楊柴，谷瑋，劉同柱

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001

引言

隨著醫(yī)藥科技和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來，醫(yī)用耗材在品種、功能、用途等方面均有大幅提升，醫(yī)用耗材在很大程度上提高了臨床診療水平，臨床科室對醫(yī)用耗材需求急劇增加。與此同時(shí)，醫(yī)用耗材物流管理水平卻相對滯后，粗獷型的管理模式導(dǎo)致了醫(yī)用耗材在醫(yī)院物流環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)中存在一系列資源浪費(fèi)問題，嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，使醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)療費(fèi)用成本增加[1]。因此，合理、有效的物流管理對于醫(yī)院的管理和發(fā)展顯得尤為重要。

目前，一些先進(jìn)的物資管理理念和方法開始被關(guān)注和探討，一些醫(yī)院已從先進(jìn)的管理方法中獲益[2]。醫(yī)用耗材物流過程引入“JIT”（準(zhǔn)時(shí)制）采購“零庫存”等先進(jìn)的管理技術(shù)[3]；以供應(yīng)鏈管理的思想完善物資管理的全過程；醫(yī)用高值耗材采用封閉式管理模式；開發(fā)醫(yī)院物流管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享和集成[4]。

日本于20世紀(jì)90年代將工業(yè)JIT管理技術(shù)引入醫(yī)療行業(yè)，逐步形成了SPD管理模式[5]。SPD是一種以醫(yī)院醫(yī)用物資管理部門為主導(dǎo)、以物流信息技術(shù)手段為工具，通過合理使用社會(huì)資源，對全院的醫(yī)用物資在醫(yī)院內(nèi)的供應(yīng)（Supply）、加工（Processing）、配送（Distribution）等物流的集中管理或者外包管理方法，也即醫(yī)院物流管理系統(tǒng)的代稱，它是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)用耗材物流精益管理的有力保障[6-7]。

雖然學(xué)者對于該方法的探討較為全面，但僅限于應(yīng)用程序介紹層面，很少詳細(xì)探討和研究SPD在臨床層面的具體實(shí)施效果和影響，這將不利于使用單位決策者和潛在使用者得到直觀的反饋從而不利于醫(yī)院的發(fā)展。

安徽省立醫(yī)院是省級大型綜合性醫(yī)院，建筑面積51.43萬平方米，開放床位5450張，設(shè)有61個(gè)臨床科室，2017年門急診總量368.4萬人次，出院19.35萬人次，手術(shù)8.8萬臺次，年度耗材出庫總金額超過6億。選擇這樣一所大型醫(yī)院做調(diào)查，有利于取得本文研究所需要的充足且詳細(xì)的數(shù)據(jù)，從大數(shù)據(jù)中提取的信息更具有客觀性和普適性。同時(shí)，分析結(jié)果更具有說服力，可以為其他醫(yī)院提供指導(dǎo)建議。SPD應(yīng)用前，我院以HBOS（Hospital Business Operating System）系統(tǒng)操作耗材申領(lǐng)為主，各科室護(hù)士長需要在進(jìn)行HBOS系統(tǒng)申領(lǐng)前首先對科室?guī)爝M(jìn)行查驗(yàn)和盤點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)出缺少物品后方可申領(lǐng)，而HBOS申領(lǐng)又需要護(hù)士長在配套表中逐一找出所需耗材，填寫需求數(shù)量并提交。以上諸項(xiàng)行為均需人工操作，無疑會(huì)在加大出錯(cuò)概率的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加醫(yī)護(hù)人員的耗材管理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致耗材申領(lǐng)頻繁、耗時(shí)較大等不利結(jié)果，現(xiàn)已無法滿足醫(yī)用耗材精益管理的發(fā)展需求。2014年安徽省立醫(yī)院供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)升級采用了SPD模式，醫(yī)院與合肥工業(yè)大學(xué)、安徽國藥醫(yī)療科技有限公司成立了聯(lián)合課題組，依托國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目、企業(yè)委托項(xiàng)目等課題，研究了“面向供應(yīng)鏈的醫(yī)用耗材SPD物流系統(tǒng)協(xié)同化模型及其應(yīng)用支撐平臺”，通過醫(yī)院提出實(shí)際需求，院校提供科研方法，企業(yè)提供服務(wù)外包（非物流外包，針對計(jì)劃、采購、供應(yīng)商及院內(nèi)配送、數(shù)據(jù)分析等環(huán)節(jié)實(shí)施第三方服務(wù)，不單獨(dú)向醫(yī)院收取服務(wù)費(fèi)）相結(jié)合的形式，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的HBOS、HIS（Hospital Information System）、LIS（Laboratory Information System）、OA（Office Automation）等系統(tǒng)于一體，全面提升醫(yī)用耗材管理的科學(xué)化和智能化水平。

