王翔鋒 劉 威 羅慧琴 盧 希 林 芩

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福州 350004）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (total knee arthroplasty,TKA) 術(shù)后常導(dǎo)致劇烈疼痛，約30%的病人有中度疼痛，60%有重度疼痛[1]。同時(shí)TKA術(shù)后需進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練（如患肢的股四頭肌收縮練習(xí)及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練），但康復(fù)訓(xùn)練常伴有劇烈的疼痛和股四頭肌痙攣，不僅會(huì)造成病人身心痛苦，甚至?xí)绊懙叫g(shù)后功能鍛練以及假體關(guān)節(jié)的效果。

恒速式注射(constant speed injection, CPI)連續(xù)股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block, FNB)是TKA術(shù)后最常用的周圍神經(jīng)阻滯方法，鎮(zhèn)痛效果滿意，只作用于局部，對(duì)病人全身影響輕微，F(xiàn)NB尤其使用高濃度局麻藥時(shí)，可能會(huì)伴有股四頭肌肌力下降，影響早期功能鍛練[2]。但也有研究表明低濃度、小劑量的局部麻醉藥不但沒有減少對(duì)股四頭肌肌力的影響，反而降低了鎮(zhèn)痛效果[3]。如何完善術(shù)后鎮(zhèn)痛、并促進(jìn)康復(fù)鍛煉是急需解決的臨床難題。

程控脈沖式注射 (programmed intermittent bolus,PIB) 是一種新型的給藥模式，常用于硬膜外鎮(zhèn)痛，研究提示，與CPI相比，PIB用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果更加完善，病人滿意度提高，并且減少局麻藥用量[4]。有關(guān)PIB用于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的報(bào)道罕見。本研究首次采用PIB行連續(xù)神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，并與CPI作比較，研究二者的效果及不良反應(yīng)的差異，探索合理的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

選取在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的病人60例，研究方案獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2011-021-02)，所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎，接受單側(cè)、初次TKA手術(shù)治療病人；②年齡40～80歲；③體重指數(shù) (body mass index, BMI)為20～40 kg/m2；④美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分級(jí)I-II級(jí)；⑤ 計(jì)劃采用椎管內(nèi)麻醉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)酰胺類局麻藥和阿片類藥物過(guò)敏者；②既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或凝血功能異常病史者；③膝關(guān)節(jié)既往手術(shù)史者；④長(zhǎng)期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物或酗酒者；⑤病人拒絕參加研究或研究過(guò)程中要求退出者；⑥精神、認(rèn)知障礙，或不能完成疼痛數(shù)字分級(jí)法 (numeric pain rating scales, NRS) 鎮(zhèn)痛評(píng)分者；⑦術(shù)后48 h內(nèi)NRS≥7分，且給予補(bǔ)救措施無(wú)法改善疼痛者。入組病人借助隨機(jī)數(shù)值表隨機(jī)分成脈沖組（P組）、連續(xù)組（C組）每組30例。

2.麻醉及手術(shù)方法

椎管內(nèi)麻醉：病人均接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，以1 %羅哌卡因 1.0～1.5 ml控制麻醉平面于T10-S5。手術(shù)開始后1.5 h，硬膜外給予2%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)劑量，明確導(dǎo)管沒有置入蛛網(wǎng)膜下腔后，每小時(shí)給予0.5%羅哌卡因5 ml至手術(shù)結(jié)束，隨即拔除硬膜外導(dǎo)管。

所有手術(shù)由同一手術(shù)組完成，術(shù)中常規(guī)使用氣囊止血帶，壓力為300～320 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)。手術(shù)采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。手術(shù)均使用美國(guó)史塞克公司的Scorpio假體，所有病人均未接受髕骨置換。

局部麻醉：安放假體前，在關(guān)節(jié)腔后方、側(cè)方支持帶及皮下組織注射局部麻醉藥物，藥物配方為：0.5%羅哌卡因20 ml + 嗎啡5 mg + 腎上腺素0.1 mg。

