李創(chuàng)， 羅樂(lè)宣， 陳瑤， 莊展輝， 李林， 李耀培， 羅曉瓊， 章能華， 韓冰梅， 葉培

醫(yī)院評(píng)價(jià)活動(dòng)有利于加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，規(guī)范和增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)提供行為和能力[1]。我國(guó)自1989年發(fā)布《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》以來(lái)，對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)工作開(kāi)展了積極探索，在實(shí)踐中也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展，提高了醫(yī)院的科學(xué)管理水平，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，但同時(shí)也存在一些不足之處。目前學(xué)界對(duì)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究主要集中在臨床和護(hù)理指標(biāo)的比較上，缺少對(duì)評(píng)價(jià)體系的結(jié)構(gòu)、內(nèi)容和特點(diǎn)進(jìn)行整體上的深入分析和比較[2-3]。本研究對(duì)國(guó)際上發(fā)展得比較成熟的醫(yī)院評(píng)價(jià)制度進(jìn)行全面分析，總結(jié)其共同發(fā)展特點(diǎn)以及各自優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)發(fā)展提供依據(jù)。

1 醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的共同發(fā)展特點(diǎn)

隨著國(guó)際上質(zhì)量管理學(xué)的發(fā)展，質(zhì)量的概念逐漸從純技術(shù)性的角度擴(kuò)展為從顧客需求的角度。受到這種思潮的影響，醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也隨著患者對(duì)質(zhì)量需求的多元化發(fā)展得更加全面和完善，由最初單純強(qiáng)調(diào)臨床質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系，發(fā)展成為集質(zhì)量改進(jìn)和績(jī)效管理為一體的醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)體系[4]。綜觀目前國(guó)際上主要的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，具有以下特點(diǎn)。

1.1 強(qiáng)調(diào)建立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

目前通過(guò)國(guó)際醫(yī)療保健質(zhì)量協(xié)會(huì)認(rèn)證的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，主要是以構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制為特點(diǎn)，即評(píng)價(jià)的重點(diǎn)在于不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的制度是否建立。這是受到現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵發(fā)展的影響，認(rèn)為醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)僅局限于終末結(jié)果的評(píng)估，而應(yīng)同時(shí)關(guān)注過(guò)程質(zhì)量，將過(guò)程和結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)相結(jié)合才是保證醫(yī)院質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展和改進(jìn)的根源和動(dòng)力。

1.2 “以病人為中心”是評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的核心價(jià)值觀

隨著醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)屬性的確立，國(guó)際病人人權(quán)運(yùn)動(dòng)的開(kāi)展，以及全球醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院評(píng)價(jià)的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向患者需求，“以病人為中心”成為醫(yī)院評(píng)價(jià)的基本原則和核心價(jià)值觀。這種理念在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，不僅以“患者安全”“病人權(quán)利”“就醫(yī)環(huán)境”“適宜醫(yī)療服務(wù)”等內(nèi)容體現(xiàn)，還滲透到質(zhì)量改進(jìn)、治理與管理等各方面的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，力求引導(dǎo)醫(yī)院提供讓患者更加滿意的醫(yī)療服務(wù)。

1.3 整合型醫(yī)療服務(wù)在國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中越來(lái)越重要

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，為了適應(yīng)人們對(duì)疾病防治和健康促進(jìn)的需要，健康的維護(hù)應(yīng)該從全方位進(jìn)行控制和干預(yù)，這需要將傳統(tǒng)的條塊分割的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行整合[5]。醫(yī)院評(píng)價(jià)體系應(yīng)引導(dǎo)和促進(jìn)醫(yī)院在提高臨床技術(shù)的同時(shí)，也要承擔(dān)起相應(yīng)的公共衛(wèi)生和聯(lián)動(dòng)責(zé)任，以患者健康為最終治療目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變[6]。目前各國(guó)的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系在這方面均已有所體現(xiàn)，如加拿大醫(yī)院評(píng)價(jià)體系在以人群為中心的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，將“公共衛(wèi)生服務(wù)”作為一個(gè)評(píng)價(jià)內(nèi)容，致力于取得積極的公共衛(wèi)生服務(wù)成果[7]；日本醫(yī)院評(píng)價(jià)體系在醫(yī)院組織運(yùn)營(yíng)部分指出，需要促進(jìn)健康與環(huán)境的和諧，致力于地區(qū)的健康促進(jìn)活動(dòng)[8]；澳大利亞醫(yī)院評(píng)價(jià)體系在支持功能中將“人口健康”作為一項(xiàng)指標(biāo)，目的在于實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)、健康保護(hù)和監(jiān)視[9-10]。

