冷孟桐,王劍,劉韜,吳坤朋,張洪偉,孫曉偉

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針刺胃腸俞募穴對(duì)卒中后便秘的隨機(jī)對(duì)照研究

冷孟桐1,王劍1,劉韜1,吳坤朋1,張洪偉1,孫曉偉2

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150040)

觀察針刺胃腸俞募穴治療卒中后功能性便秘的臨床療效。將66例卒中后功能性便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組33例。治療組采用胃腸俞募配穴針刺治療,取胃俞、大腸俞、小腸俞及中脘、天樞、關(guān)元;對(duì)照組口服中藥六磨湯原方。比較兩組患者臨床療效,并在基線期、治療期以及隨訪期對(duì)患者CCS和大便性狀進(jìn)行評(píng)分。治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.9%、42.4%,兩組治療后CCS評(píng)分與大便性狀評(píng)分均低于治療前(＜0.05),且治療組療效更為顯著(＜0.05)。隨訪期兩組患者CCS評(píng)分和大便性狀評(píng)分都有上升,但治療組上升幅度明顯低于對(duì)照組(＜0.05)。俞募配穴針刺能明顯緩解卒中后功能性便秘癥狀以及改變大便性狀,優(yōu)于單純中藥治療。

穴,背俞;穴,募;針刺療法;中風(fēng)后遺癥;便秘

功能性便秘不存在器質(zhì)性病因,且為非腸易激綜合征型便秘,患者排便不通暢,便質(zhì)干結(jié)如羊屎,或便質(zhì)不干但排除不能,并伴有焦慮、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,對(duì)患者心理、生理都造成不可忽視的影響[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì),卒中后4周便秘發(fā)生的幾率高達(dá)50%以上,通常以卒中急性期多見(jiàn)[2]。功能性便秘的發(fā)病機(jī)制至今未得到確切的說(shuō)法,目前已知的發(fā)病機(jī)制有腦-長(zhǎng)軸異常、腸道菌群失調(diào)、腸道運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)異常、肌肉功能障礙等。卒中后出現(xiàn)便秘的患者多數(shù)心煩焦慮精神壓力大、食量減少飲食結(jié)構(gòu)改變、后遺癥偏癱患者長(zhǎng)期臥床體力活動(dòng)減少,致使胃腸蠕動(dòng)減慢,腹肌、膈肌、肛門(mén)括約肌肌力減弱均可誘發(fā)此病。且患者排便時(shí)不能用力過(guò)猛,否則會(huì)增加腹腔壓力和心臟收縮力,使顱內(nèi)壓及動(dòng)脈血壓急速升高[3-4],誘發(fā)顱內(nèi)二次出血,甚至猝死。因此,對(duì)卒中后功能性便秘的治療不能忽視,本研究采用俞募配穴針刺法,與單純口服中藥對(duì)比,采取隨機(jī)對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗(yàn)選取2016年7月至2017年7月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科住院部卒中恢復(fù)期后首次出現(xiàn)功能性便秘的66例患者,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組33例,卒中病程控制在10個(gè)月以上。入組前分別對(duì)兩組患者性別、年齡、卒中病程、基礎(chǔ)疾病類(lèi)型、BMI以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)進(jìn)行評(píng)估,兩組患者一般資料具有可比性(＞0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]。

功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)病參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[7]。

便秘參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②卒中病程控制在10個(gè)月以上,發(fā)病前無(wú)便秘病史;③患者意識(shí)清楚,生命體征正常,能夠配合治療;④簽署知情同意書(shū);⑤參加本研究期間不能參與其他研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn);②患有嚴(yán)重心血管、肝臟、腎臟疾病;③腹主動(dòng)脈瘤或肝脾腫大;④凝血功能障礙者;⑤生命體征不平穩(wěn)者;⑥腸道內(nèi)發(fā)生器質(zhì)性病變者;⑦拒絕針刺者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥者;②不能遵循醫(yī)囑者;③自愿退出本試驗(yàn)者。

