陳 愷

21世紀(jì)對于醫(yī)師職業(yè)精神(medical professionalism)的研究和探討正在潛移默化地改變著包括精神醫(yī)學(xué)在內(nèi)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療模式。自20世紀(jì)末，西方醫(yī)學(xué)界對醫(yī)學(xué)本質(zhì)和醫(yī)患關(guān)系的反思催生了醫(yī)師職業(yè)精神的建立，到2002年，美國內(nèi)科學(xué)基金(American Board of Internal Medicine Foundation)、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會基金(American College of Physicians Foundation)和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(European Federation of Internal Medicine)共同發(fā)表的《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》(以下簡稱《醫(yī)師宣言》)[1]，提出了構(gòu)成現(xiàn)代醫(yī)師職業(yè)精神的3項基本原則和10條職業(yè)責(zé)任，首次把醫(yī)師職業(yè)精神寫入到國際認(rèn)可的文件當(dāng)中。2013年美國精神病學(xué)協(xié)會(American Psychiatric Association,APA)更是對精神科醫(yī)生的醫(yī)師職業(yè)精神擬定了詳細的注釋并出臺了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[2]，與此同時，各個國家和地區(qū)也在積極跟進和提出符合當(dāng)?shù)厣鐣?、文化和價值觀的醫(yī)師職業(yè)精神。

從發(fā)展歷程來看，醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建不僅存在空間屬性，同樣存在時間屬性，即其定義和具體內(nèi)涵會隨著時間的推移而不斷發(fā)展和變化，以適應(yīng)社會和科學(xué)變革對醫(yī)學(xué)發(fā)展提出的要求[3]。本文從互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對精神科醫(yī)師職業(yè)精神的倫理挑戰(zhàn)入手，從法律和行業(yè)規(guī)范、數(shù)字職業(yè)精神的建立和培養(yǎng)以及維護醫(yī)師數(shù)字職業(yè)精神的具體建議3個方面進行討論和分析，以期為心理治療的倫理學(xué)發(fā)展和精神科醫(yī)生應(yīng)對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的挑戰(zhàn)提供參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對精神科醫(yī)師職業(yè)精神的倫理挑戰(zhàn)

1.1 精神科醫(yī)生的隱私權(quán)

在互聯(lián)網(wǎng)時代，患者在網(wǎng)上尋找關(guān)于醫(yī)生信息的現(xiàn)象已經(jīng)相當(dāng)普遍，美國馬薩諸塞州貝斯泰醫(yī)學(xué)中心(Baystate Medical Center)的研究人員通過對全美28個醫(yī)生評價商業(yè)網(wǎng)站開展的研究發(fā)現(xiàn)，近60%的患者在選擇醫(yī)生時，網(wǎng)上的評價對他們非常重要[4]?；颊咴诨ヂ?lián)網(wǎng)上搜索關(guān)于醫(yī)生的信息，主要的目的是希望了解其他患者如何評價該醫(yī)生的醫(yī)療水平和職業(yè)態(tài)度，從而為自己能夠獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)提供參考。但是根據(jù)現(xiàn)實經(jīng)驗，在網(wǎng)絡(luò)上能夠獲得的對醫(yī)生的評價很大一部分來自患者的投訴，公眾無法從這些主觀的意見當(dāng)中了解這些評價是真實的、虛假的還是夸大的。很多醫(yī)生被網(wǎng)絡(luò)上對其醫(yī)療能力的負面評價甚至與其有相同姓名醫(yī)生的指責(zé)困擾多年。而更令醫(yī)生擔(dān)憂的是，在患者通過網(wǎng)絡(luò)搜索關(guān)于醫(yī)生信息的過程中，往往會獲得很多醫(yī)生的個人隱私，包括他們本人的照片、家庭情況、經(jīng)濟水平甚至個人愛好。盡管一些專業(yè)人士建議將私人自媒體平臺和專業(yè)自媒體平臺相分離，但隨著私人生活和職業(yè)生活之間界限的不斷模糊，這種區(qū)分變得越來越困難。如果一個醫(yī)生向患者抗議他的隱私權(quán)被侵犯，患者可以簡單地回答，任何出現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)上的信息都是公共信息。如果醫(yī)生試圖禁止患者搜索信息，就好比母親告訴孩子不要打開房子里的某扇門，即使是最合作的患者也很想知道醫(yī)生到底想隱瞞什么。更重要的是，從醫(yī)師職業(yè)精神所強調(diào)的尊重患者自主權(quán)的倫理原則清楚地表明，醫(yī)生不能以任何方式限制患者獲取對決定將要接受的治療方案可能有價值的信息。對于精神科醫(yī)生來說，在治療的過程中越來越多地會面臨這樣的情況：患者帶來了關(guān)于他們私生活的信息并希望在治療過程中進行討論，如果精神科醫(yī)生認(rèn)為他們的個人隱私被侵犯了，他就不得不把這件事作為一個臨床問題來處理，并努力解決他們內(nèi)心的反應(yīng)，因為這很可能涉及到反移情。這也導(dǎo)致很多精神科醫(yī)生希望在與患者探討個人隱私時尋求監(jiān)督、咨詢或心理輔導(dǎo)[5]。

