劉 齋 何 麗 劉 璠 吳冬雪 任慶云

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的不斷發(fā)展，人類的壽命明顯延長(zhǎng)，疾病的發(fā)病率和死亡率明顯降低，但是，仍有許多疾病應(yīng)用目前的醫(yī)學(xué)方法不能治愈。這就使得疾病病前狀態(tài)研究的重要性更為突出。所謂病前狀態(tài)，是指人體由健康向疾病轉(zhuǎn)化的狀態(tài)，又稱為第三狀態(tài)或中間狀態(tài)，在中醫(yī)中屬于“未病”范疇。

1 病前狀態(tài)的發(fā)生發(fā)展符合矛盾轉(zhuǎn)化的普遍規(guī)律

病前狀態(tài)是客觀存在的，例如，高血壓病的臨界高血壓(又稱為高血壓前期)，糖尿病中的血糖調(diào)節(jié)異常，亞健康等，都屬于病前狀態(tài)。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，任何疾病都應(yīng)該有其相應(yīng)的病前狀態(tài)，隨著基因檢測(cè)技術(shù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，相信會(huì)有更多疾病的病前狀態(tài)被發(fā)現(xiàn)，對(duì)病前狀態(tài)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)、及時(shí)診斷和有效地干預(yù)，對(duì)于預(yù)防疾病和延長(zhǎng)病人的壽命都具有重要的臨床意義。運(yùn)用矛盾轉(zhuǎn)化的規(guī)律分析、認(rèn)識(shí)病前狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，是健康還是病前狀態(tài)，疾病的相互轉(zhuǎn)化過(guò)程，駕馭矛盾轉(zhuǎn)化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，促使矛盾向有利于健康的方向轉(zhuǎn)化，是目前醫(yī)學(xué)研究的重要任務(wù)和面臨的挑戰(zhàn)。

人體生命的特征是新陳代謝，在這個(gè)過(guò)程中人體通過(guò)不斷地與外界環(huán)境進(jìn)行著物質(zhì)及能量的交換，來(lái)維持正常機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，各種致病因素引起的機(jī)體穩(wěn)態(tài)的破壞和代謝、機(jī)能、結(jié)構(gòu)的損傷，導(dǎo)致人體出現(xiàn)病前狀態(tài)甚至疾病。人體的生命活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜的矛盾斗爭(zhēng)的過(guò)程，健康與疾病既互相關(guān)聯(lián)，又互相對(duì)立，相互轉(zhuǎn)化。也可以說(shuō)，健康與疾病是人體生命活動(dòng)過(guò)程中兩種不同的狀態(tài)，也是生命活動(dòng)中的一對(duì)基本矛盾。矛盾轉(zhuǎn)化是由一種質(zhì)態(tài)向另一種質(zhì)態(tài)、由肯定向否定的飛躍，這種飛躍不能直接完成，必然要經(jīng)過(guò)一定的階段或環(huán)節(jié)逐步實(shí)現(xiàn)，即過(guò)渡階段，又稱為矛盾的中介環(huán)節(jié)；中介在矛盾轉(zhuǎn)化過(guò)程中的存在不僅是必然的，也是必要的[1]。從健康到疾病是一個(gè)質(zhì)變過(guò)程，質(zhì)變過(guò)程可以通過(guò)漸進(jìn)變(量變到質(zhì)變)方式來(lái)完成，也可以通過(guò)突變的方式來(lái)完成。而任何疾病的過(guò)程都要經(jīng)過(guò)中間狀態(tài)，即過(guò)渡狀態(tài)，又稱為病前狀態(tài)。正如黑格爾[2]所說(shuō)：“一切有生命的活動(dòng)本身都是過(guò)程，都是間接性的。”由健康向疾病發(fā)展過(guò)程，也是矛盾轉(zhuǎn)化的過(guò)程，中間環(huán)節(jié)存在于過(guò)程之中。采取積極有效的干預(yù)措施和方法，促進(jìn)矛盾的中間環(huán)節(jié)向有利的方向轉(zhuǎn)化，即促使由病前狀態(tài)向健康狀態(tài)順轉(zhuǎn)，控制或抑制向不利的方向即疾病的方向逆轉(zhuǎn)。

