顧秀萍，高小坤，葛文俊，劉敏

江蘇省蘇北人民醫(yī)院 化耗采供科，江蘇 揚州 225001

引言

2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化衛(wèi)生醫(yī)藥體制改革2017年重點工作任務(wù)》的通知（國辦發(fā)〔2017〕37號）中的要求，堅持集中帶量采購原則，推進實施公立醫(yī)院藥品分類采購，培育集中采購主體，研究編制高值醫(yī)用耗材采購統(tǒng)一編碼；落實國務(wù)院醫(yī)改辦等單位《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》綜合醫(yī)改試點省份所有公立醫(yī)療機構(gòu)全面執(zhí)行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)實行“兩票制”[1]。醫(yī)院在新時期背景下的高速發(fā)展過程中，資產(chǎn)急劇增長，日常管理中經(jīng)常面臨的問題是：高值耗材非流程性流入，未經(jīng)準入就進入臨床，倉庫管理困難，不是庫存太多造成資金占壓就是庫存過少造成臨時性補貨，查詢歷史記錄困難，三證管理問題頻頻。醫(yī)院高值耗材管理系統(tǒng)優(yōu)化升級，科學的管理流程，能極大地降低醫(yī)療成本，也避免造成大量資金積壓。

1 高值耗材在醫(yī)院使用過程中出現(xiàn)的問題

醫(yī)用高值耗材是指直接作用于人體，對安全性有嚴格要求、生產(chǎn)使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗性醫(yī)用器械；由于高值耗材技術(shù)含量高、本體價格高、品種多、難度大，故而如何解決使用與管理過程中遇到的問題，切實加強高值耗材的使用管理顯得尤為重要。

1.1 購管分離，成本控制困難

高值耗材由醫(yī)院化耗采供部門統(tǒng)一購買，但由臨床科室直接管理和使用，由于臨床科室高值耗材使用的不確定性及突發(fā)性，對使用的型號和不合格產(chǎn)品直接與廠家進行溝通、調(diào)貨、退貨，中間越過了醫(yī)院采供部門，故而使耗材信息無法一一識別，導致賬目和管理的混亂[2]。醫(yī)院采購部門無法準確獲知臨床需求量，導致需求信息可能被放大，使得高值耗材成本控制困難。

1.2 耗材信息與實物不能對應(yīng)

耗材信息存在“一對多”現(xiàn)象，即在價格一致的前提下，一條耗材信息多種規(guī)格共用[3]。在臨床中，同種耗材規(guī)格比較多，有的耗材甚至達到10種規(guī)格以上，因此新建耗材信息時，為了減少工作量，只錄入一種信息。導致耗材信息與實物不能一一對應(yīng)，不能及時獲得庫存，無法對耗材使用的流向進行追蹤。

1.3 高值耗材臨床使用不規(guī)范

醫(yī)用高值耗材基本上是臨床科室先使用，化耗采供中心后入庫的管理方式，化耗采供中心無法準確跟蹤批次、有效期等，導致可能已經(jīng)失效的高值耗材應(yīng)用于臨床，誘發(fā)安全事故[4]。此外，醫(yī)用高值耗材在臨床科室因無專人管理，極易導致對高值耗材監(jiān)管的缺失，造成材料閑置、破損、丟失、挪用，甚至使用過期材料，引發(fā)臨床醫(yī)療安全事故等事件的發(fā)生。

2 對策與建議

通過對高值耗材的預(yù)算、采購、績效考核、到使用、管理、核算，完善了高值耗材的流程控制過程。并對每一過程實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。

2.1 加強預(yù)算管理，把好預(yù)算關(guān)

由于醫(yī)院高值耗材使用資金占到醫(yī)療器械經(jīng)費的一半以上，因此醫(yī)院耗材的預(yù)算顯得至關(guān)重要[5]。醫(yī)院通過對耗材采購預(yù)算加強管理與控制，科室醫(yī)用耗材采購預(yù)算根據(jù)往年使用量，以及今年業(yè)務(wù)量的增減計劃情況，制定科室年度和月度采購預(yù)算，而醫(yī)院耗材的預(yù)算則需要根據(jù)所有科室計劃以及整個耗材消耗以及儲備情況進行科學制定。具體流程如下：首先，制定醫(yī)療耗材預(yù)算報告，協(xié)調(diào)和指導各科室的耗材預(yù)算，將各科室的成本和收入以及費用等項目及時反饋給科室；其次，根據(jù)不同科室的具體要求，并結(jié)合醫(yī)院的庫存情況和市場供應(yīng)情況確定科室的采購計劃，依據(jù)計劃進行采購；最后，預(yù)算要在制定、執(zhí)行、修訂的過程中不斷優(yōu)化，形成一個耗材成本設(shè)計與分析系統(tǒng)，能有效規(guī)避盲目采購和超額采購現(xiàn)象的發(fā)生，以便醫(yī)院可以更好地了解耗材資金的采購運作規(guī)律以及消耗規(guī)律，最終成功實現(xiàn)醫(yī)院成本的縮減、提升醫(yī)院流通資金的使用效率。