1.2 患者的隱私權(quán)

保密是所有心理治療所強調(diào)的核心倫理原則。這一點在《醫(yī)師宣言》中也充分地被體現(xiàn)，在其10項職業(yè)職責(zé)中特別強調(diào)了在匯集患者資料的電子系統(tǒng)信息越來越容易獲得的今天，履行保密的責(zé)任比以往都更為迫切。然而，精神科醫(yī)生面臨的一個非同尋常的挑戰(zhàn)就是通過電子郵件和短信交流已經(jīng)成為大多數(shù)患者的期望。許多患者習(xí)慣于發(fā)短信給精神科醫(yī)生確認(rèn)或更改預(yù)約，甚至通過電子郵件或短信來交流病情，盡管像電子郵件等利用網(wǎng)絡(luò)進行信息交換的通信方式普及率很高，但誰也無法保證這些信息足夠的隱秘和安全。除了被第三者有意識或者無意識地窺探以外，含有隱私信息的郵件也可能因各種意外被錯誤地發(fā)送。而更令人擔(dān)憂的是，很多精神科醫(yī)生已經(jīng)屈服于使用短信與患者進行溝通，因為與心理治療過程中的復(fù)雜面談交流相比，患者認(rèn)為短信交流突破了時間和空間的限制，看上去更方便、快捷。但實際上短信交流除了存在與電子郵件相同的泄密風(fēng)險以外，使用這種簡潔的、非正式的、匆忙且不完整的方式來交流病情可能會因為患者表述不清或者醫(yī)生缺乏充分的思考而造成潛在的醫(yī)療風(fēng)險[6]。此外，患者無法預(yù)見的是醫(yī)生在接受和回復(fù)短信時的狀態(tài)，如果醫(yī)生已經(jīng)休息或是酒醉，患者可能無法得到及時、有效的回復(fù)。而這些風(fēng)險不但侵犯了患者的隱私權(quán)，而且可能會影響心理治療的質(zhì)量和效果。因此，美國衛(wèi)生部(United States Department of Health and Human Services，HHS)自1991年開始關(guān)注電子數(shù)據(jù)的交換問題，并發(fā)布了健康保險攜帶和責(zé)任法案(Health Insurance Portability and Accountability Act,HIPAA)來規(guī)范和管理醫(yī)生與患者使用電子郵件進行交流，但對于醫(yī)患之間如何使用短信進行交流卻沒有提出具體要求[7]。