1 材料與方法

1.1 研究對象

我院實(shí)施SPD耗材管理的30個(gè)臨床科室。

1.2 資料收集和分析方法

（1）采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，導(dǎo)出SPD系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用數(shù)據(jù)，與引入系統(tǒng)前的HBOS系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。提取的數(shù)據(jù)是臨床科室進(jìn)行物資管理物品申領(lǐng)的頻次。由于我院每年7～10月為病人就醫(yī)高峰期，在此時(shí)間段提取的數(shù)據(jù)更加具有代表性，所以收集數(shù)據(jù)時(shí)間為新模式引入前（2014年7～10月）、引入后（2017年7～10月）。

（2）由于部分?jǐn)?shù)據(jù)并非由系統(tǒng)記載，所以需要對于實(shí)際應(yīng)用人員進(jìn)行問卷調(diào)查才能取得。由于SPD是全新的耗材管理模式，臨床科室的科主任或護(hù)士長作為領(lǐng)頭人是最先接觸并使用該模式應(yīng)用方法的人，具備較為權(quán)威的發(fā)言權(quán)，所以調(diào)查問卷對象為30名對實(shí)行“SPD 一體化供應(yīng)和配送”模式的30個(gè)不同科室的臨床科室護(hù)士長或科主任一名。

下面是創(chuàng)建調(diào)查問卷的步驟：

（1）步驟1：設(shè)計(jì)一個(gè)調(diào)查問卷錄入池。通過回顧現(xiàn)有文獻(xiàn)和采訪專家，一共提出了14個(gè)問題。

（2）步驟2：填寫原始問卷。① 選擇顧問；② 準(zhǔn)備一份調(diào)查問卷：問卷包括前言、主題和專家信息問卷；③ 咨詢方法：采用判斷抽樣的方法，對醫(yī)院內(nèi)部和外部的20名專家進(jìn)行了兩輪Delphi[8]咨詢的初步問卷調(diào)查，并對同一對象庫成員進(jìn)行了兩輪咨詢，第二輪的結(jié)果完成了調(diào)查；④ 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

（3）步驟3：確認(rèn)問卷調(diào)查。

（4）步驟4：數(shù)據(jù)分析。使用SPSS 17.0軟件對其他指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由于參與調(diào)查的臨床科室數(shù)量較少，測量數(shù)據(jù)用于評估差異是否顯著[9]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果和數(shù)據(jù)分析

利用上述方法，我們收集并分析了相關(guān)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析結(jié)果詳見圖1和表1～4。結(jié)果表明，所有分析數(shù)據(jù)在兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)均有顯著差異（P＜0.01)。

圖1 引入前、后臨床科室耗材申領(lǐng)的頻次

表1 SPD應(yīng)用前后臨床耗材管理相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 SPD應(yīng)用前后臨床耗材管理相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：“申領(lǐng)頻次”的數(shù)據(jù)提?。簡柧韺⒁粋€(gè)月設(shè)置為每周五天（五個(gè)工作日），一個(gè)月共4周，合計(jì)20天。故“每天”的數(shù)據(jù)填20，“每周一次”=4，“每周兩次”=8，“每周三次”=12，“每兩周一次”=2，“數(shù)月一次”=-2，“無須申領(lǐng)”=0，故有表中數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 引入前 引入后 t P耗材申領(lǐng)頻次(次/月) 11.47±0.46 -0.07±0.23 25.25 ＜0.001耗材取用和盤點(diǎn)時(shí)間 (min/d) 134.33±8.979 8.77±1.09 13.84 ＜0.001申領(lǐng)錄入時(shí)間(min) 53.33±4.60 2.47±0.27 11.00 ＜0.001耗材管理滿意度(分) 2.77±0.14 4.83±0.07-17.70 ＜0.001

