邱洪波，唐樂，竇剛，王璇，劉濤

西安交通大學第一附屬醫(yī)院 麻醉手術部，陜西 西安 710061

引言

手術體位是外科手術為充分暴露手術視野對患者所采取的一種強迫姿勢，也是手術室護理中一個重要的環(huán)節(jié)。美國一項有關麻醉索賠的資料表明，15%是由于神經損傷[1]，其中臂叢神經損傷較常見[2]。手術體位安全是手術室風險管理的重要內容，正確、安全、合理的手術體位是手術成功的關鍵環(huán)節(jié)之一[3]，良好的手術體位不僅能充分地暴露手術視野，還能充分保障患者舒適度，減少因體位引起地并發(fā)癥如壓瘡、血管損傷、神經損傷等。有研究報道[4]，手術病人壓瘡發(fā)生率為4.7%～66.0%，側臥位手術體位是其中一種體位擺放方式，廣泛地應用于胸外科、泌尿外科、神經外科、骨科等手術中。傳統(tǒng)的側臥位手術體位擺放通常是應用手術床配件手架加手托，也有用腿架改良的側臥位擺放方法，這些擺放方法配件應用較多，肢體易受壓，手術視野暴露不充分，固定制動，臨床并發(fā)癥較多，其中以上肢神經損傷較常見[5]。為減少或消除因側臥位手術體位擺放引發(fā)的皮膚及神經損害，在側臥位雙上肢的擺放中，楊丹等[6]制作了側臥位上肢約束袋，使操作更加便捷，既能達到固定保暖作用，還方便觀察肢體循環(huán)狀況，防止電灼傷等；謝園園等[7]通過改良的側臥位可使患者胸部擴伸，增加了手術醫(yī)師站立的空間，同時也減少了手術醫(yī)師擠壓患者肩及手臂造成損傷情況。也有醫(yī)護人員通過改良側臥位托手架應用于胸科手術中，與傳統(tǒng)側臥位托手架相比，改良側臥位托手架明顯縮短了體位安置的時間，同時降低了上肢不適率和皮膚壓傷率[8]。安全和節(jié)力是手術體位擺放的兩要素[9]。如體位架過硬、約束帶過緊影響手術體位的擺放，則可能會使受壓組織缺血缺氧，誘發(fā)壓瘡[10]。在我院的手術配合中，我們應用一種自行設計的布藝袖套手托用于側臥位擺放中的上肢固定中，發(fā)現(xiàn)效果較好，能避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡單。

1 技術方案

1.1 布藝袖套手托的形狀與材質

此布藝袖套手托樣式為長袖套式，近端細，遠端粗，呈喇叭形狀，主要材質為棉布及絲綿（已申請國家實用性發(fā)明專利，專利號：201520921428.X）。布藝袖套手托示意圖，見圖1。

圖1 布藝袖套手托示意圖

1.2 布藝袖套手托的制作

將絲綿包于兩層硬韌質梯形棉布之間，成方格形縫扎，制成一塊可卷合成套筒1的梯形托墊；中間順長軸縫一拉鏈，將拉鏈2拉合后，托墊整體即可卷合成連接呈近端細遠端粗呈喇叭形狀的套筒；在套筒1外壁的近端部10 cm、遠端部10 cm及二分之一處分別各縫設有2根長布帶。

1.3 布藝袖套手托的使用方法

如圖1所示，本文所述的用于側臥位手術手臂擺放的布藝袖套手托由套筒1、拉鏈2以及縫設在套筒1外壁上的長布帶3構成。實際使用中，將患者側臥位手術體位擺放的左側或右側上肢固定在托手板上，右側或左側上肢小臂放入套筒1中，拉緊拉鏈2后，用縫設在套筒1上的近端部及中部的布帶3將套筒纏繞固定于麻醉護架上，遠端的布帶3再固定于手術床麻醉護架鎖扣上即可。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

選擇我院2015年4月至12月胸外科、泌尿外科需要側臥位手術的患者98例，隨機分為兩組，對照組48例和實驗組50例，兩組患者上肢均無器質性疾病，無血管、神經損傷，無肢體骨折等影響肢體運動及感覺功能的疾病。實驗組男30例，女20例，平均年齡（51.28±6.29）歲，平均體重（63.76±7.36）kg；對照組男28例，女20例，平均年齡（50.67±5.98）歲，平均體重（63.79±8.41）kg。兩組患者在性別、年齡、體質量及并發(fā)癥等方面均無統(tǒng)計學差異，P＞0.05，具有可比性。

2.2 方法

2.2.1 對照組傳統(tǒng)側臥位手術體位擺放

手術患者進入手術室行常規(guī)術前準備，靜脈留置針穿刺輸液，全身麻醉后根據手術需要為病人安置側臥位手術體位，巡回護士將可調節(jié)托手架安裝固定在患者健側手術床的側面，同麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)師一起將患者側臥翻身90°，將術側上肢置于可調節(jié)托手架上，下側上肢外展放于托手板上，遠端關節(jié)高于近端關節(jié)，腋下距肩峰10 cm處放大小合適的胸墊，腹側用固定擋板支持恥骨聯(lián)合，背側用擋板固定骶尾部或肩胛區(qū)，雙下肢約45°自然屈曲，前后分開安置，兩腿之間用支撐墊承托上側下肢，用約束帶固定好小腿及雙上肢。