3.鎮(zhèn)痛方法

所有病人均由同一醫(yī)師使用超聲引導(dǎo)技術(shù)完成神經(jīng)定位和導(dǎo)管放置。手術(shù)結(jié)束且距離最后一次硬膜外給藥至少半小時(shí)后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在患側(cè)腹股溝下2～3 cm處與腹股溝韌帶平行方向放置6～13 MHz線陣超聲探頭，進(jìn)行橫向掃描獲得清晰的股神經(jīng)橫切面圖像后（見圖1），以探頭外側(cè)1cm處為進(jìn)針點(diǎn)，使用穿刺針（0.7 ×80 TWLB），沿探頭長(zhǎng)軸平面內(nèi)進(jìn)針。當(dāng)針尖穿透髂筋膜到達(dá)股神經(jīng)外側(cè)緣時(shí)，開始注射0.25%羅哌卡因1～2 ml，以水分離技術(shù)[1]逐漸向股神經(jīng)下方進(jìn)針，邊進(jìn)針邊注藥直至針尖抵達(dá)股神經(jīng)內(nèi)側(cè)緣，共在股神經(jīng)下方注藥5～10 ml。退出穿刺針至股神經(jīng)外側(cè)緣，同樣以水分離技術(shù)阻滯股神經(jīng)上方（見圖2），擴(kuò)展神經(jīng)上間隙，共注藥5～10 ml。調(diào)整超聲探頭位置，把股神經(jīng)置于超聲圖像中央，緩慢旋轉(zhuǎn)探頭90°，觀察股神經(jīng)圖像逐漸由短軸轉(zhuǎn)變成長(zhǎng)軸，固定探頭，可觀察到類似“三明治”的股神經(jīng)長(zhǎng)軸圖像（見圖3），神經(jīng)上下層均為局麻藥覆蓋的液性暗區(qū)。用貝朗連續(xù)神經(jīng)阻滯穿刺針，在神經(jīng)長(zhǎng)軸平面內(nèi)由足側(cè)向頭側(cè)穿刺進(jìn)針，穿刺針與神經(jīng)長(zhǎng)軸呈30°，針尖抵達(dá)神經(jīng)表面時(shí)，退出針芯，置入神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，注射局麻藥1～3 ml，確定導(dǎo)管位于神經(jīng)旁，回抽無(wú)血，留置導(dǎo)管長(zhǎng)度4～6 cm，導(dǎo)管尾段向頭側(cè)掉頭，在皮下隧道潛行4～6 cm，固定于髂前上棘內(nèi)側(cè)附近皮膚，后接脈沖鎮(zhèn)痛泵（愛朋ZZB-I-300）。

圖1 股神經(jīng)短軸平面圖像

圖2 股神經(jīng)阻滯后短軸平面圖像

圖3 股神經(jīng)阻滯后長(zhǎng)軸平面圖像

兩組給藥方案：注入首次劑量0.17%羅哌卡因 + 0.2 μg/ml枸椽酸舒芬太尼10 ml。連續(xù)組（C組）：首次劑量注入后即刻開始連續(xù)給藥，脈沖劑量為0 ml，背景劑量6 ml/h，PCA量5 ml，鎖定時(shí)間30 min；脈沖組（P組）：首次劑量注入后60 min開始程控脈沖給藥，脈沖劑量為6 ml/60 min，背景劑量為0 ml/h，PCA量5 ml，鎖定時(shí)間30 min。

如鎮(zhèn)痛效果差，視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分≥7，每4 ～ 6 h予嗎啡5 mg皮下注射。

4.觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：術(shù)前和術(shù)后6 h，12 h，24 h，36 h，48 h對(duì)靜息痛進(jìn)行評(píng)分，并在相同時(shí)間點(diǎn)記錄運(yùn)動(dòng)疼痛NRS分值。疼痛評(píng)估由不參與麻醉的兩位全職護(hù)士負(fù)責(zé)。

（2）股四頭肌肌力評(píng)級(jí)：記錄各時(shí)間點(diǎn)患肢股四頭肌肌力，0分為完全癱瘓，1分為可收縮，2分為不能抗重力，3分為抗重力不抗阻力，4分為可抗弱阻力，5分為正常。

（3）由負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛的護(hù)士記錄病人膝關(guān)節(jié)主動(dòng)的屈曲伸直角度，病人第1、2天步行的步數(shù)、摔倒次數(shù)。

（4）記錄病人PCA按壓次數(shù)、因疼痛而追加嗎啡注射液的次數(shù)；并觀察神經(jīng)阻滯造成的不良反應(yīng)：藥物滲漏差、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、穿刺點(diǎn)感染、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，如有理論數(shù)T ＜ 1或n＜ 40，則用Fisher' s確切概率法檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人的年齡、性別、體重、身高等臨床特征差異無(wú)顯著性 (P＞ 0.05)。