表2 引入前、后各臨床科室耗材取用和盤點(diǎn)時(shí)間占比

表3 引入前后各臨床科室申領(lǐng)錄入的時(shí)間占比

表4 引入前后耗材管理滿意度各科室數(shù)量分布（個(gè)）

圖1顯示醫(yī)用耗材各月申領(lǐng)頻次在新模式引入后大幅度降低。引入前，臨床科室在科室配套表范圍內(nèi)每月定期會(huì)在月初和月中有2次大規(guī)模的醫(yī)用物資申請行為，由于工作繁忙原因，護(hù)士長經(jīng)常漏領(lǐng)或領(lǐng)的不夠用，故每月間斷性的約有6～8次醫(yī)用物資申領(lǐng)頻次；超出配套表范圍內(nèi)科室醫(yī)用物資，每月又會(huì)有約有4～6次醫(yī)用物資申領(lǐng)頻次。SPD系統(tǒng)為SPD中心庫工作人員設(shè)定各科室耗材用量基數(shù)，低于預(yù)設(shè)基數(shù)預(yù)警時(shí)，由SPD配送員自動(dòng)補(bǔ)充耗材，無須護(hù)士長諸多申領(lǐng)、盤點(diǎn)行為。SPD建設(shè)后，配套表范圍以外的醫(yī)用物資每月申請1～4次，故SPD應(yīng)用后可以明顯降低物資申領(lǐng)頻次。

表2顯示耗材的整理收納時(shí)間在新模式引入后大幅度降低，傳統(tǒng)醫(yī)用物資管理模式，60%以上護(hù)士長（內(nèi)科、婦、兒等）每天至少花費(fèi)2 h的時(shí)間，用于醫(yī)用物資的取用、盤點(diǎn)、整理收納和效期管理；大約40%的護(hù)士長（外科、急救等）每天至少花費(fèi)3～4 h的時(shí)間用于醫(yī)用物資的管理工作。SPD模式建設(shè)后，70%以上的護(hù)士長/主班每天最多只需要花費(fèi)20 min的時(shí)間用于醫(yī)用耗材的取用管理工作，30%的護(hù)士長/主班每天約需花費(fèi)10 min的時(shí)間用于耗材的取用管理工作（無須盤點(diǎn)、整理收納、效期管理，每天主班護(hù)士早上8:00巡視治療室、換藥室區(qū)域，推著護(hù)理車，定時(shí)到二級庫掃碼消耗，最多只需要10 min時(shí)間就能做好醫(yī)用耗材取用工作。這些結(jié)果體現(xiàn)了有序的耗材放置和信息化的庫存耗材記錄方式，使得耗材的取用和整理收納變得簡單明了，臨床護(hù)士不需要再耗費(fèi)大量的時(shí)間在庫房整理物品，而能夠有序地拿取耗材，并且有更多的時(shí)間服務(wù)于病人。

表3顯示物品的申領(lǐng)錄入時(shí)間在新模式引入后大幅度降低。對于申領(lǐng)錄入時(shí)間，傳統(tǒng)的申領(lǐng)方式是手工填寫領(lǐng)條，常出現(xiàn)填寫時(shí)需要對照物品名稱、批號、廠家、數(shù)量等，耗費(fèi)大量時(shí)間，新模式引入后通過電子申領(lǐng)系統(tǒng)，在電腦上輕松便捷地完成申領(lǐng)，調(diào)查中SPD引入前90%以上的臨床科室需要15 min以上完成傳統(tǒng)申領(lǐng)，SPD引入后80%的臨床科室能在5 min內(nèi)完成電子申領(lǐng)。

