何 銘，薛華丹，金征宇，趙玉沛

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1放射科 2基本外科， 北京 100730

胰腺導管腺癌(pancreatic ductal carcinoma,PDAC)是一種極為兇險、高度惡性的消化道腫瘤，發(fā)病呈明顯年輕化趨勢，預后很差，5年總生存率僅為7%～8%[1]。2015年數(shù)據(jù)顯示，我國PDAC發(fā)病率已上升至第6位，死亡率上升至第9位[2]，美國研究數(shù)據(jù)表明，2030年P(guān)DAC將成為死亡率第二的腫瘤[3]。

PDAC診治路徑中的常見問題主要包括：(1)篩查和早期檢出；(2)術(shù)前評估及準確分期；(3)鑒別診斷；(4)隨訪及治療評估，這其中影像學均扮演著重要角色。本文總結(jié)了各種影像學檢查在PDAC診治路徑中的作用及價值，深入了解各種影像學檢查的優(yōu)勢和局限性，提供基于證據(jù)的PDAC影像學檢查流程，從而可更好地指導臨床決策，改善PDAC患者的預后。此外，本文還介紹了近期影像學的進展，以期為未來研究提供方向。

1 篩查和早期檢出

1.1 篩查

PDAC的早期篩查可改善其預后，篩查對象的選擇主要依據(jù)家族史和可確定的遺傳易感性[4]。2013年國際PDAC篩查聯(lián)合會推薦對下列人群從50歲開始進行篩查：(1)家族性胰腺癌家系中的一代直系親屬(first-degree relatives,FDR)、且該家系中存在至少2例患病的FDR；(2)Peutz-Jeghers綜合征患者；(3)有至少1名FDR的CDKN2A(p16)、BRCA1、BRCA2、PALB2和Lynch綜合征基因突變攜帶者或遺傳性胰腺炎患者。因一項盲法比較超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和CT對PDAC檢出的橫斷面研究結(jié)果表明，EUS和MRI的病變檢出率相當，優(yōu)于CT[5]，故該聯(lián)合會推薦行EUS和/或MRI及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)進行篩查。此外，如果在基線評估中未發(fā)現(xiàn)胰腺病變，則推薦每年行EUS和/或MRI及MRCP監(jiān)測[6]。

EUS對于PDAC篩查有許多優(yōu)勢，包括可更好地檢出較小的胰腺實性病變、無電離輻射、無須使用對比劑、用細針抽吸/活檢即可獲得細胞病理學結(jié)果等。但EUS檢查也有一定局限性，主要包括存在較大的主觀依賴性，屬于侵入性有創(chuàng)操作，無法了解胰腺外情況等[7]。

MRI及MRCP對小的囊性病變檢出更加敏感，可觀察了解胰腺外情況，明確病變與胰管關(guān)系，此外，促胰液素增強MRCP可進一步提高導管病變檢出率[8]。但MR具有相應的檢查禁忌證，包括金屬植入物和幽閉恐懼癥，此外注射含釓對比劑時可能具有一定腎毒性。

1.2 早期檢出

盡管過去在PDAC診斷方法和治療方面取得了一定進展，PDAC患者的預后仍很差。其原因之一是無法早期確診，確診時腫瘤多出現(xiàn)局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移[9-10]。目前，多采用病變大小對早期PDAC進行定義，但需注意的是，不同研究間大小限定有一定差異，有的研究將<3 cm的PDAC定義為早期PDAC，而部分研究則采用<2 cm作為標準。

CT和經(jīng)腹超聲對早期PDAC的診斷價值不大，通常只能看到間接征象，如胰管擴張、截斷，膽總管狹窄或胰腺輪廓改變等。2004年，一項納入18例直徑<2 cm PDAC的研究表明，CT對其敏感度僅為77%[11]。多項關(guān)于能譜CT的研究表明，不同能級圖像和碘物質(zhì)圖可以提高小PDAC的檢出，且具有很好的一致性[12- 13]，但尚需大樣本前瞻性研究的證實。