表1 兩組病人一般情況比較(±SD)

表1 兩組病人一般情況比較(±SD)

組別 性別 年 齡(歲)身 高(cm)男女體 重(kg)連續(xù)組（C組） 12 17 62.3±5.2 65.3±11.2 164.6±11.2脈沖組（P組） 13 16 63.8±4.8 66.5±10.7 162.1±13.2

2.疼痛VAS評(píng)分比較：術(shù)后6 h兩組疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞ 0.05)；試驗(yàn)組在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜ 0.05，見表2）。

表2 兩組術(shù)后不同狀態(tài)時(shí)的疼痛 VAS評(píng)分比較(n = 29,±SD)

表2 兩組術(shù)后不同狀態(tài)時(shí)的疼痛 VAS評(píng)分比較(n = 29,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較

組別 狀態(tài) 術(shù)前 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h連續(xù)組（C組）靜息 4.5±1.6 1.6±1.5 2.9±1.9 3.2±1.9 2.7±1.8 2.6±1.6運(yùn)動(dòng) 6.8±2.1 2.5±1.7 3.8±2.1 4.0±2.2 3.7±2.0 3.5±1.6脈沖組（P組）靜息 4.7±1.5 1.2±1.2 1.5±1.4* 1.7±1.5* 1.6±1.1* 1.2±1.3*運(yùn)動(dòng) 6.7±2.0 2.1±1.6 2.4±1.7* 3.1±1.8* 2.8±1.7* 2.5±1.8*

3.肌力評(píng)級(jí)比較 試驗(yàn)組在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h的股四頭肌肌力弱于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表3）。

表3 兩組術(shù)后股四頭肌肌力評(píng)級(jí)的比較(n = 29,±SD)

表3 兩組術(shù)后股四頭肌肌力評(píng)級(jí)的比較(n = 29,±SD)

組 別 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h連續(xù)組（C組） 2.6±1.5 3.6±1.9 3.8±1.8 4.1±1.8 4.3±1.6脈沖組（P組） 2.5±1.7 3.4±2.1 3.7±2.2 3.9±2.0 4.1±1.5

4.脈沖組(P組)病人術(shù)后第1、2天步行的步數(shù)、主動(dòng)彎曲度明顯長(zhǎng)于連續(xù)組（C組）(P＜ 0.05)，摔倒次數(shù)、伸直度兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表4）。

表4 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)等的比較(n = 29,±SD)

表4 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)等的比較(n = 29,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較

指標(biāo) 組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 指標(biāo) 組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天步行步數(shù) C組 10±5 26±7 摔倒次數(shù) C組 0.7±0.2 0.3±0.2 P組 18±4* 48±13* P組 0.6±0.3 0.2±0.1彎曲度(°) C組 65±9 80±11 PCA按壓次數(shù) C組 5.3±2.3 4.5±2.0 P組 72±12* 91±10* P組 2.7±1.3* 2.2±1.0*伸直度(°) C組 8±3 9±3 嗎啡注射的人次數(shù) C組 0.3±0.02 0.3±0.03 P組 9±2 10±4 P組 0.2±0.02 0.2±0.03

5.P組 PCA按壓次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜ 0.05)，術(shù)后并發(fā)癥如藥物滲漏差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，予紗布?jí)浩忍幚砗蟾纳?；兩組各有1例發(fā)生導(dǎo)管阻塞，予生理鹽水沖管并調(diào)整導(dǎo)管位置后改善；兩組第2天均有1例導(dǎo)管脫出，予嗎啡注射緩解疼痛；兩組均未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒（見表5）。

表5 兩組病人并發(fā)癥比較(n = 29)

討 論

TKA的術(shù)后疼痛本質(zhì)上是一種急性傷害感受性疼痛，手術(shù)造成的骨和軟組織損傷、假體植入及術(shù)后早期功能鍛煉都是其促成因素[5]。積極有效的圍術(shù)期疼痛控制能緩解疼痛造成的緊張情緒，有利于病人積極參與術(shù)后早期功能鍛煉，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，改善手術(shù)結(jié)果，提高病人滿意度，是圍術(shù)期治療的重要組成部分[6]。