1.3 以患者為目標(biāo)的互聯(lián)網(wǎng)搜索

之前探討過患者通過網(wǎng)絡(luò)搜索醫(yī)生的信息可能存在侵犯隱私權(quán)的問題，如果反過來，醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)搜索關(guān)于患者的信息是否符合醫(yī)學(xué)倫理？針對這一問題醫(yī)學(xué)界也沒有明確的共識。一項針對精神科醫(yī)生和心理學(xué)家的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的被調(diào)查者認(rèn)為在線搜索患者信息是合乎道德的[8]，而另一項對于加拿大和美國心理學(xué)博士的調(diào)查中卻有67%的受訪者認(rèn)為使用谷歌搜索患者信息是“通常不”或“永遠不”可以接受的[9]。接受心理治療的患者可以自由討論他們關(guān)心的問題，并設(shè)定邊界將某些問題排除在與醫(yī)生溝通的范圍，特別是一些涉及隱私或者敏感的話題，盡管這些內(nèi)容可能對于其治療是十分重要的，但心理治療并不是強制的，如果患者愿意，他們有權(quán)決定不把哪些信息告訴給醫(yī)生。這一現(xiàn)實將精神科醫(yī)生陷入一種兩難境地：如果醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)其患者并未配合治療，他們應(yīng)該如何處理？或者醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者遺漏了重要信息，他們能否在治療中直截了當(dāng)?shù)靥岢?？因為一旦患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生正在利用網(wǎng)絡(luò)窺探他們的隱私，可能會影響醫(yī)患之間良好信任關(guān)系的建立甚至導(dǎo)致治療的終結(jié)。另一方面，也有學(xué)者擔(dān)憂精神科醫(yī)生在過分關(guān)注患者隱私的情況下可能出現(xiàn)反移情，Gabbard[10]曾提出一個假設(shè)，如果設(shè)想在20世紀(jì)80年代，一名精神科醫(yī)生選擇在晚上慢慢開車從患者門口通過，并從窗戶窺探患者與家人相處或者其他行為方式，大多數(shù)同行會認(rèn)為這種做法存在明顯的“越界”并需要對這名精神科醫(yī)生進行咨詢，那么這與數(shù)字時代通過網(wǎng)絡(luò)搜索患者的隱私有沒有區(qū)別？有人會說在網(wǎng)上搜索患者信息的合理性應(yīng)視具體情況而定，比如在急診室昏迷而無法進行有效溝通的患者，通過互聯(lián)網(wǎng)搜索相關(guān)信息可以挽救患者的生命，或者對于精神科醫(yī)生來說如果在線搜索發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向而未進行干預(yù)，他可能會承擔(dān)責(zé)任。還有人認(rèn)為參與刑事調(diào)查的法醫(yī)心理專家有理由在網(wǎng)上尋找患者在面談中刻意隱瞞的信息。但是眾所周知在互聯(lián)網(wǎng)上搜索的信息很多是不準(zhǔn)確的，通過這種未經(jīng)核實的信息得出的結(jié)論很有可能誤導(dǎo)醫(yī)生作出正確的臨床判斷。這些都是復(fù)雜的倫理問題，無法提供簡單的答案。