2.2 嚴格招標采購，把好進口關(guān)

由于高值耗材的特點，醫(yī)院在采購時，須根據(jù)進價做出價格清單，做好原始憑證，實現(xiàn)采購與價格管理的緊密結(jié)合[6]。非新技術(shù)、新項目一律不進新耗材，按“兩有利”原則優(yōu)先選擇國產(chǎn)、低價的產(chǎn)品。同類產(chǎn)品“一品兩規(guī)”就低去高“出一進一”[7]。確保價格的記錄信息及時準確，能夠正確的反應(yīng)價格的變動，制定準入審核流程，由臨床科室提出申請，化耗采供部門審核資質(zhì)，院領(lǐng)導批示后，化耗采供委員會集中討論，采供部門進行實施。具體流程，見圖1。

圖1 新進耗材入院流程

2.3 實行績效考核，把好監(jiān)督關(guān)

醫(yī)院績效考核制度中很重要的一點是對耗材的成本管理，主要原因是醫(yī)院耗材成本過高，一般占醫(yī)院總成本支出的10%～20%[8]。所以，醫(yī)院應(yīng)建立高值耗材科室二級管理模式[9]，核實高值耗材收費，實施高值耗材信息化管理，對高值耗材入庫、出庫、庫存盤點清查等環(huán)節(jié)優(yōu)化耗材管理績效考核制度，明確耗材使用責任并建立有效監(jiān)督機制。醫(yī)院成立物資采購管理小組，需有醫(yī)務(wù)、經(jīng)管、財務(wù)、紀檢等部門共同參與，增強供應(yīng)商選擇的客觀性和公平性，保證耗材優(yōu)質(zhì)、低價。通過招標詢價、同行了解、供應(yīng)商調(diào)研等方式管理好進貨渠道，減少腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。

2.4 加強流程控制，把好使用關(guān)

對采購人員來說，如何提高他們的思想道德素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)是非常重要的，因此醫(yī)院對內(nèi)要制定嚴格的監(jiān)督和懲罰措施，落實各個環(huán)節(jié)責任及流程管理；對外醫(yī)院要通過活動參觀，新產(chǎn)品使用觀摩，參加展銷會，到上級醫(yī)院學習等方式加強采購人員業(yè)務(wù)學習，提高對醫(yī)用耗材的認知度。通過以上措施不僅指導醫(yī)務(wù)人員如何使用高值耗材，而且可以幫助醫(yī)務(wù)輔助人員和設(shè)備科室的專業(yè)人員開展耗材應(yīng)用上的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。另外要構(gòu)建新的管理流程，引入二維碼管理，通過二維碼管理貫穿高值耗材使用全過程，實現(xiàn)院內(nèi)各流通環(huán)節(jié)的使用與定位跟蹤[10]。截至目前，高值耗材系統(tǒng)已采集的高值耗材近1000余項，錄入近2000條高值耗材二維碼信息。因高值耗材二維碼含有高值耗材的生產(chǎn)批號、有效期等多重商品信息，當對高值耗材條碼進行掃碼時，系統(tǒng)會自動查找并比對已經(jīng)備案的高值耗材二維碼信息，通過改變高值耗材使用的監(jiān)督模式后，解決了以往存在的老大難問題，有效保護了患者的利益，堵住了虛報冒用的漏洞，提高了醫(yī)德醫(yī)風的監(jiān)管水平[11]。

2.5 完善庫存管理，把好出口關(guān)