2 治療方法

所有患者都依照卒中單元模式治療,連續(xù)治療4周,隨訪4周。治療前1周為基線周,此期間囑患者清淡飲食多飲水,忌服其他有助于排泄的藥物;針對(duì)基礎(chǔ)疾病根據(jù)個(gè)體差異予以相應(yīng)的藥物治療。

2.1 治療組

2.1.1 取穴與刺法

采取俞募配穴,背俞穴選用小腸俞(雙)、胃俞(雙)、大腸俞(雙);募穴選關(guān)元、中脘、天樞(雙)。針刺處皮膚用乙醇棉球常規(guī)消毒后,使用0.35 mm×60 mm針灸針,小腸俞直刺25～30 mm,胃俞斜刺15～25 mm,大腸俞直刺25～30 mm;腹部穴位采用0.35 mm×40 mm針灸針,天樞直刺20～30 mm,中脘直刺15～20 mm,關(guān)元直刺15～20 mm,以穴位處有觸電樣感覺(jué)為度,留針50 min。每日1次,7 d為1個(gè)療程(連續(xù)針刺5 d,休息2 d),連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.1.2 針刺異常處理

暈針:馬上中止針刺,迅速起針,去枕平臥,松開(kāi)衣帶,可飲適量溫開(kāi)水或糖水以緩解不適。若上述方法無(wú)效可采取急救措施。

滯針:安撫患者以消除其緊張不安情緒,可循按針刺穴位附近皮膚,或彈叩針柄以緩解肌肉痙攣狀態(tài)。

血腫:若微量出血可自行吸收;若局部腫脹或出血面積較大,用乙醇棉球按壓3～5 min即可。

2.2 對(duì)照組

予中藥六磨湯原方治療,藥物組成為烏藥10 g,大黃10 g,木香10 g,沉香10 g(后下),枳殼10 g,檳榔10 g。每日1劑,于早飯前30 min和晚飯后30 min各溫服150 mL。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 便秘臨床評(píng)分量表(CCS)

便秘臨床評(píng)分量表(CCS)通過(guò)對(duì)患者排便頻率、排便困難程度、排便不盡感、腹痛、排便時(shí)間、排便不成功次數(shù)、協(xié)助排便、便秘病程這8個(gè)方面,分別進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分最低0分,最高30分,評(píng)分越高表示便秘越嚴(yán)重,在治療前、治療結(jié)束后以及隨訪期最后一天分別進(jìn)行評(píng)分。

3.1.2 布里斯托(Bristol)糞便性狀評(píng)分[9]

治療前、治療結(jié)束與隨訪期間,觀察患者每周的大便性狀,依照標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行評(píng)分,并由專人記錄。計(jì)算方法為7 d內(nèi)每次評(píng)分和除以排便次數(shù)。在治療開(kāi)始前對(duì)患者前1周的大便性狀進(jìn)行評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:排便基本通暢,排便時(shí)間正常,2 d內(nèi)可排便1次,大便表面光滑質(zhì)軟,解便通暢,無(wú)排便障礙及其他不適感,或便秘積分減少大于95%。

顯效:便秘癥狀減輕,排便時(shí)間較長(zhǎng),2～3 d內(nèi)可排便1次,便質(zhì)較干,接近正常,表面略有裂痕,排便略困難,或便秘積分減少大于2/3。

有效:便秘癥狀減輕不明顯,3～4 d可行1次排便,便質(zhì)較之前略有松散,解便不通暢,便秘積分降低大于1/3不超過(guò)2/3。

無(wú)效:便秘癥狀未見(jiàn)減輕,便秘積分減少小于1/3。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.9%、42.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),且治療組療效更為顯著。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后CCS評(píng)分以及各因素評(píng)分比較

兩組治療后CCS評(píng)分均降低(＜0.05),且治療組治療后CCS評(píng)分低于對(duì)照組(＜0.05)。隨訪期間兩組CCS評(píng)分均較之前小幅度提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),表明兩組方案均能有效改善卒中后功能性便秘的癥狀,且治療組更加明顯。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后及隨訪期各因素評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05;與同組治療后比較3)＜0.01

