羅建昌,陳愛武,郎伯旭

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項(xiàng)八針治療卒中后輕度認(rèn)知障礙臨床研究

羅建昌,陳愛武,郎伯旭

(臺州市立醫(yī)院,臺州 318000)

觀察項(xiàng)八針治療卒中后輕度認(rèn)知障礙的療效。采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的設(shè)計方案,按隨機(jī)數(shù)字表將200例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為項(xiàng)八針組和藥物組,每組100例。所有患者均接受基礎(chǔ)藥物治療,項(xiàng)八針組給予針刺項(xiàng)八穴,穴取風(fēng)池、風(fēng)府、大椎和“項(xiàng)四花穴”,藥物組口服尼莫地平片,共治療8周,治療結(jié)束后3個月時進(jìn)行隨訪。治療前后分別用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)及日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))對兩組患者進(jìn)行評價。治療4周后、8周后及隨訪時,兩組MMSE、MoCA及Barthel指數(shù)評分均較治療前改善(＜0.01,＜0.05);與藥物組比較,項(xiàng)八針組治療后各觀察時間點(diǎn)MMSE評分均優(yōu)于藥物組(＜0.01,＜0.05),MoCA及Barthel指數(shù)評分則于治療4周后無明顯差異(＞0.05),治療8周及隨訪時優(yōu)于藥物組(＜0.01)。項(xiàng)八針能有效改善卒中后輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。

針刺療法;中風(fēng)后遺癥;認(rèn)知障礙;項(xiàng)八針;穴位,頭頸部;簡易精神狀態(tài)評價量表;蒙特利爾認(rèn)知評估量表;日常生活活動能力量表

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment, MCI)是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)[1],是卒中后常見的功能障礙之一[2]。卒中后MCI屬于血管性輕度認(rèn)知障礙(VMCI),是由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知、行為障礙等腦區(qū)低灌注的腦血管病所致的神經(jīng)心理障礙,其臨床表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等。研究表明[3],約64%卒中患者可能存在不同程度的認(rèn)知障礙,其中逾1/3患者最終發(fā)展為癡呆,其對患者造成的日常生活活動能力的影響往往超過軀體功能障礙的影響[4-7]。因此,對VMCI的及時干預(yù),阻止其向癡呆發(fā)展具有重要的臨床意義[8]。筆者于2015年1月至2017年6月采用項(xiàng)八針治療卒中后MCI,取得了良好的臨床療效,并與藥物組進(jìn)行比較,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來源于臺州市立醫(yī)院門診和住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的卒中后MCI患者,共收集200例,將其隨機(jī)分為項(xiàng)八針組和藥物組。按1～200依次給200例受試者編號,然后通過隨機(jī)數(shù)字表所得的200個隨機(jī)數(shù)字,按受試者序號一對一排列。規(guī)定奇數(shù)對應(yīng)序號的受試者分配至項(xiàng)八針組,偶數(shù)對應(yīng)序號的受試者分配至藥物組。如果兩組例數(shù)不一致,則需要平衡兩組的例數(shù)。在隨機(jī)數(shù)字表中依次抄下第200號以后的隨機(jī)數(shù)字,將該數(shù)字除以較多組所含數(shù)目的個數(shù),得余數(shù)N,將數(shù)目較多組的第N個改為另一組,按以上方法直到兩組例數(shù)相等。將以上隨機(jī)方案裝在不透光的密封信封里,由專人保管,患者按就診順序,順次抽取信封,獲得分組信息。其中因各種原因未完成治療者7例(項(xiàng)八針組4例,藥物組3例),依從性不好剔除2例(項(xiàng)八針組1例,藥物組1例),完成治療但隨訪階段失訪者3例(項(xiàng)八針組1例,藥物組2例),最后共完成納入研究的病例188例(項(xiàng)八針組94例,藥物組94例)。兩組患者性別、年齡、病程方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[9]。

輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Petersen提出的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述卒中和輕度認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病時間≥30 d,≤180 d;③年齡≥55歲,≤85歲;④患者具有一定的文化水平,受教育時間累計≥1年;⑤患者自愿參加本臨床研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn);②合并有可引起認(rèn)知障礙的其他疾病史如腦外傷、腦炎、癲癇、帕金森病等;③存在嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、消化道出血或合并重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等疾病者;④有嚴(yán)重精神障礙或睡眠障礙正在接受藥物治療者;⑤近期正在服用有助于改善認(rèn)知障礙的其他藥物者;⑥患者或家屬不接受或不配合本研究治療方案的。

1.5 退出、脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①受試者主動提出退出;②出現(xiàn)誤診或不符合納入標(biāo)準(zhǔn);③研究過程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng);④治療過程中出現(xiàn)其他疾病和癥狀必須采取措施而影響本次研究治療方案者;⑤研究過程中患者擅自尋求其他治療方法和藥物;⑥依從性不好者;⑦完成治療但在隨訪期失訪者。