2 醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各自不同的優(yōu)先領(lǐng)域

雖然各個(gè)國(guó)家醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有共同特點(diǎn)，但其側(cè)重點(diǎn)并不完全相同：美國(guó)因評(píng)價(jià)主體是國(guó)際性機(jī)構(gòu)，其服務(wù)對(duì)象不僅是美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還面向世界各國(guó)，因此評(píng)價(jià)目標(biāo)是為全球提供標(biāo)準(zhǔn)化的、客觀的評(píng)價(jià)流程和標(biāo)準(zhǔn)[11]；日本醫(yī)療體制的組織結(jié)構(gòu)是以分級(jí)分類為特點(diǎn)，所以醫(yī)院評(píng)價(jià)的目標(biāo)是建立以功能為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的同時(shí)，維持地區(qū)間醫(yī)療資源的合理分工與合作；加拿大和印度的醫(yī)院評(píng)價(jià)目標(biāo)則側(cè)重于患者安全。見(jiàn)表1。

2.1 美國(guó)

美國(guó)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)注重管理理念和患者安全。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)成立國(guó)際部(Joint Commission International，JCI)，負(fù)責(zé)為美國(guó)以外的國(guó)家和地區(qū)提供醫(yī)院評(píng)審。JCI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的基本理念是基于質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則，把每一個(gè)接受評(píng)審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)列為核心標(biāo)準(zhǔn)，主要包括病人的權(quán)利與利益，支持對(duì)病人采取安全的治療手段與措施，減少醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，人員資格與教育等[12]。在標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)上，分為以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)部分。前者從患者的角度規(guī)定了醫(yī)療的可及性和連續(xù)性、患者與家屬的權(quán)利和教育、患者評(píng)估和治療流程及相關(guān)制度、藥品管理與使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)則包括機(jī)構(gòu)治理、感染預(yù)防與控制、設(shè)施管理、人員資格和教育、信息管理等方面[13]。

表1 各國(guó)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)目標(biāo)的不同側(cè)重點(diǎn)

2.2 加拿大

加拿大醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)注重病人的健康與照顧。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一般分為三個(gè)部分，即以機(jī)構(gòu)為中心的標(biāo)準(zhǔn)、以人群為中心的標(biāo)準(zhǔn)和以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為中心的標(biāo)準(zhǔn)。在后兩個(gè)部分中，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)明顯體現(xiàn)出對(duì)病人健康和連續(xù)性照顧的關(guān)注。如以人群為中心的標(biāo)準(zhǔn)中，特別對(duì)公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生、臨終關(guān)懷、疼痛管理和防止跌倒等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，體現(xiàn)了以病人健康、生命質(zhì)量提高為目標(biāo)的結(jié)果管理特點(diǎn)，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性[7]。以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為中心的標(biāo)準(zhǔn)中，特別對(duì)家庭護(hù)理、長(zhǎng)期護(hù)理提出了相關(guān)要求，體現(xiàn)出提供綜合性、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)。

2.3 日本

日本進(jìn)行醫(yī)院評(píng)價(jià)的主要目的是“對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行學(xué)術(shù)的、中立的評(píng)價(jià)”[8]。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)通過(guò)全面完整的評(píng)價(jià)體系，對(duì)醫(yī)院所具有的各方面功能，多角度地進(jìn)行評(píng)價(jià)，了解被評(píng)價(jià)醫(yī)院存在的問(wèn)題，提出相應(yīng)的改進(jìn)意見(jiàn)或建議。日本的醫(yī)院根據(jù)功能定位大體可分為三種類型，分別是普通醫(yī)院、精神病院和長(zhǎng)期保健醫(yī)院?；诖耍毡咀钚碌脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要由八個(gè)方面的內(nèi)容組成，前六個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)可用于評(píng)價(jià)所有類型醫(yī)院，第七個(gè)方面專用于精神病院的評(píng)價(jià)，第八個(gè)方面專用于長(zhǎng)期保健醫(yī)院的評(píng)價(jià)[8]。

2.4 印度

印度的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)院提供了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的框架。該標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于病人安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面，要求醫(yī)院有醫(yī)療事故持續(xù)監(jiān)測(cè)和全面糾正的行動(dòng)計(jì)劃，以確保在醫(yī)院各級(jí)職能部門(mén)建設(shè)質(zhì)量文化[14]。指標(biāo)體系體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)提供的兩個(gè)主要方面，即以病人為中心和以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，共包含10個(gè)章節(jié)、100個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)和514個(gè)目標(biāo)要素。印度的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與美國(guó)JCI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上較為相似，同時(shí)也獲得了國(guó)際醫(yī)療保健質(zhì)量協(xié)會(huì)的認(rèn)證，成為加入這一團(tuán)體的第12個(gè)國(guó)家。這與印度期望醫(yī)院的資質(zhì)獲得國(guó)際社會(huì)的認(rèn)可，積極推動(dòng)醫(yī)療旅游業(yè)的現(xiàn)實(shí)密不可分。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先領(lǐng)域的影響因素