連續(xù)神經(jīng)阻滯的過(guò)程中，神經(jīng)阻滯效果取決于放置導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管頭部與神經(jīng)的位置[7]。本研究先選擇超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)下方和上方阻滯，在股神經(jīng)鞘內(nèi)注滿局麻藥，擴(kuò)展股神經(jīng)鞘，超聲影像可見到類似“三明治”的股神經(jīng)長(zhǎng)軸圖像，然后在腹股溝韌帶附近，于神經(jīng)長(zhǎng)軸平面內(nèi)由足側(cè)向頭側(cè)穿刺進(jìn)針，完成神經(jīng)定位和導(dǎo)管放置。該區(qū)域內(nèi)股神經(jīng)較集中，有利于阻滯股神經(jīng)所有分支。置管后，導(dǎo)管向頭側(cè)掉頭，在皮下隧道潛行4～6 cm，故導(dǎo)管不易移位、折疊。本研究中兩組治療后病人的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分均小等于4分，為輕度疼痛，證明連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可有效的用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。

PIB模式與CPI模式是連續(xù)神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的主要技術(shù)方法，其不同的給藥模式對(duì)手術(shù)病人鎮(zhèn)痛效果、康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生不同的影響[9]。與CPI相比，PIB連續(xù)神經(jīng)阻滯明顯減少局麻藥使用量的同時(shí)，有效降低術(shù)后病人的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的發(fā)生率、提高病人滿意度，且滿足膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。本研究結(jié)果顯示，疼痛VAS評(píng)分比較試驗(yàn)組在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，表明間隔60分鐘行股神經(jīng)干脈沖給藥，藥物在神經(jīng)鞘內(nèi)分布更加均勻，與脊神經(jīng)根接觸更加緊密，阻滯范圍更加廣泛，與首劑鎮(zhèn)痛效應(yīng)緊密銜接，避免藥物滯后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛“窗口期”，對(duì)疼痛有明顯的抑制作用。PIB模式連續(xù)神經(jīng)阻滯更適合用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究報(bào)道局麻藥羅哌卡因濃度低于0.17%運(yùn)動(dòng)阻滯輕微可安全用于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[10]。本研究首次劑量采用0.2%羅哌卡因，泵注維持采用0.17 %羅哌卡因，濃度在安全范圍。Capogna等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與CEI (continuous epidural infusion)復(fù)合PCEA技術(shù)比較，PIEB復(fù)合PCEA技術(shù)可明顯降低運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率。盡管本研究試驗(yàn)組在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h的股四頭肌肌力弱于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后第1、2天步行的距離、主動(dòng)彎曲度明顯優(yōu)于連續(xù)組(P＜ 0.05)，分析認(rèn)為， CPI模式時(shí)藥液流出神經(jīng)導(dǎo)管時(shí)，流速緩慢，藥液可能在股神經(jīng)旁流出不均，導(dǎo)致藥液呈不均勻的圓球狀擴(kuò)散到股神經(jīng)周圍，容易出現(xiàn)導(dǎo)致單側(cè)神經(jīng)阻滯，甚至阻滯不全；由于PIB模式注射時(shí)壓力高、速度快、藥液在股神經(jīng)分布均勻，故不容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

P組 PCA按壓次數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜ 0.05)，術(shù)后并發(fā)癥如藥物滲漏差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，予紗布?jí)浩忍幚砗蟾纳?；兩組各有1例發(fā)生導(dǎo)管阻塞，予生理鹽水沖管后改善；兩組第2天均有1例導(dǎo)管脫出，予嗎啡注射緩解疼痛；兩組均未發(fā)生穿刺點(diǎn)感染、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒。雖然PIB注射技術(shù)與CPI技術(shù)比較，鎮(zhèn)痛效果確切對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯影響輕微，并發(fā)癥少，但在臨床應(yīng)用中仍需注意以下問(wèn)題：①開啟PIB模式后，由于PIB模式輸注壓力高、速度快，因此嚴(yán)格控制藥量與間隔時(shí)間，鎮(zhèn)痛過(guò)程密切關(guān)注病人生命體征[12]，股神經(jīng)位于股靜脈股動(dòng)脈周圍，置管后注意回抽預(yù)防導(dǎo)管注入血管內(nèi)。②盡管對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯影響輕微，病人下床活動(dòng)時(shí)，仍需小心謹(jǐn)慎。

綜上所述，脈沖式注射連續(xù)神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果更加確切，病人滿意度更高，是一種更合理的給藥模式。目前PIB連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛模式己經(jīng)成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的熱點(diǎn)，通過(guò)調(diào)整間隔時(shí)間，優(yōu)化PIB鎮(zhèn)痛模式還有待于進(jìn)一步研究。