張鵬飛，趙淑妙，孔文霞

(綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

孔文霞主任醫(yī)師，系成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，中華中醫(yī)學(xué)會脾胃病分會常委，四川省第五批老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師。從事臨床、科研、教育工作30余年，擅長脾胃病的診治。在長期臨床臨證中認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)其腹瀉型的病理因素乃“濕熱”為患，濕熱蘊結(jié)腸腑，氣機壅滯，郁而化熱，損傷血絡(luò)，故有腹痛、腹瀉、便血等癥狀。由于其病理因素主要是濕熱為患，而蘊結(jié)在腸道的濕熱之邪，可以根據(jù)其邪所在的部位，給邪氣以出路，因勢利導(dǎo)將其祛除。分消走瀉法是指用祛濕行氣的藥物，因勢利導(dǎo)，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，瀉出體外[1]，其方法同樣可用于對UC的治療。

1 UC的病因病機

UC在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)當(dāng)歸屬于“久痢”“腸澼”范疇，本病與飲食失節(jié)、情志失調(diào)、外感濕邪等病理因素相關(guān)。其病機多為濕熱蘊腸，絡(luò)瘀氣滯，虛實夾雜，虛多為脾虛失健。而在臨床工作中，筆者觀察到，有部分患者的病機趨勢乃濕熱停滯腸腑，病機演變乃以邪實為主，常規(guī)的健脾祛濕之藥易造成氣滯濕壅的現(xiàn)象發(fā)生，對于改善患者臨床癥狀并不顯著。

1.1 久居濕地，濕熱侵犯

四川地處我國西南部，由連接的山脈環(huán)繞而成，其西依青藏高原和橫斷山脈，北近秦嶺，與黃土高原相望，東接湘鄂西山地，南連云貴高原，形成典型的盆地地形[2]。同時，在四川盆地境內(nèi)江河縱橫，水文資源豐富，長江橫貫東西，濕氣彌漫不散；加之，因全球氣溫逐漸升高，四川春、夏兩季日期延長，高溫時間增加，全年平均氣溫明顯上升，形成了川地典型的“濕氣重、霧氣多、濕熱互結(jié)彌漫”的氣候特點[3-4]。因此，四川盆地內(nèi)濕與熱互結(jié)，不易祛除。正如《濕熱病篇》中記載：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速?！彼拇ǖ貐^(qū)的UC的病機趨于濕熱相合、氣機阻滯的表現(xiàn)特點。

1.2 脾胃受損，濕熱內(nèi)生

因四川地域濕熱的氣候，形成了川地人們獨特的生活方式。川內(nèi)民眾常年喜食辛香、肥甘厚味之品，辛烈醇厚的白酒更是餐桌上的必備之物。中醫(yī)認(rèn)為麻辣之品性味多辛溫，適量食用有宣散濕濁之功，但過食、嗜食則可助濕蘊熱。同時，過食肥甘，損傷脾胃，運化不及，堆積體內(nèi)，久則生痰生濕；適量飲酒可以促進(jìn)人體血脈流行，但過度飲酒則易困阻脾胃，從而影響脾胃功能，生痰生濕。其次，在夏季氣候悶熱之時，居民貪涼喜冷，導(dǎo)致脾胃陽氣受損，脾陽不振，運化失司，日久而出現(xiàn)濕邪停聚之癥。由此可見，不良的生活方式，多損傷脾胃，造成脾的升清運化功能出現(xiàn)障礙，水濕不化，日久而出現(xiàn)脾胃濕阻熱化證。《濕熱病篇》中曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱。脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也。”脾胃內(nèi)傷是濕熱之邪形成的前提，故對于UC的治療應(yīng)以祛脾胃濕熱為基礎(chǔ)，促脾升胃降，而消腸道濕熱，調(diào)氣和血。

1.3 濕熱體質(zhì)的形成

《素問·寶命全形論》中曰：“人以天地之氣生，四時之法成”，說明人與自然界密切相關(guān)，能順應(yīng)自然界之變化，并具有隨著四時生長收藏的規(guī)律而生活的能力。四川盆地獨特的濕熱氣候，加之獨特的飲食文化，使長期生活在該地域的居民形成與之自然環(huán)境相適應(yīng)的體質(zhì)，即濕熱體質(zhì)[5]。同氣相求，故四川地區(qū)居民多感受濕熱之邪，疾病屬性亦多以濕熱為主。

2 分消走瀉，清熱祛濕為主要治法

2.1 UC濕熱證候的特點

《濕熱病篇》中曰：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”說明濕熱為病，在人體常以中焦脾胃為病變中心。濕熱之邪困阻脾胃，則脾胃功能失司，運化失職，升清降濁之功失常，致使“清氣在下，濁氣在上”，則出現(xiàn)泄瀉、脘腹脹滿，惡心嘔吐等癥；而UC的病機特點乃濕熱之邪與水谷相雜，下迫大腸，則出現(xiàn)便溏不爽，肛門重墜，便下膿血等。同時，濕為陰邪，易傷陽氣，濕邪阻滯氣機，氣機不暢，易郁閉生熱；熱為陽邪，易傷陰津。故UC濕熱證候的特點歸納為濕熱互結(jié)，如油入面，難解難分，纏綿難愈，久則傷及血絡(luò)，氣滯血瘀，陽氣漸乏，病機趨于復(fù)雜。