3.1 健康需求

隨著疾病形態(tài)由急性病逐漸轉(zhuǎn)型為慢性病，人們的就醫(yī)需求也隨之轉(zhuǎn)變，從最開(kāi)始對(duì)臨床住院治療的需要，逐漸轉(zhuǎn)變成非住院、對(duì)康復(fù)、保健的需要；另一方面，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求也越來(lái)越高，就醫(yī)需求也從最開(kāi)始的疾病診治，轉(zhuǎn)變成連續(xù)的、有效的健康水平的提高。這兩方面的轉(zhuǎn)變都使得醫(yī)院在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)也需要作適時(shí)的轉(zhuǎn)型，從提供單純的臨床醫(yī)療服務(wù)到提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健等全方位的服務(wù)，并和社區(qū)保持良好的連續(xù)性合作關(guān)系[15]。所以，醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變，與社區(qū)的合作、提高健康水平成為現(xiàn)代發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容中的一個(gè)重要特點(diǎn)指標(biāo)。

3.2 政府宏觀管理策略

醫(yī)院評(píng)價(jià)制度能夠全面收集醫(yī)院運(yùn)營(yíng)信息、反映醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)、規(guī)范醫(yī)院執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)有效地改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院績(jī)效，越來(lái)越多地成為政府監(jiān)管醫(yī)院的工具。所以，某個(gè)國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)通常也反映了政府對(duì)醫(yī)院的管理職能，體現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略的規(guī)劃[10]。通過(guò)這種對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)，政府實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展方向的引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)宏觀管理目標(biāo)。

3.3 醫(yī)療體系發(fā)展水平

綜觀各個(gè)國(guó)家醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容的變化趨勢(shì)，其共同發(fā)展規(guī)律是，隨著醫(yī)院本身發(fā)展的逐漸成熟，醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容的重點(diǎn)由最初的針對(duì)結(jié)構(gòu)、規(guī)模和硬件條件，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院整體績(jī)效的評(píng)價(jià)，更加注重醫(yī)院內(nèi)涵的建設(shè)和發(fā)展[16]。所以，國(guó)際上發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系多集中在醫(yī)院硬件條件的評(píng)價(jià)，而發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系多集中在績(jī)效、質(zhì)量及患者安全和權(quán)力等內(nèi)涵特性的評(píng)價(jià)上。

4 醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

國(guó)際上醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)雖然受各國(guó)具體國(guó)情的影響而千差萬(wàn)別，但其中卻存在本質(zhì)的共性發(fā)展趨勢(shì)。根據(jù)這種發(fā)展趨勢(shì)，未來(lái)醫(yī)院評(píng)價(jià)體系的評(píng)價(jià)內(nèi)容，除繼續(xù)將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、病人安全和權(quán)力作為優(yōu)先領(lǐng)域外，還會(huì)增添新的重點(diǎn)內(nèi)容。

4.1 加強(qiáng)服務(wù)的連續(xù)性

為了應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用和人口老齡化，國(guó)際上很多發(fā)達(dá)國(guó)家控制醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、日間護(hù)理中心等衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)代替昂貴的住院服務(wù)[17-18]。基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的興起，對(duì)醫(yī)院通暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制提出了很高要求。所以，加拿大、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，明確要求醫(yī)院加強(qiáng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通和聯(lián)系，保證了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性[19]。

4.2 向健康指標(biāo)發(fā)展

結(jié)果指標(biāo)是指以患者的健康和生命質(zhì)量作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而不是以費(fèi)用、使用率等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程指標(biāo)來(lái)衡量醫(yī)院提供服務(wù)的質(zhì)量好壞。從整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的目標(biāo)來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用高低、醫(yī)療質(zhì)量好壞等屬于過(guò)程指標(biāo)，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的最終目的是提高人群的健康和生命質(zhì)量。所以，隨著人們需求的日益提高，反映健康和生命質(zhì)量的指標(biāo)在醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容中也逐漸占有一席之地，并發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

4.3 重視患者參與

在國(guó)際醫(yī)院評(píng)價(jià)體系中越來(lái)越看重患者的參與性，從患者知情權(quán)到參與治療方案的決策[20]。加強(qiáng)患者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，在醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容中并不是新生事物，只是在最近的國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)中，這部分內(nèi)容被賦予了新的內(nèi)涵，即鼓勵(lì)患者在治療方案中參與自己的看法與建議，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)和落實(shí)“以患者為中心”的思想，給予患者充分的尊重和權(quán)力。