3.4.3 兩組治療前后及隨訪期間布里斯托大便性狀評(píng)分比較

在基線周、治療期以及隨訪期對(duì)患者大便性狀每周進(jìn)行評(píng)分,治療組評(píng)分均高于對(duì)照組,兩組在隨訪期評(píng)分穩(wěn)定、反彈較小,且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖1。

圖1 兩組治療前后及隨訪期間布里斯托大便性狀評(píng)分比較

4 討論

卒中,中醫(yī)學(xué)稱之為“腦中風(fēng)”,目前已經(jīng)成為中國(guó)乃至世界第二致殘和死亡的原因[11],其發(fā)病率有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。而在卒中的眾多并發(fā)癥中,單單功能性便秘的發(fā)病幾率就高達(dá)30%～60%[12]。功能性便秘的中醫(yī)學(xué)稱謂較多,常見(jiàn)有“腸結(jié)”“脾約”之稱,如今統(tǒng)稱“便秘”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,便秘的病因很多,歸結(jié)起來(lái)不外乎飲食不節(jié)、外邪侵襲、年老體虛以及情志不舒。便秘的產(chǎn)生主要由于大腸傳導(dǎo)糟粕機(jī)能失常,卒中后大多數(shù)患者肝郁氣滯,情志失調(diào),尤其以年齡偏小的患者最為常見(jiàn)。氣機(jī)郁滯不能下行,水谷精微不能下輸于大腸,堆積在體內(nèi)則生便秘。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》王清任所云:“半身不遂之后……乃無(wú)氣力催大恭下行……日久不行,自干燥也”。故在治療上主要以行氣、破氣、補(bǔ)虛、通下為主。本研究取用俞募配穴,俞募二穴均為特定穴,是臟腑之氣匯聚于背腰部及胸腹部的處所。早在《難經(jīng)》就曾提出背俞穴可治療五臟病,腹募穴可治療六腑病的觀點(diǎn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》也提出過(guò)“從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”的闡述,其指出腹部募穴與背部俞穴陰陽(yáng)兩兩相對(duì),臟病多與背俞穴相關(guān),腑病則多與募穴聯(lián)系。《奇病論》:“口苦者……治之以膽募、俞?！闭f(shuō)明早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)代,古人就已經(jīng)懂得運(yùn)用俞募配穴法醫(yī)治臟腑疾病。天樞穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng),為大腸募穴及大腸經(jīng)氣聚集之處。《素問(wèn)·六微旨大論》:“天樞之上,天氣主之;天樞之下,地氣主之。”故取雙側(cè)天樞穴上升精微,下降穢濁,破氣導(dǎo)滯。關(guān)元屬任脈,為小腸募穴,任脈與足三陰經(jīng)之會(huì)穴,為先天之氣海,具有固本培元的作用。中脘為胃之募穴,與關(guān)元穴均為主氣之穴,針刺則有助于刺激腸腑經(jīng)絡(luò),氣暢則大腸傳導(dǎo)有力,有助于胃腸道蠕動(dòng)及大便的排出。小腸俞、大腸俞、胃俞均出自足太陽(yáng)膀胱經(jīng),古人稱背脊為俞,主治對(duì)應(yīng)臟腑及器官病癥。小腸俞外散小腸腑之熱;大腸俞外散大腸腑之熱,具有理氣降逆、調(diào)和胃腸的功效。胃俞外散胃腑之熱,具有健脾、和胃、降逆的作用。