2 對(duì)幾種常見(jiàn)病病前狀態(tài)的認(rèn)識(shí)及干預(yù)策略

2.1 對(duì)亞健康狀態(tài)的認(rèn)識(shí)與干預(yù)策略

亞健康概念最早由前蘇聯(lián)學(xué)者布赫曼教授于20世紀(jì)80年代中期提出,是指人體除了健康和疾病狀態(tài)外,還存在介于兩者之間的第三種狀態(tài),又稱為亞臨床狀態(tài)或病前狀態(tài)[3-4]。據(jù)2015年公布的《中國(guó)人健康大數(shù)據(jù)》顯示，我國(guó)居民亞健康人群占76%[5]。亞健康是人體介于健康與疾病之間的過(guò)渡環(huán)節(jié),在一定的條件下，既能夠轉(zhuǎn)化為疾病狀態(tài)，也能夠轉(zhuǎn)化為健康狀態(tài)。研究表明,長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)容易導(dǎo)致代謝性疾病、惡性腫瘤、心臟血管疾病和消化及呼吸系統(tǒng)等疾病。亞健康的發(fā)生可能與人類的生活方式、社會(huì)環(huán)境及生態(tài)環(huán)境等方面的系統(tǒng)失衡密切相關(guān)。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈,日趨增加的生存壓力打破了人體的生理機(jī)能與社會(huì)壓力之間的系統(tǒng)平衡,長(zhǎng)此以往則導(dǎo)致人的內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂、微循環(huán)紊亂、心理失衡以及機(jī)體抵抗力下降,反復(fù)的惡性循環(huán),機(jī)體就會(huì)從健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化為亞健康狀態(tài),最終發(fā)展為疾病[6-7]。亞健康狀態(tài)具有可逆性，是其最重要的特征之一，利用這一特征使得處于亞健康狀態(tài)的機(jī)體轉(zhuǎn)化為健康狀態(tài)是亞健康研究的主要任務(wù)。迄今為止，還沒(méi)有針對(duì)亞健康狀態(tài)的特異性干預(yù)手段，已報(bào)道的研究中所采用的干預(yù)方法可以歸結(jié)為以下幾種：(1)療養(yǎng)、音樂(lè)治療、精神療法等方法，緩解壓力緊張，消除心理疲勞，可以在改善亞健康者癥狀的同時(shí)提高其生活質(zhì)量；(2)改變不良生活方式，通過(guò)加強(qiáng)體育鍛煉以及開(kāi)展健康教育、促進(jìn)健康行為等方法對(duì)亞健康狀態(tài)人群進(jìn)行干預(yù)；(3)根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論對(duì)亞健康者進(jìn)行辨證論治，包括推拿、針灸、中藥等多種治療方法對(duì)亞健康狀態(tài)人群進(jìn)行干預(yù)[8-9]。

2.2 對(duì)血壓升高與高血壓的認(rèn)識(shí)與干預(yù)策略

臨床上高血壓大多為慢性經(jīng)過(guò)，都有一個(gè)從正常血壓逐步演變發(fā)展為高血壓的過(guò)程，理論上每一個(gè)高血壓患者都有一個(gè)時(shí)間長(zhǎng)短不等的血壓升高期，又稱為高血壓前期或臨界高血壓階段，即血壓正常→血壓升高→高血壓的發(fā)展模式。血壓升高是血壓正常和高血壓的一個(gè)中間過(guò)渡狀態(tài)。2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南將高血壓定義為:在2種及2種以上場(chǎng)合仔細(xì)測(cè)量2次及2次以上血壓數(shù)值的均值≥130/80mmHg；1級(jí)高血壓為130～139/80～89mmHg,2級(jí)高血壓為≥140/90mmHg；血壓升高是收縮壓120mmHg～129mmHg，且舒張壓<80mmHg[10]。我國(guó)在2010年重新修訂《中國(guó)高血壓防治指南》時(shí)，仍將血壓分為正常血壓、正常高值和高血壓三類，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)定義為收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，正常高值血壓為收縮壓120mmHg～139mmHg，或舒張壓80mmHg～89mmHg[11]。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)11個(gè)省份 35歲～64歲人群的研究發(fā)現(xiàn):高血壓前期發(fā)生率約為21.9%，女性(18.0%)低于男性(25.7%)，南方低于北方，且高血壓前期人群與正常血壓人群相比較具有更多心腦血管危險(xiǎn)因素[12]。日本一項(xiàng)研究顯示，在平均為11.8年的隨訪期間，有26.1%高血壓前期(120～139/80～89mmHg)者進(jìn)展為高血壓(≥140/90mmHg)，而血壓正常人僅有6.6%發(fā)展為高血壓[13]。