在胰腺疾病的評估中，MR主要作為解決問題的工具，其具有較高的軟組織分辨率并可無創(chuàng)評價胰膽管系統(tǒng)。已有研究結(jié)果顯示，MRI對于胰腺較小病變的檢出率優(yōu)于CT，尤其是彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)序列[14-15]。其中2017年，Park等[14]一項納入94例<2 cm胰腺腫瘤的回顧性研究表明,增強MRI對于病變檢出的準確度最高[曲線下面積(area under curve，AUC)=0.930，0.977]，含DWI的非增強MR次之(AUC=0.884，0.930)，增強CT最差(AUC=0.822，0.924)。

EUS對于PDAC的早期檢出優(yōu)勢與篩查優(yōu)勢相似。此外，動態(tài)增強EUS可進一步提高早期PDAC的檢出。2012年Kitano等[16]納入277例因胰腺病變行動態(tài)增強EUS的患者，該研究表明動態(tài)增強EUS對小PDAC檢出的敏感度和特異度分別為91.2%和94.4%，優(yōu)于常規(guī)CT檢查。

需注意的是，對于高度懷疑PDAC的患者，當多種影像學檢查結(jié)果甚至活檢病理學結(jié)果均為陰性時，仍不能排除PDAC的診斷，需對其定期隨訪。

1.3 等強化胰腺導管腺癌

等強化PDAC即增強掃描時腫瘤的密度與正常胰腺實質(zhì)相同，一般以CT值相差小于15 HU作為標準，其發(fā)生率約為5%～17%[17]。早期診斷等強化PDAC至關(guān)重要，因這部分腫瘤通常較小，分化較好，預后更好。但需明確的是等強化PDAC不等同于早期PDAC，因僅不到1/3的等強化PDAC為T1期腫瘤。

多數(shù)研究均表明MR與CT相比能提高等強化PDAC檢出的敏感度，此外，DWI成像可提高小PDAC診斷的敏感度(97.9%比80.9%)[14]。目前僅有一篇正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography, PET)檢出等強化PDAC的研究，該研究最終確定35例等強化PDAC。等強化PDAC在PET上表現(xiàn)為局灶性高代謝，PET對于等強化PDAC檢出的敏感度約為73.7%[17]。但需注意的是，PET對PDAC的診斷具有一定局限性。首先，慢性胰腺炎和急性胰腺炎也可表現(xiàn)局限性代謝性增高；此外，病變的代謝水平與血糖水平相關(guān)，高血糖會導致腫瘤的氟脫氧葡萄糖攝取減少達50%以上。更重要的是，PET的分辨率較低，當腫瘤<1 cm時，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果[18]。

1.4 間接征象

對于早期PDAC和等強化PDAC的診斷間接征象十分重要[19- 20]。預測PDAC的間接征象及其價值依次為：導管擴張(敏感度50%、特異度78%)，低密度(敏感度75%、特異度84%)，導管中斷(敏感度45%、特異度82%)，遠端胰腺萎縮(敏感度45%、特異度96%)，胰腺輪廓異常(敏感度15%、特異度92%)，膽總管擴張(敏感度5%、特異度92%)[6]。

2 術(shù)前評估及準確分期

PDAC的術(shù)前評估及準確分期主要包括T分期、可切除性評價、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移評價，因PDAC具有噬神經(jīng)性，本文還將探討PDAC周圍神經(jīng)侵犯。

2.1 T分期

在多數(shù)指南中，胰腺三維薄層CT掃描是PDAC分期和決策評估的首選檢查方法[21- 23]。胰腺掃描一般行雙期增強掃描，包括胰腺實質(zhì)期和門脈期。胰腺實質(zhì)期時病變與胰腺實質(zhì)的強化差異達最大，有利于病變檢出和T分期的評估。此外，CT有多種圖像后處理成像技術(shù)，包括多平面重建及3D技術(shù)等，可以更好地顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系[24]。

2.2 可切除性評價

可切除性有多個評價系統(tǒng)，包括美國MD安德森癌癥中心分類[25]、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)標準[26]和美國臨床腫瘤協(xié)會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)標準[21]，不同評價系統(tǒng)間有細微差別。目前被廣泛接受的分類是NCCN標準血管侵犯的評價和可切除評價標準。