1.4 心理治療中互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的濫用

互聯(lián)網(wǎng)時代對于醫(yī)師職業(yè)精神的另一個挑戰(zhàn)是對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)濫用的結(jié)果難以評估。醫(yī)生的職業(yè)道德要求他們對其提供的建議或治療方案承擔(dān)責(zé)任，并接受相應(yīng)的監(jiān)督。但實際上，互聯(lián)網(wǎng)由于其特有的信息獲取的便捷性和無償性，很多患者可能會選擇在線咨詢的方式或者干脆使用一些未經(jīng)確認(rèn)有效的軟件和APP來參與醫(yī)療決策甚至進行治療。2016年，21歲的大學(xué)生魏則西因患滑膜肉瘤求醫(yī)，通過網(wǎng)絡(luò)搜索到某莆田系背景醫(yī)院開展的生物免疫療法，經(jīng)其治療無效后離世的新聞?wù)痼@國內(nèi)，一時間將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推向風(fēng)口浪尖，但公眾一方面在指責(zé)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)未經(jīng)審核發(fā)布虛假的醫(yī)療廣告違背了廣告?zhèn)惱砗拖M者至上原則以及監(jiān)管部門缺乏有效監(jiān)督機制的同時，另一方面卻并未減弱通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺尋求在線醫(yī)療咨詢或診療的熱情。2018年一項針對中國現(xiàn)有在線醫(yī)療平臺的調(diào)研分析顯示，有58.5%的被調(diào)查者使用過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療類網(wǎng)站或 APP獲取醫(yī)療信息，但超過半數(shù)(54.07%)的受訪者表示“得到了幫助，但問題沒有得到解決”，還有16.29%的被調(diào)查者“沒有得到想要的幫助”和5.7%的被調(diào)查者“問題沒有得到解決，反而陷入了更大的困惑”[11]，這一現(xiàn)象在國外同樣普遍存在。但是，支持臨床治療的軟件應(yīng)用仍不斷被開發(fā)出來，但對于其技術(shù)和應(yīng)用效果的評價卻缺乏嚴(yán)格的管控。例如，APA估計現(xiàn)在可供下載的關(guān)于抑郁和焦慮相關(guān)的自助應(yīng)用程序超過一萬個，但經(jīng)過專業(yè)評估的不到1%[12]。此外，為提高民眾對醫(yī)療類網(wǎng)站或APP的可信度和推廣效應(yīng)，很多平臺要求患者提供個人信息并將平臺上的互動內(nèi)容設(shè)置為對社會公開可見，如何保護患者的隱私或者個人信息不被泄露或者出售，仍是擺在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展道路上一個亟待解決的難題。

2 應(yīng)對互聯(lián)網(wǎng)時代精神科醫(yī)師職業(yè)精神挑戰(zhàn)的思考

2.1 主管部門出臺相關(guān)法律及行業(yè)內(nèi)部具體規(guī)范

互聯(lián)網(wǎng)時代對傳統(tǒng)診療模式和職業(yè)精神帶來的沖擊和挑戰(zhàn)已是不可避免，但誰也無法阻止這場顛覆性的時代變革，主動地適應(yīng)和改變才是醫(yī)療行業(yè)適應(yīng)并融入互聯(lián)網(wǎng)時代的唯一出路。在這方面，發(fā)達國家也經(jīng)歷了一個從禁止到解禁、從探索到成熟的過程，特別是在政府層面制定和出臺了一系列相應(yīng)法律和指導(dǎo)規(guī)范，并作出了許多有益的實踐探索。以美國為例，自1974年《隱私權(quán)法》的出臺，其“公平信息實踐原則(fair information practice principles,FIPPS)”就強調(diào)了在搜集個人信息、知情同意、數(shù)據(jù)完整性與準(zhǔn)確性安全保障和合規(guī)性審計中的透明度。1996年頒布的HIPAA法案和2000年頒布的《隱私和安全規(guī)則》(Privacy and Security Rules,PSR)規(guī)定，在網(wǎng)絡(luò)中傳輸或接收任何有關(guān)醫(yī)療保健提供者資料、健康計劃和醫(yī)療保健票據(jù)都被納入“HIPAA覆蓋的范疇”，必須遵守HIPAA法案中非常具體的技術(shù)指導(dǎo)方針。而患者的行為健康數(shù)據(jù)更需要額外的保護，《美國聯(lián)邦法規(guī)》(Code of Federal Regulations,CFR)中明令禁止未經(jīng)患者簽字同意，醫(yī)療部門不得向任何第三方提供患者可識別信息，用于記載患者資料的電子健康記錄和移動健康應(yīng)用程序必須由醫(yī)療部門直接提供給消費者，而不能通過電子產(chǎn)品的供應(yīng)商。其他的聯(lián)邦法律包括各州法律也對具體的醫(yī)療實踐(如開具處方)作出了明確規(guī)定，旨在防止通過互聯(lián)網(wǎng)非法銷售、濫用和販運處方藥，特別是對于未成年人和吸毒者等特殊群體。對于涉及網(wǎng)絡(luò)中侵犯隱私的行為，這些聯(lián)邦機構(gòu)有權(quán)提起公訴。例如，在2011年，美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會(Federal Trade Commission,FTC)就曾起訴Facebook多次公開用戶性取向、政治觀點和商業(yè)互動等“潛在敏感關(guān)系”。2013年FTC指控美國移動設(shè)備制造商未能在其移動設(shè)備上設(shè)計和定制軟件時采用“合理和適當(dāng)?shù)陌踩龇ā?，從制度上保證了公眾的隱私權(quán)得到保護[12]。在這一點上，我國政府和衛(wèi)生主管部門起步雖晚但正在迎頭趕上，2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會出臺《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》三大重磅文件，為中國快速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療指明了方向[13]。