高血壓是由于遺傳因素與環(huán)境因素相互作用引起的。有足夠的證據(jù)表明限制食鹽的攝入量(減鹽)可以降低血壓正常人、臨界高血壓及高血壓病人的血壓[14]。在我國(guó)，有27.0%的正常血壓人群和58.7%的高血壓人群是鹽敏感性高血壓。2012年世界衛(wèi)生組織推薦成人攝鹽量<5g/d,而我國(guó)食鹽的攝鹽量遠(yuǎn)高于這個(gè)值，南方平均食鹽攝入量為8g/d～9g/d,北方地區(qū)為12g/d～18g/d[15]。筆者認(rèn)為，預(yù)防早期高血壓(即臨界高血壓)的發(fā)生可以有效減低高血壓的發(fā)病率，而減鹽是預(yù)防早期高血壓(即臨界高血壓)的有效措施。近年來(lái)，我國(guó)政府及衛(wèi)生部門一直倡導(dǎo)減鹽工程，但由于我國(guó)是一個(gè)多民族人口眾多的大國(guó)，減鹽的推廣并不十分理想。筆者認(rèn)為，開(kāi)展適合我國(guó)國(guó)情的減鹽策略，對(duì)于防止臨界高血壓發(fā)生及進(jìn)展過(guò)程具有重要意義。應(yīng)用科學(xué)的辯證思維方法指導(dǎo)我國(guó)居民減鹽的開(kāi)展與管理，使臨界高血壓向正常血壓順轉(zhuǎn)，或處于穩(wěn)定狀態(tài)，防止其向高血壓狀態(tài)轉(zhuǎn)化。鹽攝入量過(guò)高可以增加血壓升高的發(fā)病率，而鹽攝入量過(guò)低(<2g/d)則也可以增加心血管事件的發(fā)生，根據(jù)我國(guó)人群地域和職業(yè)的不同，適當(dāng)?shù)販p鹽，每日鹽攝入量在5g/d～6g/d可能是預(yù)防和治療臨界高血壓及高血壓的關(guān)健。對(duì)于血壓正常人群、臨界高血壓及高血壓的病人分別實(shí)施平衡進(jìn)鹽、低鹽及限鹽干預(yù)措施。正常人群及非鹽敏感性臨界高血壓及高血壓患者適當(dāng)限制食鹽的攝入，對(duì)于重體力勞動(dòng)出汗較多的人群應(yīng)該量出為入、適當(dāng)增加鹽攝入量，即平衡進(jìn)鹽，每日進(jìn)鹽5g～7g為宜，臨界高血壓的病人，適當(dāng)限制鹽攝入量，以 5g/d～6g/d為宜，而高血壓病人應(yīng)該較嚴(yán)格限制食鹽攝入量，以4g/d～5g/d為宜。