近期一項Meta分析表明，CT評價血管侵犯的敏感度和特異度分別為65%和85%[27]。此外，CT技術(shù)的進步和多種后處理技術(shù)的應用提高了CT的診斷和評估價值[28-29]。一些CT新技術(shù)也被應用于血管可切除性評價中，如虛擬單能70 keV圖像可很好地評估病變范圍，尤其是血管侵犯情況[30]。但雙源CT是否能夠提高陰性切緣的預測，尚需進一步研究。

3D打印技術(shù)借助CT或MR圖像，利用計算機后處理技術(shù)進行圖像分析、融合、計算、切割、渲染等，將病變與血管、膽道等的形態(tài)及空間分布直觀且準確地展示出來，主要用于胰頭癌，其可為個體化手術(shù)治療方案提供決策，預防變異血管損傷，更好地指導復雜胰頭癌的精準手術(shù)。此外，其可以縮短年輕醫(yī)生的學習曲線[31]。

2.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

在實踐中,區(qū)分區(qū)域內(nèi)及區(qū)域外淋巴結(jié)侵犯十分重要。手術(shù)區(qū)外的淋巴結(jié)(腎下、腹膜后、主動脈旁、空腸系膜內(nèi)、腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移提示預后不佳，且是手術(shù)禁忌證[23,32]。在報告中這些淋巴結(jié)必須描述，以指導外科手術(shù)淋巴結(jié)活檢。然而，目前所有影像學診斷對于淋巴結(jié)是否受累的診斷價值均有限。多種檢查設備包括MR，PET- CT，EUS及CT，對于PDAC或膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準確度均較差，不超過30%[33- 34]。因為正常大小的淋巴結(jié)可以有微轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)增大可能是反應性增生，當采用淋巴結(jié)短徑>1 cm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標準時，其診斷的敏感度僅為14%。其他如圓形、不均勻、中心壞死和缺乏脂肪密度的淋巴結(jié)門等形態(tài)學標準也不能準確診斷轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[35]。2018年，一項納入59個病理確診的淋巴結(jié)的研究表明，MRI功能成像技術(shù)體素內(nèi)不相干運動成像中的參數(shù)D對于淋巴結(jié)診斷的AUC達0.979[36]，但該項技術(shù)尚需大樣本研究證實。

準確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一直是影像學診斷的難點，影像組學在其他腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中取得了一定進展[37]，筆者認為其有望用于PDAC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價中，但目前將影像學檢查所見淋巴結(jié)與最終病理結(jié)果的淋巴結(jié)做到一一對應，尚存在問題，仍需進一步研究。

2.4 遠處轉(zhuǎn)移評價

目前多數(shù)研究表明MRI對于PDAC肝轉(zhuǎn)移的評價優(yōu)于CT，推薦對于CT檢查為可切除、交界可切除和局部進展的PDAC新輔助治療前后行MR肝臟檢查[23]。在一項納入62個肝轉(zhuǎn)移病灶(平均直徑約1 cm)的研究中，增強后MR對肝轉(zhuǎn)移檢出的敏感度為85%，而CT僅為69%，兩者差異有統(tǒng)計學意義[38]。2018年，Marion-Audibert等[39]一項納入118例PDAC的研究結(jié)果表明，對于CT檢查肝轉(zhuǎn)移陰性的患者，在MRI檢查中，約10%檢出一個或多個肝轉(zhuǎn)移病灶，從而改變臨床治療決策。是否將PET用于潛在可切除PDAC患者的評估，尚無共識。

PET對于肝轉(zhuǎn)移診斷的敏感度僅為45%～70%，對于<1 cm的肝轉(zhuǎn)移瘤檢出率更低。PET有助于檢查腹部外的轉(zhuǎn)移(尤其是骨轉(zhuǎn)移)，但PDAC骨轉(zhuǎn)移罕見，當出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時，一般有其他不可切除的CT征象。此外PET分辨率低，在無對比劑注射情況下，不能用于PDAC的局部分期和血管累及情況評估[40]。

全身擴散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging, WB-DWI)目前被用于評估多種腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移情況[41]，但目前尚未在PDAC分期評估中應用，筆者認為WB-DWI有望用于指導PDAC的分期，一站式評價PDAC的局部和遠處轉(zhuǎn)移情況。