目前很多醫(yī)院建立HIS系統(tǒng)，用信息化管理高值耗材的品名、數(shù)量、規(guī)格、型號、產(chǎn)地、效期等，可有效減少發(fā)錯貨風險等[12]。據(jù)統(tǒng)計全國三甲醫(yī)院高值耗材未建立HIS系統(tǒng)之前，醫(yī)療事故發(fā)生率在1.21%以上，通過HIS信息化管理以后，各二級庫存部門及臨床科室進一步明晰高值耗材的生產(chǎn)日期及使用日期，可把醫(yī)療事故的發(fā)生率控制在0.44%以下，降低了近0.8個百分點，從而有效規(guī)避因高值耗材管理不當而使醫(yī)院產(chǎn)生重大損失[13]；同時，實施信息化管理后，避免了積壓和浪費，極大提高后勤管理的工作效率。用嚴密的信息化手段提高耗材管理的準確性，實現(xiàn)高值耗材的閉環(huán)管理和溯源。向上可以追溯到供應(yīng)商和生產(chǎn)商，向下可以追溯手術(shù)醫(yī)生和個人，發(fā)生不良反應(yīng)時及時響應(yīng)，最大限度控制高值耗材出庫使用風險[14]。具體做法如下：首先，將耗材的入庫與財務(wù)部門的總賬系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)；其次，將耗材的支出與病人的實際消耗相關(guān)聯(lián)；第三，將系統(tǒng)結(jié)存與耗材管理人員手工盤點報表相關(guān)聯(lián)。另外，在價格管理上，做到HIS系統(tǒng)的供應(yīng)商和流水金額要與財務(wù)賬中的供應(yīng)商往來相關(guān)聯(lián)[15]。

高值耗材HIS系統(tǒng)流程圖如圖2所示。

圖2 高值耗材HIS系統(tǒng)流程圖

需要說明的是高值耗材HIS系統(tǒng)中的出庫、入庫不是正式財務(wù)上的入庫、出庫，因此系統(tǒng)鎖定正式出、入庫的起止時間，以便每月在某一固定時間統(tǒng)計結(jié)算金額，可以在財務(wù)上實現(xiàn)真正意義上的零庫存[16]。

2.6 實行“兩票制”管理，把好核算關(guān)

2018年3月20日，原國家衛(wèi)計委《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕4號）明確提出，要逐步推行高值醫(yī)用耗材購銷“兩票制”?！锻ㄖ访鞔_，耗材“兩票制”的推行范圍為高值耗材，按照此前國家衛(wèi)生部的界定，也即將針對血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科、其他等十大類高值醫(yī)用耗材實行“兩票制”。因此，按照相關(guān)要求，在財務(wù)制度上，不斷完善醫(yī)院財務(wù)制度與會計制度，實現(xiàn)高值耗材的“兩票制”管理。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)到經(jīng)營企業(yè)開具一次發(fā)票，經(jīng)營企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開具一次發(fā)票。醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)銷售醫(yī)用耗材時，應(yīng)當按照發(fā)票管理有關(guān)規(guī)定開具增值稅專用發(fā)票，項目要填寫齊全；所銷售高值耗材還應(yīng)當按照醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范的要求所規(guī)定的隨貨同行單；發(fā)票的購銷方名稱應(yīng)當與隨貨同行單、付款流向一致、金額一致。醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)建立并執(zhí)行高值耗材進貨查驗記錄制度，到貨驗收時，應(yīng)驗明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與實際購進高值耗材的品種、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、數(shù)量等，核對一致并建立購進驗收記錄。相關(guān)發(fā)票及記錄按有關(guān)規(guī)定保存。由于高值耗材庫存的特殊性，需要在制度上規(guī)定材料的庫存實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)控，做到每日清查，做到材料的高效率使用，避免虛增成本。另外，在成本核算中，加大對高值耗材的源頭管理，實現(xiàn)成本核算的源頭化，對科室材料的申請量進行盤查，做到材料的有效管理，避免舞弊現(xiàn)象的產(chǎn)生[17]。

3 結(jié)語

總而言之，在新形勢下，醫(yī)院在高值耗材管理中實施上述措施后，醫(yī)院對經(jīng)銷商、生產(chǎn)商進行初審及復審的時效性均有明顯提升，同時由于實現(xiàn)了信息的共享，各部門對高值耗材的價格及波動均十分清楚，支付款出錯的概率明顯降低。采用條形碼系統(tǒng)后，各科室可以清晰地了解各器材的生產(chǎn)日期以及有效期，避免醫(yī)用高值耗材的過期及過期耗材的使用，降低了醫(yī)療事故的發(fā)生率。通過以上措施的實施明顯提升醫(yī)用高值耗材的管理質(zhì)量，提升醫(yī)院的綜合競爭力，從而保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。