2 治療方法

兩組均參考2010年版《中國腦血管疾病防治指南》使用部分基礎(chǔ)用藥,主要為控制血壓、血糖,抗血小板聚集,穩(wěn)定斑塊等藥物,不得使用其他血管擴(kuò)張劑、膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑等可能有助于改善認(rèn)知功能的藥物。

2.1 項(xiàng)八針組

取項(xiàng)四花穴(風(fēng)池穴與風(fēng)府穴連線的中點(diǎn)上0.5寸、下1寸,左右共4穴),雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府和大椎穴。根據(jù)患者體型,風(fēng)池穴向?qū)?cè)眼睛方向斜刺1～1.5寸,大椎穴向上斜刺0.5～1寸,風(fēng)府穴向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,項(xiàng)四花穴直刺1.2～2寸[11];以上穴位行平補(bǔ)平瀉,捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min,并在項(xiàng)四花穴接SDZ-Ⅱ型電針儀(選連續(xù)波,頻率10 Hz,強(qiáng)度以患者耐受為度)。每周治療5次,4周為1個療程,共治療2個療程。

2.2 藥物組

口服尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字20003010),每次30 mg,每日3次,連續(xù)口服8周。

3 治療效果

兩組患者均治療8周,治療結(jié)束滿3個月后進(jìn)行隨訪。兩組患者均在治療前、治療4周、治療8周及治療結(jié)束后3個月時各進(jìn)行一次量表評價。隨訪期內(nèi)兩組患者可繼續(xù)接受常規(guī)藥物治療,但項(xiàng)八針組停止項(xiàng)八針治療,藥物組停止尼莫地平治療。

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[12]

該量表共30題,每正確回答1題計1分,答錯或答不出計0分;總分30分,得分越高,認(rèn)知功能越佳。

3.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[12]

該量表包括記憶、語言、注意與集中、抽象思維、執(zhí)行功能、視結(jié)構(gòu)技能、計算和定向力8個認(rèn)知領(lǐng)域的11個檢查項(xiàng)目,總分30分,≥26分為正常。

3.1.3 日常生活活動能力評定

采用Barthel指數(shù)[13],評價內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10個項(xiàng)目,總分為100分。0～20分為極嚴(yán)重功能障礙,25～45分為嚴(yán)重功能障礙,50～70分為中度功能障礙,75～95分為輕度功能障礙,100分為日常生活自理。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計采用SPSS19.0軟件包,計量資料先作正態(tài)性分析,符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,自身前后比較采用配對檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn);不符合正態(tài)性檢驗(yàn)的計量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)(-)。計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后MMSE評分比較

由表2可知,兩組患者治療前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療4周后,兩組MMSE評分較治療前均有不同程度提高(＜0.01,＜0.05),項(xiàng)八針組高于藥物組(＜0.05);治療8周后及隨訪時,兩組MMSE評分均較治療前明顯提高(＜0.01),且項(xiàng)八針組MMSE評分高于藥物組(＜0.01)。

表2 兩組治療前后MMSE評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與藥物組比較3)＜0.05,4)＜0.01

3.3.2 兩組治療前后MoCA評分比較

由表3可知,兩組患者治療前MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療4周后,兩組MoCA評分較治療前均有不同程度提高(＜0.01),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);治療8周后及隨訪時,兩組MoCA評分均較治療前明顯提高(＜0.01),且項(xiàng)八針組MoCA評分高于藥物組(＜0.01)。

表3 兩組治療前后MoCA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與藥物組比較2)＜0.01

3.3.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較

由表4可知,兩組患者治療前Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療4周后,兩組Barthel指數(shù)評分較治療前均有不同程度提高(＜0.01),兩組治療后Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);治療8周后及隨訪時,兩組Barthel指數(shù)評分均較治療前明顯提高(＜0.01),且項(xiàng)八針組治療后Barthel指數(shù)評分高于藥物組(＜0.01)。

表4 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與藥物組比較2)＜0.01

3.4 安全性分析

本研究中,所有患者在針刺或服藥治療過程中均進(jìn)行安全性分析、建立處理預(yù)案和記錄相應(yīng)處理措施。項(xiàng)八針組有11例次患者出現(xiàn)針刺出針后局部皮下輕度血腫,立即給予按壓止血5 min,并給予棉球加壓一次性自粘敷貼貼敷,均未影響次日針刺治療;3例患者出現(xiàn)暈針,立即取針,平臥,癥狀稍緩解后服少量溫開水,約30 min后恢復(fù),間隔4 h后再次給予針刺,均順利完成治療。藥物組有2例出現(xiàn)輕度頭昏、頭痛,均自行緩解,未作進(jìn)一步處理;3例出現(xiàn)輕度惡心,服少量溫開水,平躺輕摩腹,癥狀均緩解,未影響繼續(xù)藥物治療。

