蔡春鵬，陶樹清

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科，哈爾濱 150000)

遺傳低骨量以及與雌激素缺乏相關(guān)的骨丟失可能是大多數(shù)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的病因[1]。所有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者均應(yīng)行繼發(fā)性骨質(zhì)流失原因的評(píng)估，如患有長期(超過3個(gè)月)服用全身性糖皮質(zhì)激素的疾病(高劑量吸入類固醇和內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性肝病、酗酒、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后未經(jīng)治療的性腺功能減退癥、神經(jīng)性厭食癥或其他嚴(yán)重的飲食失調(diào)、給予化學(xué)療法或芳香酶抑制劑、垂體功能低下)以及脊髓損傷、帕金森病、卒中、肌肉萎縮癥或強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)的長期制動(dòng)、器官移植患者的免疫抑制、1型或2型糖尿病、未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的過度替代、炎癥性腸病和慢性阻塞性肺疾病?，F(xiàn)對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療及其骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估予以綜述。

1 診斷骨質(zhì)疏松癥的方法

骨礦物質(zhì)密度(bone mineral density，BMD)是對關(guān)鍵骨骼區(qū)域礦物質(zhì)含量的評(píng)估。世界衛(wèi)生組織采用雙能X射線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測得的BMD評(píng)分定義骨質(zhì)疏松癥，即健康年輕人的脊柱、股骨頸或全髖平均值低于平均值2.5(雙能X線檢查的T值評(píng)分)[2]。T值評(píng)分-1.0～-2.5認(rèn)為是低骨量，T值評(píng)分高于-1.0為正常。美國國立衛(wèi)生研究院的共識(shí)報(bào)告強(qiáng)調(diào)了骨質(zhì)疏松癥的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的特征是骨強(qiáng)度受損，易患骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[3]?？梢?，骨強(qiáng)度替代測量對更好地評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)有幫助。

1.1DXA 中央DXA用于測量脊柱和髖部BMD，可用于診斷骨質(zhì)疏松癥，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測治療效果，可廣泛應(yīng)用，且結(jié)果易于解釋。隨著BMD在脊柱、髖部、前臂、肱骨和骨盆的減少，骨折風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)增加[4]。幾乎所有隨機(jī)臨床試驗(yàn)都利用BMD變化作為評(píng)估預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥藥物功效的替代終點(diǎn)[5]。此外，DXA可能包括評(píng)估下胸椎和腰椎(T4～L4)椎體骨折[6]。但BMD測量受骨的尺寸和形狀、軟組織成分、嚴(yán)重退行性椎間盤疾病、椎骨骨折、脊柱手術(shù)、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換和肥胖的影響，且不能區(qū)分骨軟化癥和骨質(zhì)疏松癥。前臂、足跟或手的BMD外周DXA測量與中心DXA測量的相關(guān)性較差，且?guī)缀醪挥糜谠u(píng)估治療效果的連續(xù)測量[7]。

1.2骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX) 世界衛(wèi)生組織的FRAX是一種骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，利用DXA測量股骨頸BMD，并結(jié)合骨丟失的臨床危險(xiǎn)因素更好地估計(jì)髖關(guān)節(jié)和其他主要骨質(zhì)疏松性骨折10年內(nèi)的骨折概率(脊柱、肱骨和前臂)。臨床危險(xiǎn)因素包括國家或地理區(qū)域因素，患者種族、年齡、性別、體重和身高，先前脆性骨折史，父母髖部骨折史，目前吸煙，過量飲酒，長期使用糖皮質(zhì)激素，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥[8]。FRAX是基于來自歐洲、北美、亞洲和澳大利亞的人口群組的數(shù)據(jù)計(jì)算的[9-11]。FRAX正在成為標(biāo)準(zhǔn)DXA報(bào)告的一部分。FRAX模型可用于52個(gè)國家，且由于不同地區(qū)和種族群體的骨折概率差異較大，美國還有其他種族的特定模型[12]。

美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)對FRAX計(jì)算的患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者發(fā)生10年骨折的概率>3%，發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率>20%，但FRAX尚未對已接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者進(jìn)行評(píng)估[13]。目前，不可能將所有可能的臨床情況(如先前骨折的數(shù)量或部位，糖皮質(zhì)激素的劑量和持續(xù)時(shí)間，煙草和酒精的使用)納入FRAX計(jì)算。髖關(guān)節(jié)和脊柱的BMD常不一致，但只有股骨頸BMD可輸入FRAX計(jì)算，并提出了矯正計(jì)算[14]。DXA和FRAX并沒有考慮有關(guān)骨骼微觀結(jié)構(gòu)完整性的信息。