但需要指出的是，與歐美國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會和委員會等共同參與的良好態(tài)勢相比，我國醫(yī)療行業(yè)專業(yè)組織出臺和制定的關(guān)于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南相對較少，以歐美國家的精神病學(xué)領(lǐng)域為例，據(jù)不完全統(tǒng)計自2000年以來共制定了十余項針對互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)定、遠程醫(yī)療糾紛或事故的處理方法和患者權(quán)利維護與救濟的行業(yè)規(guī)則和技術(shù)規(guī)范[12]，其參與力度和重視程度可見一斑，這些做法和經(jīng)驗都值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用呼喚醫(yī)師職業(yè)精神的回歸和完善

個人道德、職業(yè)精神和法律是密不可分的。法律作為保障醫(yī)療服務(wù)的外在約束必不可少，但同樣不可忽視的是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師職業(yè)精神的教育和培養(yǎng)。特別是作為精神科醫(yī)生，其特殊的工作性質(zhì)和工作對象要求他們應(yīng)比其他醫(yī)生堅持更高的倫理標(biāo)準(zhǔn)。由于心理疾病對思想、認(rèn)知和行為能力的影響，精神病患者與精神科醫(yī)生之間的權(quán)力差異可能會加劇，導(dǎo)致他們特別容易受到侵犯。此外精神科醫(yī)生作為一個有感情的人，是治療過程中必不可少的工具，因此，良好的醫(yī)師職業(yè)精神在心理疾病治療中顯得尤為重要。但之前討論到的在數(shù)字革命的沖擊下產(chǎn)生的一系列職業(yè)困境，已經(jīng)無法用傳統(tǒng)醫(yī)師職業(yè)精神的框架和思維去應(yīng)對，在這一背景下數(shù)字倫理(digital ethics)和數(shù)字職業(yè)精神(e-professionalism)等新的理念應(yīng)運而生。數(shù)字倫理研究的是數(shù)字時代中的倫理框架。以期解決數(shù)字技術(shù)入侵私人生活以及公共空間所引發(fā)的復(fù)雜問題，包括人際關(guān)系、職業(yè)互動和大眾娛樂等[14]。而數(shù)字職業(yè)精神作為數(shù)字倫理研究的重要內(nèi)容，Cain等[15]將其定義為通過數(shù)字媒體體現(xiàn)出來的傳統(tǒng)職業(yè)精神所要求的態(tài)度和行為，即在虛擬世界或平臺中專業(yè)人員所展現(xiàn)出來的職業(yè)精神，與數(shù)字倫理相比，數(shù)字職業(yè)精神更加側(cè)重于職業(yè)活動中在網(wǎng)絡(luò)或數(shù)字平臺上體現(xiàn)出來的職業(yè)態(tài)度或行為暗示。對于數(shù)字職業(yè)精神的教育和培訓(xùn)，相關(guān)理論框架和課程體系的建設(shè)受到醫(yī)學(xué)工作者和教育家的廣泛關(guān)注，在這一方面，美國精神病住院醫(yī)師培訓(xùn)協(xié)會(American Association of Directors of Psychiatric Residency Training,AADPRT)開展了一系列卓有成效的實踐與探索并確定了數(shù)字職業(yè)精神教育的九個核心領(lǐng)域：責(zé)任追究、保密和隱私、心理治療和邊界、安全問題和強制性報告、誹謗、利益沖突、學(xué)術(shù)誠信、網(wǎng)絡(luò)禮儀和醫(yī)師職業(yè)精神的輔導(dǎo)。并創(chuàng)新性地構(gòu)建了以具體問題為導(dǎo)向的課程，向精神科醫(yī)生傳授有關(guān)數(shù)字職業(yè)精神的要求。Sandra[16]在其《精神病學(xué)中的職業(yè)精神和互聯(lián)網(wǎng)：教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法》一文中詳細論述了數(shù)字職業(yè)精神中9個核心領(lǐng)域的內(nèi)涵并深入地討論了職業(yè)邊界問題，對數(shù)字職業(yè)精神的教學(xué)提出以下6個方面的建議：(1)承認(rèn)并尊重各代人對數(shù)字媒體的不同態(tài)度；(2)不要假定受訓(xùn)者認(rèn)識到職業(yè)精神的問題，要把它們說清楚；(3)使用住院醫(yī)生自身臨床實踐中具體的臨床困境開展互動式教學(xué)；(4)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)包含AADPRT提出的數(shù)字職業(yè)精神的9個核心領(lǐng)域；(5)提供包括官方指導(dǎo)方針和政策、職業(yè)道德準(zhǔn)則以及維護在線職業(yè)身份建議的參考資料；(6)重視框架性的原則和概念，而不是可能隨時間而變化的技術(shù)細節(jié)。要求在成為醫(yī)生的過程中，尤其是精神科醫(yī)生，必須在培訓(xùn)過程中對以上問題充分的討論和理解，以幫助他們在臨床實踐中作出更好的決策。