表4顯示SPD的應(yīng)用可提高護(hù)士滿意度，應(yīng)用SPD系統(tǒng)后病區(qū)護(hù)士對耗材管理工作滿意率（100%）明顯高于應(yīng)用前（10%）。

3 討論

我們對安徽省醫(yī)院的SPD物流管理系統(tǒng)的研究和發(fā)展進(jìn)行了一系列的分析[10-11]。通過數(shù)據(jù)導(dǎo)出和問卷調(diào)查的方法,我們認(rèn)為與其他供應(yīng)鏈系統(tǒng)相比，SPD系統(tǒng)：

（1）有效地提高了醫(yī)用耗材的管理效率，臨床科室通過有效地控制成本,減少了資本占用，改善了質(zhì)量控制。引入SPD系統(tǒng)之前，只有高值耗材采用賒銷的管理模式[12]。SPD系統(tǒng)被引入之后，所有的醫(yī)用耗材都采取賒銷了。正常醫(yī)用耗材的月平均占用資金減少了20余萬元。

（2）需要指出的是，SPD系統(tǒng)使用適當(dāng)?shù)奈锪髟O(shè)備，結(jié)合ABP和PBP提供積極、及時(shí)、專業(yè)的物流和配送。它不僅減少了臨床科室的常規(guī)庫存和常規(guī)的耗材消耗，而且減少了大批量的供應(yīng)和處理工作，這節(jié)省了醫(yī)生和護(hù)士在管理耗材上花費(fèi)的時(shí)間，從而增加了他們的供應(yīng)管理工作的滿意度，因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在可以利用這段時(shí)間進(jìn)行臨床工作，最終提高了病人的服務(wù)質(zhì)量。

（3）按實(shí)際使用量結(jié)算的管理方式有效遏制了醫(yī)用耗材在流轉(zhuǎn)至科室使用環(huán)節(jié)后的浪費(fèi)行為。在出院人次同期增加10%以上基礎(chǔ)上，耗材消耗成本下降15%左右，有效降低了臨床護(hù)理科室耗材消耗成本。

（4）方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)。新系統(tǒng)以電子方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)用耗材信息的倉庫記錄，在醫(yī)用耗材的消費(fèi)和跟蹤中發(fā)揮了重要的作用。這些基本數(shù)據(jù)為今后的各種管理和研究提供了足夠的信息。

（5）條碼技術(shù)在耗材的可追溯性管理中發(fā)揮了重要作用，耗材從采購至使用完畢的各個(gè)環(huán)節(jié)均可快速準(zhǔn)確追溯定位[13]，這將有助于管理部門監(jiān)管，提高臨床安全性，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛。

本研究結(jié)果表明，SPD系統(tǒng)能夠有效提高臨床科室醫(yī)用耗材管理效率，使整理收集時(shí)間減少，庫存量和資金占用顯著減少，倉庫整潔有序；花費(fèi)在耗材申領(lǐng)的頻率和時(shí)間顯著下降。SPD系統(tǒng)在節(jié)省人力的同時(shí)，為日常管理以及醫(yī)用耗材的可追溯提供了數(shù)據(jù)庫，并將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣的耗材管理業(yè)務(wù)中解放出來。

然而，我們的研究存在一些局限，僅包含了我國大型綜合性醫(yī)院的樣本，這些結(jié)果在其他地區(qū)以及醫(yī)院的其他部門的適用性存在不確定性?；赟PD的數(shù)據(jù)提取需要醫(yī)院的各種信息系統(tǒng)，這些系統(tǒng)之間的有限協(xié)作也限制了測試這個(gè)系統(tǒng)的能力，因此需要進(jìn)一步改進(jìn)。

4 結(jié)論

醫(yī)用耗材SPD管理可以有效提升臨床科室的工作效率，可以將醫(yī)務(wù)人員從繁瑣的耗材管理業(yè)務(wù)中解放出來，同時(shí)降低醫(yī)院資金占用，提升醫(yī)院耗材管理水平。