1.3骨微結(jié)構(gòu)的評(píng)估 診斷和治療原則通常依賴于DXA測量，但仔細(xì)評(píng)估骨折發(fā)生率時(shí)，大多數(shù)輕微創(chuàng)傷骨折發(fā)生在骨密度測量值低或正常的個(gè)體中[15]。因此，必須考慮評(píng)估骨強(qiáng)度的其他主要決定因素(如骨小梁結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)厚度、局灶性缺陷、材料特性和幾何形狀)、個(gè)人臨床和家族史以及跌倒傾向，進(jìn)行更完整的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

利用高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描、高級(jí)CT成像和高場磁共振成像評(píng)估微觀結(jié)構(gòu)和骨強(qiáng)度已取得廣泛進(jìn)展[16-18]。股骨頸詳細(xì)平掃CT分析顯示，先前髖部骨折處皮質(zhì)變薄的局灶部位頻率更高[16,19]。利用DXA和計(jì)算模型得到的幾何特性可以更好地理解裂縫敏感性，但其使用僅限于具有完善專業(yè)知識(shí)的特定技術(shù)中心[20-21]。

1.4骨小梁評(píng)分(trabecular bone score，TBS) DXA新軟件可以估計(jì)骨小梁紋理，可以與骨微結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)，并建立3D骨特征、機(jī)械參數(shù)和骨小梁評(píng)分之間的關(guān)系[22-23]。研究表明，TBS預(yù)測當(dāng)前和未來骨質(zhì)疏松癥脆性骨折超出了BMD和臨床危險(xiǎn)因素預(yù)測的骨折，且對治療效果監(jiān)測具有價(jià)值[24]。當(dāng)異常小梁微結(jié)構(gòu)可能有助于解釋特定疾病或病癥(如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥)中骨折增加的悖論時(shí)，TBS可能對診斷繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥具有額外價(jià)值。

TBS也具有局限性。較舊的密度計(jì)會(huì)影響變異函數(shù)的質(zhì)量，并且可能與TBS軟件不兼容。腹部軟組織減弱光子吸收的作用尚未完全闡明，且尚未證明體質(zhì)指數(shù)有助于校正由體型或組成引起的偽影。安裝軟件時(shí)，制造商已適當(dāng)使用幻像測量來實(shí)現(xiàn)內(nèi)部掃描間的校準(zhǔn)。目前，TBS僅用于女性，但正在進(jìn)行的國際前瞻性Meta分析應(yīng)該為男女和不同種族提供風(fēng)險(xiǎn)閾值。評(píng)估骨微架構(gòu)的工具容易獲得具有識(shí)別骨骼惡化和脆弱性的巨大潛力。

2 治 療

早期發(fā)現(xiàn)和分期干預(yù)是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療。超過1/3的更年期女性骨密度低，長期鈣攝入量和(或)維生素D攝入不足時(shí)更為嚴(yán)重，可導(dǎo)致骨化不足區(qū)域和結(jié)構(gòu)元素的損失以及骨骼脆性增加，通常僅通過骨密度測量難以檢測，故適當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的出發(fā)點(diǎn)包括詳細(xì)的醫(yī)療、活動(dòng)和營養(yǎng)史[25]。通過DXA測量骨密度提供了一種極好的骨折風(fēng)險(xiǎn)替代指標(biāo)，此外，DXA還可以了解骨骼幾何形狀的信息。狹窄的股骨頸或徑向軸導(dǎo)致低慣性矩可以預(yù)測低骨強(qiáng)度，通過計(jì)算TBS評(píng)估骨小梁骨結(jié)構(gòu)，可提供對結(jié)構(gòu)完整性的見解。

預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的重點(diǎn)是骨質(zhì)疏松形成期確保足夠的鈣、維生素D和運(yùn)動(dòng)，將骨量建立到其基因程序的理想水平。圍絕經(jīng)期攝入鈣和維生素D可加速骨質(zhì)流失的速度，攝入磷酸鹽或酸含量高的飲食亦如此，故應(yīng)盡早啟動(dòng)和維持健康的骨骼程序。