2.2 分消走泄，清熱祛濕

對于UC濕熱證的治療，若一味用大劑苦寒清熱之藥，往往容易克伐陽氣，損傷人體之陽，造成冰伏濕熱，使?jié)駸嶂案y祛除；若單用苦辛溫燥之品以化濕，又有助熱傷津之弊，治療時較為棘手。如吳鞠通所說：“徒清熱而濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！倍孜南冀淌谂R證時遵循古代醫(yī)家葉天士“滲濕于熱下，不與熱相搏”“分消上下”之說，采用分消走泄法，清熱祛濕，淡滲導(dǎo)下，使祛濕而不化熱傷陰，清熱而不傷陽礙濕。方藥多用辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三類藥物，既能驅(qū)邪外出，又能分消濕熱。同時配伍理氣和血之品，若有陽氣漸乏之象，可少佐溫陽之品，一則溫通人體陽氣，二則補人體已損之陽，起到撥云見日之功，使人體陽氣布達(dá)，濕邪速化，濕祛則熱孤，清熱亦速。

3 典型案例

余某，男，51歲，四川綿陽人，初診時間2018年12月18日。主訴：反復(fù)腹痛、腹瀉2年，加重伴便血5天?，F(xiàn)病史：患者2年前因飲食不慎，后反復(fù)出現(xiàn)腹痛，腹瀉，一天解便約3～5次，泄后不爽，5天前與家屬吵架后癥狀加重，暴泄如注，糞便臭穢味明顯，便血，血色暗紅，與糞便夾雜，大便帶黏液，神色疲憊，肢體倦怠，食欲不振，小便黃。平素喜食辛辣。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：腸鏡提示潰瘍性結(jié)腸炎。診斷：中醫(yī)診斷為久痢(濕熱證)，西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。治法：分消走瀉，清熱利濕，理氣和血，處方：葛根25 g，黃芩10 g，黃連10 g，茯苓25 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)20 g，杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁25 g，枳殼25 g，北柴胡25 g，枳實25 g，兒茶15 g，炙甘草6 g，白附片5 g共5劑，2劑服用3天，每劑水煎1 000 mL，每次服用200 mL，早中晚空腹溫服。

2018年12月25日，患者復(fù)診，自訴服藥后大便次數(shù)明顯減少，大便成形，色黃，1～2次/天，無黏液及膿血及肛門重墜感。舌質(zhì)紅，苔薄微黃稍膩，脈稍滑。前方減黃芩、黃連量為5 g。共5劑，煎服法同前，以鞏固療效。半月后隨訪，患者藥后痊愈。

按：患者因“反復(fù)腹痛、腹瀉2年，加重伴便血5天”為主訴就診，癥見黃色水樣便，3～5次/天，糞便臭穢味明顯，伴黏液及血便。神色疲憊，肢體倦怠，食欲不振，小便黃。辨證為久痢(濕熱證)?；颊呔镁訚駸嶂?，外感濕熱之邪，加之平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，加之情志不遂，氣滯不疏，內(nèi)外合因，濕熱之邪蘊結(jié)脾胃，困阻中焦，下注大腸，病久濕熱損傷血絡(luò)，故成久痢。熱邪為患，故便色黃、臭穢明顯，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃。濕邪為患，則大便成水樣，苔膩。濕熱之邪傷及脾胃，久傷陽氣，則神色疲憊，肢體倦怠，食欲不振。治療時采用分消走泄法，清熱祛濕，淡滲導(dǎo)下，使祛濕而不化熱傷陰，清熱而不傷陽礙濕，配合理氣和血之品，選用葛根芩連湯合五苓散以清熱利濕止瀉。加杏仁、白蔻仁、薏苡仁起到宣上、暢中、滲下之功，以達(dá)到分消走瀉之效，配合四逆散開郁理氣，兒茶止血。同時，加用小劑量白附片，溫補陽氣，使陽氣布達(dá)，濕邪速化。方證相對，起效迅速。復(fù)診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，故減輕苦寒之黃芩、黃連用量，余同前方，調(diào)養(yǎng)鞏固。

4 結(jié)論

四川地域獨特的氣候特點和飲食習(xí)慣，造就了四川居民濕熱的體質(zhì)因素，致使該地區(qū)久痢病中濕熱證常見。然濕熱致病具有難解難分、纏綿難愈的特點，治療格外棘手。因此，臨證時要充分重視地域特點，發(fā)揮中醫(yī)因地制宜的特色，對于分消走瀉之法治療UC的濕熱證候確有療效。