2.3 從習(xí)慣向意識的轉(zhuǎn)變，關(guān)于維護醫(yī)師數(shù)字職業(yè)精神的具體建議

在AADPRT的數(shù)字職業(yè)精神的教學(xué)模式中建議應(yīng)重視框架性的原則和概念，而不是可能隨時間而變化的技術(shù)細節(jié)。需要說明的是，接下來討論的并非隨時間而變化技術(shù)細節(jié)，而是涉及到醫(yī)生日常習(xí)慣、交流方式、職業(yè)素養(yǎng)等非專業(yè)能力范疇的能力，以及在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中可能面臨的一些具體困境的建議，這一點與AADPRT的原則并不矛盾。

首先，精神科醫(yī)生在使用社交媒體，如Facebook或者朋友圈等，應(yīng)該確保他們激活了隱私設(shè)置，最好的做法是將專業(yè)在線信息與個人在線信息分開，并引導(dǎo)患者更加關(guān)注其專業(yè)部分的內(nèi)容。此外，精神科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會定期檢查搜索引擎以了解他們的“網(wǎng)絡(luò)面孔”，并在必要時采取適當(dāng)?shù)拇胧扒逑础蹦切┨摷俚幕蚴遣粶?zhǔn)確的信息[5]。與此同時，在與患者進行電子郵件或者短信交流的過程中，應(yīng)對當(dāng)前環(huán)境是否存在泄露患者信息的風(fēng)險進行評估，否則需盡量避免討論涉及隱私的話題或內(nèi)容。第二，如果患者堅持使用電子郵件或短信的方式與醫(yī)生進行交流，建議醫(yī)生指導(dǎo)患者簽署電子郵件(短信)通信同意書并告知其重要性，同意書中應(yīng)規(guī)定郵件的回復(fù)時間范圍、非緊急情況下使用的限制、適當(dāng)?shù)泥]件名稱、隱私和保密問題以及允許的內(nèi)容。第三，在互聯(lián)網(wǎng)上搜索患者信息的決定必須經(jīng)過深思熟慮，必要時可以向上級倫理審查部門進行咨詢。在線搜索患者的信息并不一定是不道德的，但是，這樣做只是為了促進患者的護理和健康，而不是為了滿足精神科醫(yī)生的好奇心或其他需要。同樣重要的是要考慮這些信息將如何影響治療，以及臨床醫(yī)生最終將如何使用這些信息。第四，醫(yī)生有權(quán)利在線創(chuàng)建和維護職業(yè)身份，醫(yī)生在創(chuàng)建在線身份時，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、專業(yè)，并應(yīng)說明任何潛在的利益沖突。如果通過網(wǎng)站與患者互動，必須謹(jǐn)慎避免超越正常的醫(yī)患關(guān)系，此外任何預(yù)期的臨床互動都需要知情同意。第五，精神科醫(yī)生在博客或網(wǎng)站上發(fā)帖應(yīng)確認(rèn)不包括患者信息、照片或?qū)颊吆屯碌呢撁嬖u論。