2.2.2 實驗組側臥位手術體位擺放

實驗組用自行設計的布藝袖套式手托擺放側臥位手術體位，術前準備同對照組，全身麻醉后巡回護士與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對手術患者側臥位翻身90°，將患側上肢放入布藝袖套式手托中，拉緊拉鏈，再用袖套上的布帶將伸入袖套中肢體固定在手術麻醉護架上，松緊適宜，遠端布帶固定與手術床的護架鎖扣上，可根據手術需要，隨時調動麻醉護架，其他部位保護與擺放同對照組。

2.2.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料的比較采用Fisher 確切概率法，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

經比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術時間＜3 h時，對照組手臂麻木酸痛者2例，實驗組為0，比較無顯著差異（P＞0.05）；對照組皮膚壓紅者1例，實驗組未發(fā)生壓紅，比較無顯著差異（P＞0.05）。手術時間＞3 h時，對照組患者手臂麻木酸痛者發(fā)生10例，實驗組手臂麻木酸痛者發(fā)生2例，兩組有顯著差異（P＜0.05）；皮膚壓紅對照組發(fā)生7例，實驗組發(fā)生1例，兩組有顯著差異（P＜0.05）。經過術后臨床觀察，對照組的患者壓紅面積大于實驗組的患者，對照組壓紅面積2 cm×3 cm至4 cm×4 cm，實驗組皮膚壓紅僅發(fā)生1例，壓紅面積1 cm×2 cm。兩組手術時間小于3 h所致手臂麻木酸痛及皮膚壓紅情況比較，見表1；兩組手術時間大于3 h所致手臂麻木酸痛及皮膚壓紅情況比較，見表2。

表1 手術時間小于3 h時患者手臂麻木酸痛及皮膚壓紅情況比較（例）

表2 手術時間大于3 h時患者手臂麻木酸痛及皮膚壓紅情況比較（例）

4 討論

4.1 與標準側臥位體位安置的特殊不同點

中華護理學會手術室專業(yè)委員會[11]編制的《手術室護理實踐指南》2018年版中已經明確了標準側臥位的體位安置。在一些特殊的手術中，有醫(yī)務人員通過改良體位擺放，既符合指南的要求也達到了一定的效果，如蘭惠華等[12]用改良的側臥位體位用于胸腔鏡下胸腺瘤切除術的應用，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的側臥位比較可明顯降低術側上肢肩部酸痛的發(fā)生率，也可降低患者對側髂脊處的壓紅發(fā)生率。我院用此自行設計的布藝袖套式手托安置側臥位手術體位的上肢擺放是對標準體位上側肢體安置的一種改良設計，遵循指南的原則，在實際工作中主要用于特殊手術的側臥位體位中，如肺移植手術的側臥位要求手術視野更加開闊，手術體位配件對手術醫(yī)生站位的影響最小化，此布藝手托更有優(yōu)勢。再如肩關節(jié)鏡手術的體位安置中，在國外的教程中常規(guī)推薦肩關節(jié)鏡手術體位為側臥位，這樣能夠最大可能地減少工作人員數(shù)量和工作量[13]，在牽引患肢時，國外通常采用專用的雞蛋箱樣的無菌海綿上肢保護套[14]。我院自行設計的布藝袖套應用于肩關節(jié)鏡手術側臥位的擺放，會更加便于消毒滅菌，更有利于手術中的無菌原則要求，手術醫(yī)生操作更加方便、安全放心。

4.2 在實際臨床工作中的應用優(yōu)勢

手術體位的擺放應按人體力學要求，既暴露切口，又減少壓力，以最大限度降低手術體位所帶來的并發(fā)癥[15]。傳統(tǒng)的側臥位手術上肢安置是將患者擺成健側位90°，雙臂與身體成直角擺放，這種體位雖然能充分暴露手術野，但由于手術時間長，上肢過度牽拉、外展、受壓等原因，是造成患者出現(xiàn)臂叢神經損傷、血管受壓、擠壓傷等并發(fā)癥的原因[16]。正確的體位安置與體位固定器具材料的合理選擇對提高手術配合質量具有重要意義[17]。任何手術的成功都需要一個顯露清晰的手術視野，手術技術的發(fā)展給手術體位擺放提出了更高的要求[18]。追求更加舒適、安全的手術體位是臨床工作者不懈努力的方向[19]。經臨床對比試用，用此側臥位布藝袖套式手托的患者在手術時間大于3 h時，術后手臂酸痛麻木、皮膚壓紅均只有3例發(fā)生，用標準傳統(tǒng)體位擺放的患者術后手臂酸痛麻木則有10例發(fā)生，皮膚壓紅現(xiàn)象有7例發(fā)生；手術體位所帶來的并發(fā)癥對照組患者均大于實驗組患者。經臨床使用，已反饋結果此布藝手托有以下優(yōu)點：① 制作材質為棉布及絲綿，成本低廉，可清洗消毒滅菌重復使用；② 體積小，重量輕且無過多配件，便于攜帶，占用空間少，能較好地暴露手術視野，便于術者操作；③ 避免肢體受壓，防止上肢過度外展，可避免皮膚壓瘡及臂叢神經損傷的發(fā)生；④ 操作簡單方便。

通過實際臨床應用，此側臥位布藝袖套式手托改良標準側臥位體位中上肢的安置可應用于胸外科、泌尿外科側臥位手術體位中，并可推廣至骨科、神經外科、心臟外科的側臥位體位擺放中。臨床使用反應良好，可繼續(xù)細化改進，制作不同規(guī)格，擴大適用范圍（如肥胖病人和小兒患者），值得推廣及應用。