2.3 對(duì)糖尿病前期與糖尿病認(rèn)識(shí)和干預(yù)策略

糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常的復(fù)雜性疾病。近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人口老齡化以及生產(chǎn)生活方式的轉(zhuǎn)變,全球糖尿病患病率快速增加，已經(jīng)成為危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。中國(guó)成人糖尿病的患病率為13.87%～27.88%。糖尿病前期是處于糖代謝正常和糖尿病的中間狀態(tài)，又稱為糖調(diào)節(jié)受損。2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》將其定義為個(gè)體血糖升高但尚未達(dá)到或超過(guò)糖尿病診斷切割點(diǎn)的時(shí)期，包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose,IFG) 和糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)，糖調(diào)節(jié)受損的患病率為14.22%～15.26%[16-17]。1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):正常人空腹血糖<6.1mmol/L;IFG:空腹血糖6.1mmol/L～7.0mmol/L且2h血糖<7.8mmol/L;IGT:空腹血糖<7.0mmol/L且2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L;糖尿病:空腹血糖≥7.0mmol/L或2h血糖≥11.1mmol/L。多項(xiàng)研究顯示，高血壓、高血脂、腹型肥胖、總膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高和高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低、年齡≥40歲、一級(jí)親屬糖尿病史均為糖尿病前期及糖尿病的危險(xiǎn)因素[18-19]。對(duì)有這些危險(xiǎn)因素的高危人群盡快采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而降低糖尿病前期的患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而有效控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。糖尿病前期是過(guò)渡為糖尿病的重要階段，同糖尿病和脂代謝紊亂一樣，是代謝綜合征的重要組成部分。趙婭等[19]研究顯示，IFG+IGT組糖尿病年轉(zhuǎn)變率(10.5%)高于IGT組( 5.0%)、IFG組(4.2%)，而IFG組與IGT組間無(wú)差異；提示糖代謝正常、糖調(diào)節(jié)受損及糖尿病的發(fā)展過(guò)程是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過(guò)程。對(duì)糖尿病前期狀態(tài)及早合理地實(shí)施干預(yù)，預(yù)防糖尿病發(fā)生，是今后治療的重點(diǎn)，也是世界各國(guó)共同面臨的挑戰(zhàn)。以矛盾轉(zhuǎn)化的辯證思維方法指導(dǎo)血糖調(diào)節(jié)異常的干預(yù)治療，把血糖調(diào)節(jié)異常視為血糖正常、糖尿病相互轉(zhuǎn)化的過(guò)渡環(huán)節(jié)，治療的目的是促進(jìn)血糖調(diào)節(jié)異常平衡狀態(tài)向血糖正常狀態(tài)轉(zhuǎn)化，或延遲血糖調(diào)節(jié)異常平衡狀態(tài)向糖尿病的平衡狀態(tài)轉(zhuǎn)化的時(shí)間。根據(jù)血糖調(diào)節(jié)異常的水平、發(fā)病時(shí)間及遺傳等因素分別實(shí)施：自由平衡、保持平衡和控制平衡策略。自由平衡是指對(duì)初期、輕度血糖調(diào)節(jié)異常的病人可采取減低體重等非藥物療法，依靠機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)能，血糖調(diào)節(jié)異常的部分病人可能會(huì)維持不變或自由轉(zhuǎn)換為血糖正常狀態(tài)，保持平衡是指非藥物治療3個(gè)月～6個(gè)月血糖沒(méi)有恢復(fù)到正常水平的血糖調(diào)節(jié)異?；颊邞?yīng)用非藥物治療加適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，如使用二甲雙胍緩釋片[20]或者西格列汀[21]使其維持現(xiàn)有的平衡狀態(tài)，不發(fā)展為糖尿病。由于IFG+IGT人群糖尿病的轉(zhuǎn)變率最高，甘油三酯為糖尿病前期轉(zhuǎn)歸為糖尿病的危險(xiǎn)因素[19]，控制平衡是指對(duì)于血糖調(diào)節(jié)異常合并有高血壓或高血脂尤其是甘油三酯增高患者在給予二甲雙胍或/和西格列汀的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)的降壓藥(卡托普利)及降血脂藥物(普伐他汀)[22]，控制病情延緩其發(fā)展成為糖尿病。

總之，加強(qiáng)對(duì)各種常見(jiàn)病病前狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的預(yù)防及早診早治具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)此加以重視和不斷地深入研究，為各種病前狀態(tài)提供有效的治療和干預(yù)方法。