2.1鈣劑 鈣和骨是活的動(dòng)態(tài)組織，可在整個(gè)生命過程中持續(xù)生長和重塑。每天有數(shù)千毫克的鈣被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)出骨，并在細(xì)胞介導(dǎo)的骨重建過程中被生物活性動(dòng)態(tài)地移入和移出骨基質(zhì)。每天腎臟過濾多達(dá)10 000 mg的鈣，超過98%的鈣被重新吸收。長時(shí)間腎過濾負(fù)荷的微小增量可導(dǎo)致鈣平衡的慢性缺乏。膳食鈣攝入不足會(huì)導(dǎo)致骨骼鈣的代償性喪失，可能對骨骼完整性產(chǎn)生不利影響。在正常骨骼穩(wěn)態(tài)期間，腎臟、胃腸道和皮膚損失鈣，故通過飲食攝入補(bǔ)充鈣是維持鈣平衡的必要條件。除鈣穩(wěn)態(tài)外，鈣補(bǔ)充對骨骼有額外的益處。鈣補(bǔ)充劑可降低骨折發(fā)生率，補(bǔ)鈣對順應(yīng)患者的骨折有積極作用，但意向治療分析并沒有顯示出效果。一項(xiàng)對17項(xiàng)試驗(yàn)52 625名受試者進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，骨折風(fēng)險(xiǎn)降低了12%；在對6 517名參與者進(jìn)行的僅有鈣補(bǔ)充劑的亞組分析顯示，當(dāng)依從性>80%和鈣補(bǔ)充劑≥1 200 mg/d時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)降低約24%[26]。

目前，有關(guān)接受鈣補(bǔ)充劑患者心肌梗死發(fā)生率的爭議不斷增加，隨機(jī)對照試驗(yàn)和Meta分析尚未解決爭議且仍存在分歧[27-30]。一項(xiàng)針對骨質(zhì)疏松癥患者的研究報(bào)告稱，服用鈣補(bǔ)充劑1 000 mg/d或增加鈣攝入量可能會(huì)降低女性死亡風(fēng)險(xiǎn)[31]。

2.2維生素D 維生素D對骨質(zhì)疏松癥的治療具有重要意義。美國醫(yī)學(xué)研究所根據(jù)評(píng)估跌倒和骨折的隨機(jī)安慰劑對照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)建議，雖然50 ng/mL的25-羥維生素D循環(huán)水平安全，但20 ng/mL足以滿足97.5%的人群；且70歲以上人群4 000 IU/d維生素D安全，但600 IU/d維生素D即可達(dá)到25-羥維生素D為20 ng/mL的目標(biāo)[32-33]。但也有專家認(rèn)為，以上建議過于嚴(yán)格。甲狀旁腺激素水平在25-羥維生素D<30 ng/mL時(shí)增加，并在25-羥維生素D>32 ng/mL時(shí)，腸道鈣轉(zhuǎn)運(yùn)增加[34]。流行病學(xué)研究表明，BMD和肌肉功能(如步行速度)與25-羥維生素D水平呈正相關(guān)。同時(shí)補(bǔ)充維生素和鈣補(bǔ)充劑的老年人骨密度有所改善，補(bǔ)充至少800 IU/d的維生素D可改善下肢功能，提高平衡，減少跌倒并預(yù)防骨折[27,35]。

2.3抗消化劑 雌激素替代療法對子宮、乳房和心血管系統(tǒng)的不良影響導(dǎo)致預(yù)防或治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的效果有限。婦女健康倡議證實(shí)，完整或部分切除子宮的女性，口服雌激素(每日0.625 mg含孕激素)可預(yù)防骨質(zhì)流失，并可降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，但這種情況在停藥后1年內(nèi)就會(huì)減少[36-37]。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(如雷洛昔芬)可在子宮和乳房中發(fā)揮抗雌激素作用，但對骨骼具有雌激素激動(dòng)劑的作用。雷洛昔芬可降低椎體骨折的發(fā)生率，但缺乏關(guān)于髖部和非椎骨骨折的證據(jù)，療效低于其他抗骨吸收的效果[38]。靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的增加仍然存在，且可能加重絕經(jīng)期血管舒縮作用。

雙膦酸鹽(如阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、伊班膦酸鹽和唑來膦酸)具有獨(dú)特的性質(zhì)，使其能夠通過滅活破骨細(xì)胞(部分通過誘導(dǎo)其凋亡)來減少骨吸收，維持骨微結(jié)構(gòu)和礦化，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。雙膦酸鹽嵌入骨骼中，隨后逐漸從骨骼中釋放，這種長期消除半衰期可能解釋了其停藥后抗吸收作用的延遲逆轉(zhuǎn)[39]。

隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)[40-42]及其隨訪研究(6～10年)[43-44]證實(shí)，雙膦酸鹽在6個(gè)月至1年內(nèi)顯著降低35%～65%的椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，非椎骨骨折風(fēng)險(xiǎn)降低20%～30%，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)降低53%(阿侖膦酸鹽)和26%(利塞膦酸鹽)[45-48]。連續(xù)給予靜脈輸注唑來膦酸3年，椎體骨折發(fā)生率降低70%，髖部骨折發(fā)生率降低41%，非椎骨骨折發(fā)生率降低25%[49]。

雙膦酸鹽類藥物通常是安全的，主要不良反應(yīng)指與口服雙膦酸鹽相關(guān)的胃腸道反流癥狀和初次輸注唑來膦酸后可能發(fā)生的短暫急性期反應(yīng)。雙膦酸鹽與食管癌之間的關(guān)聯(lián)尚未得到證實(shí)，與安慰劑相比，唑來膦酸使心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加，但尚未得到證實(shí)[49-50]。雙膦酸鹽在腎臟代謝，故嚴(yán)重腎功能損害患者禁用。罕見的不良事件是最大的安全問題，如頜骨壞死和持續(xù)超過5年的雙膦酸鹽治療可能發(fā)生的非典型骨折。已有研究廣泛討論了下頜骨壞死的低發(fā)生率[51]。

據(jù)報(bào)道，股骨干的非典型低能量或低創(chuàng)傷性骨折在雙膦酸鹽治療患者中很少見[52]。骨折可發(fā)生在股骨干的任何部位，從小轉(zhuǎn)子的下方到髁上的上方，并且沒有粉碎跡象。由于骨折也可發(fā)生在未接受過雙膦酸鹽治療的骨質(zhì)疏松癥和非骨質(zhì)疏松癥患者中，故尚不能確定其因果關(guān)系。有研究表明，長期雙膦酸鹽治療期間的非典型低能量或低創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率較高[53-55]。但也有研究未發(fā)現(xiàn)以上現(xiàn)象[56-58]。非典型股骨骨折最常見于受影響區(qū)域的極小創(chuàng)傷或無創(chuàng)傷，可能是雙側(cè)的，且許多患者受影響區(qū)域的前驅(qū)疼痛(呈大腿鈍痛)通常在完全骨折發(fā)生前數(shù)周至數(shù)月。有報(bào)道指出，患者骨折時(shí)也接受了糖皮質(zhì)激素治療[55]。任何有雙膦酸鹽暴露史且有大腿或腹股溝疼痛史的患者都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以排除不完整的非典型股骨骨折，出現(xiàn)非典型骨折患者也應(yīng)評(píng)估對側(cè)肢體的骨折情況。

2.4合成類固醇 特立帕肽是目前美國食品藥品管理局唯一批準(zhǔn)用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的合成代謝劑。特立帕肽是含有34個(gè)氨基酸的肽，是重組人甲狀旁腺激素的活性N端部分。皮下注射20 μg/d，活躍的激素水平持續(xù)僅短暫幾分鐘就會(huì)導(dǎo)致骨骼中出現(xiàn)合成代謝反應(yīng)。骨形態(tài)計(jì)量學(xué)研究顯示，開始治療期間(幾個(gè)月內(nèi))，成骨細(xì)胞活化和新骨形成增加，由于脊柱骨密度的變化及其高骨小梁骨量僅在治療10個(gè)月或12個(gè)月后開始出現(xiàn)，故新形成的基質(zhì)緩慢礦化。臀部具有更高的皮質(zhì)或致密的骨含量，治療18個(gè)月后更易看到增加的BMD。特立帕肽治療后，BMD的增加緩慢喪失，可通過施用有效的抗再吸收劑來保護(hù)新形成的可能的下礦化骨，故將特立帕肽成功進(jìn)行合成代謝治療需要聯(lián)合治療。

患有嚴(yán)重老年骨質(zhì)疏松癥且骨折風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低程度大于單獨(dú)使用抗骨吸收藥物治療的患者[59]。與任何其他治療方法相比，特立帕肽的BMD變化與骨折發(fā)生率的降低具有更好的相關(guān)性[60]。BMD的變化是預(yù)測特立帕肽治療效果的極好替代指標(biāo)，但考慮到治療成本和持續(xù)時(shí)間，特立帕肽只對不足50%～70%的患者反應(yīng)良好[61]。為了改善特立帕肽的治療效果，許多研究改變聯(lián)合治療的劑量、藥物和方案，檢查同時(shí)使用的早期研究(通常在特立帕肽之前從雙膦酸鹽開始)報(bào)告與單獨(dú)使用合成代謝劑相比，BMD反應(yīng)減弱[62-64]。單獨(dú)使用特立帕肽治療1年，隨后單獨(dú)使用雙膦酸鹽治療可以改善第2年的骨密度和質(zhì)量[65]。狄諾塞麥聯(lián)合特立帕肽1～2年后，與單獨(dú)使用狄諾塞麥或單獨(dú)使用特立帕肽相比，腰椎和臀部BMD增加，且可在皮質(zhì)參數(shù)中產(chǎn)生有利的結(jié)構(gòu)變化[66]。

