的生活方式，并通過多次訪談激勵行為的改變和維持。

3.3 基于TTM的動機訪談有助于改善腦卒中患者創(chuàng)傷后應激障礙

比較干預前后創(chuàng)傷后應激障礙得分，結果顯示干預組得分顯著減少。TTM-MI模式充分利用動機訪談技術對患者進行指導，提供適合患者自身的積極應對方式，使得患者更容易接受。例如很多患者恐懼創(chuàng)傷后應激障礙再次發(fā)生，可以告知患者積極而有效的應對[17]，能有效減輕患者的恐懼心理，有利于疾病的預后。訪談過程幫助患者減輕心理恐懼能有效減少創(chuàng)傷后應激障礙?；诳缋碚撃Ｐ蛣訖C訪談或可有效改變患者對疾病的認知，進而影響其心理應對策略及積極應對。

4 小結

動機性訪談(MI)通過強調(diào)不良生活方式及心理應對與疾病之間的沖突，改變病人的認知，使其充分意識到改變的必要性，從而促進行為改變動機?？缋碚撃Ｐ?TTM)針對處于不同階段的患者進行相應階段的健康教育措施，提高患者改變和維持的信心。兩種模式聯(lián)合的方法，通過跨理論模型評估病人所處行為改變階段及心理問題，并針對該階段患者的問題給予相應健康教育，激發(fā)和增強病人行為改變動機，最終成功幫助病人建立健康行為，并積極應對創(chuàng)傷后應激障礙。臨床可以嘗試此方法，采用基于跨理論模型動機訪談對腦卒中患者進行有效且長期的指導和干預，以達到降低腦卒中復發(fā)的目的，進而提高患者及家屬的生活質(zhì)量。