特別是對于工作時間短、臨床經(jīng)驗不足或心理調(diào)適能力較弱的年輕醫(yī)生，必須接受相關(guān)的培訓(xùn)，避免其在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表不恰當(dāng)?shù)难哉撋踔列孤痘颊叩纳矸荨５诹?，在面對患者在社交網(wǎng)站、博客或醫(yī)師評分網(wǎng)站上發(fā)布不真實且涉嫌對醫(yī)師質(zhì)疑的信息，精神科醫(yī)生需認(rèn)識到，單一的或者匿名發(fā)表的評論一般不會影響醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)評，甚至這種網(wǎng)絡(luò)的監(jiān)督對于其職業(yè)操守或提高執(zhí)業(yè)能力可能會產(chǎn)生的積極作用。但是對于惡意的誹謗，精神科醫(yī)生可以尋求法律顧問或聲譽保護公司的服務(wù)。最后，精神科醫(yī)生需要學(xué)習(xí)如何與患者和工作人員進行專業(yè)的在線交流，也就是“網(wǎng)絡(luò)禮儀”的學(xué)習(xí)，包括招呼禮儀(網(wǎng)上如何問候與稱呼)、交流禮儀(網(wǎng)上如何禮尚往來)、表達禮儀(網(wǎng)上如何表達態(tài)度、情感與幽默)等，這既是醫(yī)務(wù)工作者自身素質(zhì)的體現(xiàn)，更重要的是有助于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對治療的依從性。

盡管有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)師職業(yè)精神的培養(yǎng)過度重視醫(yī)生在臨床實踐中的具體行為會削弱其提升道德修養(yǎng)的意識，但源于西方價值體系的醫(yī)師職業(yè)精神構(gòu)建的基礎(chǔ)就是醫(yī)學(xué)界與社會就保障醫(yī)療質(zhì)量達成的一種社會契約[17]，這一前提決定了法律或社會層面對醫(yī)生臨床診療中具體行為的規(guī)范和約束，包括現(xiàn)有的醫(yī)師職業(yè)精神測評體系多是針對醫(yī)生具體行為的評價而非屬性的定義，實踐證明對青年醫(yī)生具體行為方式的指導(dǎo)是有效的，有助于幫助其醫(yī)師職業(yè)精神從習(xí)慣向意識的轉(zhuǎn)變。

3 結(jié)語

互聯(lián)網(wǎng)時代的到來為醫(yī)患雙方獲取信息、加強交流和輔助治療提供了新的途徑和方法，這一積極作用毋庸置疑，但是在臨床實踐中，也給精神科醫(yī)生帶來了新的職業(yè)精神、倫理和法律風(fēng)險。因此，擴展醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵和要求，特別建立數(shù)字職業(yè)精神的理論框架和法律體系是十分必要的。目前國際和國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對于這方面的重視程度和研究力度正在不斷加大，但是仍未達成廣泛的共識，特別是數(shù)字職業(yè)精神的定義、培養(yǎng)體系以及評價方法還需要做更多的工作，現(xiàn)階段的研究和探討還僅僅是一個起點。