改變合成代謝和抗吸收雙膦酸鹽的治療順序可改善BMD的結(jié)果，特別是聯(lián)合治療的第2年。Muschitz等[67]的隨機(jī)開放標(biāo)簽設(shè)計(jì)研究僅用特立帕肽治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者9個(gè)月后將患者隨機(jī)分組(阿侖膦酸鹽+特立帕肽組、雷洛昔芬+特立帕肽組和單獨(dú)特立帕肽治療組)繼續(xù)治療9個(gè)月發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)特立帕肽治療組相比，聯(lián)合治療組腰椎區(qū)域BMD值增加近1倍。阿侖膦酸鹽+特立帕肽組髖部面積BMD較單獨(dú)特立帕肽治療組或雷洛昔芬+特立帕肽組增加40%以上[67]。通過高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描測量的脊柱BMD體積變化與BMD面積變化相似。全髖關(guān)節(jié)高分辨率外周定量計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示，阿侖膦酸鹽+特立帕肽組合可增加骨小梁和皮質(zhì)區(qū)域的骨量[67]。特立帕肽誘導(dǎo)骨形成增加的關(guān)鍵時(shí)間(假定在骨吸收之前，即所謂的合成代謝窗)沒有定義。在特立帕肽治療前4～8個(gè)月內(nèi)追蹤骨標(biāo)記時(shí)，骨吸收早期上升，反映了合成代謝窗早期閉合患者2年骨密度變化對特立帕肽的反應(yīng)較差[68]。合成代謝窗的早期關(guān)閉有助于解釋最初因延遲使用抗吸收劑而增加的合成代謝刺激[67]。但研究均未提供有關(guān)識(shí)別接受合成代謝治療以及從適當(dāng)?shù)亩〞r(shí)聯(lián)合治療中獲益的方法。

不受合成代謝窗限制的較新的合成代謝療法正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)或開發(fā)。藥物更直接地作用于骨形成途徑以增強(qiáng)骨形成，而不引起破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨再吸收反應(yīng)。針對硬化蛋白的人源化單克隆抗體，硬化蛋白是骨形成Wnt途徑的抑制劑，早期人體試驗(yàn)報(bào)告了極好的安全性和有效性[69]。使用純合成代謝的間歇性治療可以達(dá)到目標(biāo)治療，并且骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

3 小 結(jié)

骨質(zhì)疏松癥的治療原則應(yīng)遵循治療目標(biāo)策略。降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的治療方案應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用、重新評(píng)估，以滿足最佳預(yù)測結(jié)果終點(diǎn)的改變(如雷洛昔芬治療通常導(dǎo)致BMD很少或無顯著增加)，可見監(jiān)測BMD對評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低幾乎沒有益處，BMD的顯著下降可能表明骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，但使用特立帕肽的合成代謝療法通常會(huì)導(dǎo)致BMD顯著增加，并且這種變化與骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低密切相關(guān)，但尚未確定具體的治療目標(biāo)，故建議通過CT或TBS分析，根據(jù)BMD確定的微觀結(jié)構(gòu)和先前骨骼脆性的臨床證據(jù)對骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行最佳評(píng)估。骨折風(fēng)險(xiǎn)較高人群可能需要腸外抗吸收劑或合成代謝療法，通常需要監(jiān)測BMD的增加，并設(shè)定與顯著降低的骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)目標(biāo)[70-71]。

低強(qiáng)度的治療方案可能滿足BMD的T評(píng)分為-2.5或接近-2.5的低風(fēng)險(xiǎn)患者，具有正常骨骼結(jié)構(gòu)、正常幾何形狀和正常骨轉(zhuǎn)換患者以及具有骨骼脆性負(fù)面病史的患者。確保足夠的鈣和維生素?cái)z入量，并保證充足運(yùn)動(dòng)的情況下，定期重新評(píng)估BMD、骨骼、一般健康以及新藥物的使用情況都可能影響骨折風(fēng)險(xiǎn)。