目前西醫(yī)治療本病主要采取綜合整體治療,糾正患者飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣,多攝取膳食纖維與粗纖維食物;適當(dāng)對(duì)腹部進(jìn)行按摩以增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng);必要時(shí)采取藥物治療,但口服瀉藥的長(zhǎng)期療效、安全性以及潛在不良反應(yīng)仍值得考察。有研究表明[13-15]患者長(zhǎng)時(shí)間大劑量濫用刺激性瀉劑,尤其是蒽醌類(lèi)瀉藥,會(huì)增加結(jié)腸黑變病的發(fā)生幾率。便秘的中醫(yī)治療方法較多,主要有單純中藥治療、單純針灸治療、針?biāo)幉⒂靡约把ㄎ宦窬€、穴位注射等療法。席作武[16]采用消痔靈注射配合針刺,對(duì)照單純使用藥物注射治療便秘,研究顯示針?biāo)幉⒂茂熜黠@優(yōu)于單藥治療,其有效率高達(dá)93.75%。王成偉等[17]運(yùn)用電針干預(yù)預(yù)防卒中急性期后便秘的臨床療效顯著,并且在12周的隨訪期內(nèi)電針組療效依然高于常規(guī)治療組。呂建琴等[18]運(yùn)用深刺結(jié)合電針的方法治療功能性便秘,治療第3～8周以及隨訪期間,深刺結(jié)合電針使每周排便頻率大于3次的患者人數(shù)顯著增加;治療第4～5周時(shí),電針深刺患者的糞便性狀評(píng)分明顯增加;治療第4周開(kāi)始,治療組患者排便困難程度較對(duì)照組得到顯著改善。王玉中[19]用穴位埋線治療慢傳輸性便秘28例。治療后觀察臨床療效及結(jié)腸傳輸功能。第1次治療后,有效率92.8%;第2次治療后,有效率100%。以上研究均說(shuō)明針刺及其衍生方法在治療便秘的廣泛運(yùn)用,并且日漸成為治療便秘的主流手段。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[20],背部俞穴與相對(duì)應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段的分布基本一致,五臟六腑疾病通常反饋在體表的相應(yīng)穴位,通過(guò)針刺體表反饋區(qū)域的背俞穴,刺激神經(jīng)末梢,通過(guò)反射作用于相應(yīng)的自主神經(jīng)中樞,直接影響各臟腑機(jī)能,其目的在于恢復(fù)身體各臟器功能的平衡。近年的胃腸神經(jīng)病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),功能性便秘的產(chǎn)生與腦-腸軸的關(guān)系密切。腦腸系統(tǒng)通過(guò)分泌神經(jīng)遞質(zhì)傳遞信息而實(shí)現(xiàn),而這種神經(jīng)遞質(zhì)稱之為“腦腸肽”,它在功能性胃腸病中發(fā)揮極為重要的作用[21]。

本次研究結(jié)果表明,俞募配穴針刺法治療卒中后功能性便秘具有顯著療效,操作簡(jiǎn)便,耐受情況良好,是值得臨床推行使用的針刺治療方案。

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Randomized Controlled Trial of Acupuncture at Gastrointestinal Back-Shu and Front-Mu Points for Post-stroke Constipation

-1,1,1,-1,-1,-2.

1.,150040,; 2.,150040,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture at gastrointestinal Back-Shu and Front-Mu points for post-stroke functional constipation.Sixty-six patients with post-stroke functional constipation were randomized to treatment and control groups, 33 cases each. The treatment group received acupuncture at gastrointestinal Back-Shu and Front-Mu points: Weishu (BL21), Dachangshu (BL25), Xiaochangshu (BL27), Zhongwan (CV12), Tianshu (ST25) and Guanyuan (CV4). The control group took Chinese herbal medicine Liumo Decoction prescribed originally. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups. The CCS score was recorded and fecal characteristics were scored in the patients at baseline, during treatment and at follow-up.The total efficacy rate was 90.9% in the treatment group and 42.4% in the control group. The CCS score and the fecal characteristic score were lower in the two groups after treatment compared with before (＜0.05) and the therapeutic effect was more marked in the treatment group (＜0.05). The CCS score and the fecal characteristic score increased in the two groups at follow-up, but the increments were significantly smaller in the treatment group than in the control group (＜0.05).Shu-Mu point combination acupuncture can significantly relieve the symptoms of post-stroke functional constipation and change fecal characteristics. It is superior to Chinese herbal treatment alone.

Point, Back-Shu; Point, Front-Mu; Acupuncture therapy; Poststroke syndrome; Constipation

1005-0957(2019)02-0178-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0178

2018-05-20

國(guó)家教育部“春暉計(jì)劃”(Z2009-1-15015)

冷孟桐(1992—),女,2016級(jí)碩士生

孫曉偉(1979—),女,主任醫(yī)師,博士后,Email:447924510@qq.com