2.5 周圍神經(jīng)侵犯

目前，PDAC的影像學評價中不包括周圍神經(jīng)侵犯的評價。但PDAC具有噬神經(jīng)性，容易累及胰腺周圍及腹膜后神經(jīng)[42]，且周圍神經(jīng)侵襲可以解釋R0切除患者術(shù)后早期復發(fā)，周圍神經(jīng)或十二指腸受侵提示更差的術(shù)后預后[43]。影像學上PDAC的周圍神經(jīng)侵犯表現(xiàn)為胰周腹膜后和/或血管周圍脂肪組織消失，脂肪組織中出現(xiàn)不規(guī)則軟組織[44]。2007年，Tian等[45]在一項納入41例PDAC的研究中制定了依據(jù)CT評估PDAC周圍神經(jīng)侵犯的標準，標準A診斷的敏感度為100%，特異度為91%，標準B診斷的敏感度為18%，特異度為100%。目前關(guān)于PDAC周圍神經(jīng)侵犯的研究較少，期待進一步的研究。

總之，對PDAC局部侵犯情況進行評估時，首選CT檢查。對于懷疑肝轉(zhuǎn)移患者，推薦行肝臟增強MR檢查，高度懷疑轉(zhuǎn)移但CT及MR檢查陰性，推薦行PET或腹腔鏡探查[46]。

3 鑒別診斷

多數(shù)情況下PDAC可準確診斷，但仍需與其他胰腺占位鑒別，包括腫塊型慢性胰腺炎、局灶性自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)、實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor, PNET)。

3.1 腫塊型慢性胰腺炎

反復慢性胰腺炎可形成局灶性腫塊，繼而引起胰腺和膽管梗阻，其影像表現(xiàn)與PDAC難以區(qū)別[47]。近期研究表明MR增強的偽彩圖可以幫助鑒別腫塊型胰腺炎和PDAC[48]。此外，MR彈性成像可以區(qū)分PDAC和腫塊型慢性胰腺炎[49]，對于難以鑒別的病例，EUS引導下細針穿刺活檢術(shù)可獲得病變病理信息以幫助定性，但是結(jié)果陰性時并不能完全排除PDAC，仍需密切監(jiān)測。

3.2 局灶性自身免疫性胰腺炎

AIP的臨床表現(xiàn)與PDAC有很多相似之處，如兩者均常發(fā)生于60歲以上的老年人，表現(xiàn)為無痛性黃疸、新發(fā)糖尿病以及血清腫瘤標志物水平升高[50]。IgG4可以幫助診斷AIP，但在4%～7%的PDAC中偶爾可輕度升高[51- 52]。AIP的典型CT表現(xiàn)包括光滑、彌漫性增大、均勻延遲強化和包鞘樣結(jié)構(gòu)，然而AIP也可在CT上表現(xiàn)為腫塊，即局灶型，難以與PDAC鑒別[53]。MRCP顯示胰管長節(jié)段狹窄且不伴有上游胰管的擴張以及PET上彌漫性胰腺和唾液腺同時高攝取均有助于鑒別這兩種疾病[54]，經(jīng)EUS引導下細針穿刺活檢和短期試驗性激素治療亦可幫助鑒別診斷。

3.3 實性假乳頭狀瘤

SPN是一種少見的惡性程度較低的腫瘤，可切除治愈，但放射學上難以與PDAC鑒別。SPN多發(fā)生于年輕女性，且多位于胰尾，病變多較大，可伴出血和鈣化，這些可幫助與PDAC鑒別[55]。

3.4 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

有功能的PNET依據(jù)典型的激素過量分泌這一臨床癥狀多可準確診斷。無功能的PNET無相應臨床癥狀，病變多偶然發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)占位效應時才被檢出，其影像學表現(xiàn)多樣，典型影像學表現(xiàn)為動脈期明顯強化的邊界清楚實性病變，但仍然有多種不典型征象如非動脈期明顯強化，增加了其與PDAC的鑒別診斷難度[56]。PNET臨床表現(xiàn)、強化特點、病變邊界可幫助與PDAC相鑒別[57]。