4 討論

卒中后輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明了,一般認(rèn)為與卒中后造成的直接腦損害和局部血供障礙有關(guān)[14-17]。因?yàn)椴还苁侨毖宰渲信c出血性卒中,均可使局部腦供血不足,導(dǎo)致腦組織慢性缺血缺氧,神經(jīng)功能退化,神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮,影響了認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。因此卒中后MCI本質(zhì)上是一種血管性認(rèn)知障礙,血管血供因素是不可忽略的重要因素[18-19]。所以治療的重點(diǎn)應(yīng)放在改善腦部血供,使卒中后局部血供障礙盡可能地恢復(fù),從而為腦功能的恢復(fù)提供基礎(chǔ)。

針刺治療卒中后認(rèn)知障礙已得到臨床證實(shí),其中改善局部腦血流障礙是其起效的重要機(jī)制之一[20-22]。筆者及其團(tuán)隊(duì)通過多年的臨床和研究積累,發(fā)現(xiàn)項(xiàng)八針能增加椎-基底動脈供血不足[23-24],從而使腦供血得到改善。從項(xiàng)八針取穴不難發(fā)現(xiàn),除大椎穴外,其余7穴均分布于上頸段枕下三角,是枕寰樞節(jié)段的投影位置。此區(qū)域因椎動脈走行和寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,使椎動脈最易受軟組織的影響[25-26],也為筆者治療取穴提供了依據(jù)。

從傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論來看,項(xiàng)八針的取穴主要涉及3條經(jīng)絡(luò),即大椎、風(fēng)府為督脈經(jīng)穴,風(fēng)池為膽經(jīng)穴,“項(xiàng)四花穴”位于膀胱經(jīng),以上3條經(jīng)絡(luò)均循行于頭部,與頭部關(guān)系密切。其中,督脈和足太陽膀胱經(jīng)直接入絡(luò)腦,《難經(jīng)·二十八難》記載:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！薄端貑枴す强照摗穭t記載督脈分支“上額交巔上,入絡(luò)腦”?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“膀胱足太陽之脈,起于目內(nèi)眥,上額,交巔……其直者,從巔入絡(luò)腦?！憋L(fēng)池穴為治療“腦病”的傳統(tǒng)要穴,其淺層有枕神經(jīng)與枕動、靜脈分支或?qū)僦?深層有椎動脈,枕動脈和椎動脈的分支在肌層和硬腦膜處相吻合,針刺該穴可明顯加快椎動脈及基底動脈的血流速度[27],降低全血黏度,改善紅細(xì)胞聚集性[28]。

本研究結(jié)果顯示,治療4周、8周后及隨訪時,兩組MMSE評分、MoCA評分及Barthel指數(shù)評分均較治療前改善。與藥物組比較,項(xiàng)八針組在治療后的各個觀察時間點(diǎn)上的MMSE評分均優(yōu)于藥物組,其在治療8周及隨訪時的改善更為明顯;MoCA及Barthel指數(shù)評分在治療4周后兩組無明顯差異,但治療8周及隨訪時項(xiàng)八針組優(yōu)于藥物組。這表明項(xiàng)八針對于卒中后MCI患者的認(rèn)知功能具有較好的改善效果,且隨著治療時間的延長和更長時間的隨訪驗(yàn)證上,其療效也隨之增強(qiáng),顯示了其良好的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述,項(xiàng)八針能有效改善卒中后患者的輕度認(rèn)知障礙,其取穴簡單方便,易于操作,值得臨床應(yīng)用。但是治療機(jī)制方面仍需進(jìn)一步研究闡述,尤其是在改善卒中后局部血流障礙方面,缺乏更加客觀的證據(jù),希望能在今后的研究中加以完善。

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Clinical Study of Eight Nape Needle Therapy for Mild Cognitive Impairment After Cerebral Stroke

-g,-,-.

,318000,

To observe the therapeutic efficacy of eight nape needle therapy in treating mild cognitive impairment (MCI) after cerebral stroke.By following a randomized controlled trial design, 200 eligible patients wer10:50 2019/2/23e randomized into an eight nape needle group and a medication group by the random number table, with 100 cases in each group. The patients all received basic medications, while the eight nape needle group was additionally intervened by acupuncture at the eight nape acupoints including Fengchi (GB20), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) and Xiangsihua points (Extra), and the medication group additionally received oral administration of nimodipine. The intervention lasted eight weeks, followed by a three-month follow-up. Before and after treatment, the two groups of patients were evaluated by Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and Barthel Index (BI).Respectively at four-week and eight-week treatment and the follow-up, the scores of MMSE, MoCA and BI showed improvements compared with the corresponding baseline (＜0.01,＜0.05); compared with the medication group, the eight nape needle group was superior to the medication group comparing the MMSE score at each time point after treatment (＜0.01,＜0.05); there were no significant differences in the MoCA and BI scores between the two groups at four-week treatment (＞0.05), but the differences were significant at eight-week treatment and the follow-up (＜0.01).Eight nape needle therapy can effectively improve the cognitive function in patients with MCI after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Poststroke syndrome; Cognitive impairment; Eight nape needle;Point, Head & Neck; Mini-Mental State Examination; Montreal Cognitive Assessment; Barthel Index

1005-0957(2019)02-0169-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0169

2018-05-20

羅建昌(1981—),男,副主任醫(yī)師,碩士