對于PDAC與其他胰腺實性占位的鑒別，CT通常作為首選檢查方法，對于鑒別困難的病例，MRI或MRCP可作為解決問題的工具，其可更好地顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，具有更高的軟組織分辨率，多參數(shù)成像特點可以幫助提高PDAC鑒別診斷的準確度[56]。影像組學可識別肉眼不可見的影像學特征，目前已用于疾病鑒別診斷并取得了較好的診斷效果[58]，但尚無影像組學應用于PDAC鑒別診斷的相關(guān)研究。

4 評估及隨訪

4.1 新輔助治療的評估

新輔助療效影像學評估治療反應十分復雜，目前研究仍較少，尚缺乏共識。早在2001年有學者即認為常規(guī)CT用于新輔助治療后再分期時會低估治療反應[59]。近期多項研究亦表明，CT評價標準和實體腫瘤療效評價標準均不能準確評估新輔助治療后療效[60]。目前有學者建議，當影像學上出現(xiàn)腫瘤-血管接觸面減少，不論多細微，即使腫瘤影像學表現(xiàn)仍然是局部進展，均可能提示病理反應，應行剖腹探查[61]。

目前，多種功能及定量影像學技術(shù)被應用于PDAC的新輔助評估中。Choi等[62]納入20例局部進展期PDAC患者，提示標準攝取值降低50%以上提示R0切除，但PET-CT在該方面的研究仍較少。Park等[63]研究表明，Ktrans高時提示對化療反應良好。然而目前腹部臟器的灌注發(fā)展仍不成熟，且這些研究尚需大樣本研究證實。DWI可用于直腸癌新輔助治療后療效評估及預測[64]，目前尚無報道其用于PDAC新輔助治療療效評估。需注意的是，DWI用于胰腺疾病診斷仍有很多挑戰(zhàn)，腫瘤相關(guān)的炎性反應也會導致彌散受限，從而在超過半數(shù)的病例中無法準確確定腫瘤邊界[65]。

目前，多種結(jié)構(gòu)成像均對新輔助治療療效評估表現(xiàn)較差，多種定量影像技術(shù)可能提供更多信息。PET-MR融合了放射性同位素定量和表觀擴散系數(shù)定量，有望用于PDAC新輔助治療后療效評價。

4.2 隨訪

胰腺疾病的隨訪主要包括血清學檢查和影像學檢查[66]。隨訪可以幫助明確疾病診斷，了解病情進展，及時有效制定合適的治療方案。

對于懷疑PDAC，但難以與AIP及腫塊型胰腺炎鑒別時需密切隨訪，隨訪影像學檢查項目包括CT、MR等，隨訪頻率為每2～3個月1次[23]。

對于PDAC術(shù)后患者，第1年每3個月隨訪1次，第2～3年每3～6個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次，隨訪影像學檢查包括超聲、上腹部增強CT，隨訪時間至少5年，對于懷疑有肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者建議加行肝臟MR和骨掃描[23]。

對于晚期和合并遠處轉(zhuǎn)移患者，至少每2～3個月隨訪1次，影像學檢查主要為增強CT，必要時可復查PET-CT[23]。

5 總結(jié)與展望

影像學在PDAC的早期診斷、準確診斷分期、鑒別診斷、隨訪觀察及治療療效評估等方面均發(fā)揮著重要作用。對于PDAC的分期可以依靠圖像質(zhì)量好的多期增強CT，準確區(qū)分腫瘤與血管的關(guān)系從而指導臨床治療決策。

對于CT未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和疑似可切除患者需要明確是否有肝轉(zhuǎn)移時，建議常規(guī)行肝臟MR檢查。PET對于PDAC的診斷價值不大，但可用于評估肝轉(zhuǎn)移外的其他全身遠處轉(zhuǎn)移。

目前常規(guī)的影像學技術(shù)無法準確評估PDAC新輔助治療療效及可切除性。多種定量功能影像學技術(shù)的發(fā)展，有望突破這一瓶頸。此外，多學科協(xié)作診治有助于診斷和鑒別診斷，應貫穿PDAC患者診療的全程。