●孫作任

圖1 醫(yī)院財務工作存在問題石川圖分析

2018年8月20日,國務院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知。新的醫(yī)改政策要求建立健全公立醫(yī)院全面預算制度、成本管理、財務報告、信息公開以及內(nèi)部和第三方審計機制，所有三級醫(yī)院全面落實總會計師制度。在切實加強綜合監(jiān)管的財務制度建設(shè)上，提出建立完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的協(xié)調(diào)機制和督察機制；建立健全各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度。面臨醫(yī)改政策、市場競爭和技術(shù)發(fā)展的多方壓力，醫(yī)院已經(jīng)從“成長時代”轉(zhuǎn)向“成本時代”，綜上，醫(yī)院必須結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀，深化醫(yī)改工作，通過調(diào)結(jié)構(gòu)、擴功能、強管理、降費用等方面來尋找新的發(fā)展模式，強化內(nèi)部控制能力、完善財務制度和全面預算制度建設(shè)、提高風險管控及預警機制、促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展、推進醫(yī)院財務數(shù)據(jù)信息平臺建設(shè)，以此解決醫(yī)院財務工作方面存在的問題，提高醫(yī)院的財務工作水平。

一、醫(yī)院財務管理存在的問題

在深入調(diào)查醫(yī)院財務現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，本文借助石川圖分析醫(yī)院財務工作情況，發(fā)現(xiàn)當前醫(yī)院財務工作問題，由外到內(nèi)，分別在制度層、企業(yè)理念層、組織層、個體層共4個層面存在一定的問題：財務會計制度更新滯后；全面預算理念有待提升；內(nèi)部監(jiān)督機制有待完善、風險管控及預警機制有待提升；內(nèi)部控制的財會人員內(nèi)控意識落后等。具體如圖1所示。

（一）財務會計制度更新滯后

從制度層上看，醫(yī)院的財務會計制度更新滯后，包括以下三方面：資產(chǎn)管理制度未及時更新導致的資源浪費問題、財務分析指標未及時更新影響對醫(yī)療經(jīng)營活動效益的評價和醫(yī)療物資采購未按規(guī)定采購制度執(zhí)行，帶來多重問題。

1、財務工作相關(guān)制度未及時更新導致的資源浪費問題。在資產(chǎn)相關(guān)制度上，由于醫(yī)院缺乏相關(guān)的制度以及管理資產(chǎn)的意識淡薄，導致醫(yī)院沒有重視資產(chǎn)制度的管理，產(chǎn)生的后果是流動資產(chǎn)管理寬松，造成資產(chǎn)的使用效益低下。醫(yī)院使用的藥品、固定資產(chǎn)和材料等采購流程不規(guī)范，缺乏完整的資產(chǎn)采購體系，低值易耗品未建立條形碼進行管理，造成未達到固定資產(chǎn)標準的低值易耗品損耗、丟失。這兩種都是因為醫(yī)院的財務工作相關(guān)制度沒有及時更新導致的資產(chǎn)過剩、閑置和缺乏，浪費資源。

2、財務分析指標未及時更新影響對醫(yī)療經(jīng)營活動效益的評價。醫(yī)院財務分析工作處于較低水平的分析階段，財務分析指標缺乏統(tǒng)一的標準，導致分析的結(jié)果不準確。分析結(jié)果的不準確導致這份報告的作用不大，失去了指導醫(yī)院財務工作的意義。

財務分析指標單一，分析的角度不全面?，F(xiàn)在的醫(yī)院財務分析側(cè)重于分析靜態(tài)的財務指標，忽略了動態(tài)的財務指標分析；側(cè)重于分析內(nèi)部指標，忽略外部指標分析；同時也缺少對財務風險因子的分析，從而導致結(jié)果也是片面性反映財務狀況，影響評價醫(yī)療經(jīng)營活動的效益，財務報告的參考意義不大。

3、醫(yī)療物資未按采購制度執(zhí)行，帶來多重問題。醫(yī)院的醫(yī)療物資包括藥品和醫(yī)療器械設(shè)備等，這些都需要依靠采購部門去采購。但醫(yī)院的采購存在這樣的問題：藥品推銷商在推銷時需要給雙重“回扣”，包括醫(yī)院的“明扣”，醫(yī)生的“暗扣”，這種不僅屬于醫(yī)院的違規(guī)行為，更加會因為回扣的問題導致藥品的價格虛高。雖然醫(yī)院“以藥養(yǎng)院”的做法表面上是增加了財務收入，但是長遠來看，這種做法損壞了醫(yī)生的職業(yè)操守、醫(yī)院公益的形象和擾亂藥品市場價格；過度追求灰色收入，會引發(fā)各種財務問題，導致違法行為的發(fā)生。

（二）全面預算理念有待提升

醫(yī)院預算由收入和支出兩種預算組成，預算管理包括收入和支出兩部分。從企業(yè)理念層來看，目前公立醫(yī)院預算編制是根據(jù)前一年的收入支出來做本年的預算，醫(yī)院的預算理念不夠科學、預算制度形同虛設(shè)，醫(yī)院的預算理念有待提升。

1、忽視預算工作的意義。醫(yī)院預算工作的目的僅僅是為敷衍完成衛(wèi)生局的要求而編制，忽視了預算工作是財務管控的重要手段，合理的預算編制可以真實反映財務狀況。預算沒有細化到項目和對應的部門，導致在可行性論證無法驗證。

2、成本預算流于形式。醫(yī)院設(shè)置成本核算崗位，但由于該制度建設(shè)有待提升，成本預算變成表面工程。成本核算缺乏相應的績效評價標準和核算標準，導致其只能被動地記錄，反映已發(fā)生的成本。成本核算體系有待提升，醫(yī)院沒有進行科學有效的成本核算工作，導致成本核算的結(jié)果僅適用于醫(yī)院的組織績效分配，缺乏深度的成本控制效果分析，并未實現(xiàn)真正意義上的成本核算目標。

（三）內(nèi)部監(jiān)督機制有待完善

當前醫(yī)院還具有行政化背景，醫(yī)院管理層擁有絕對的權(quán)力和技術(shù)決定權(quán)的地位，且缺乏第三方的制衡監(jiān)督。管理層的腐敗是因為內(nèi)部監(jiān)督不力導致的結(jié)果。從組織層來看，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制不健全帶來的問題有兩方面：醫(yī)院高管貪污腐敗嚴重問題和藥品購銷領(lǐng)域的“回扣門”事件問題。

1、醫(yī)院高管貪污腐敗嚴重問題。2018年，中共中央紀委監(jiān)察委官網(wǎng)發(fā)布《廣東通報4起落實“兩個責任”不力被問責案例》，其中廣東醫(yī)科大學黨委副書記、紀委書記因履行監(jiān)督責任不力被問責，廣東醫(yī)科大學現(xiàn)系列嚴重腐敗案 34人被處理。2018年5月，中央紀委通報了上海市整治醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗和作風問題。

腐敗貪污案例暴露出醫(yī)院的領(lǐng)導干部仍然存在管黨治黨責任虛化、表態(tài)多落實差、壓力傳導不到位等問題，醫(yī)院行風建設(shè)和廉政管理的監(jiān)管不嚴帶來腐敗情況，這些都是因為內(nèi)部監(jiān)督不力導致的問題。

2、藥品購銷領(lǐng)域的“回扣門”事件問題。一些醫(yī)療工作者喪失職業(yè)操守，使醫(yī)院的采購流程流于形式。招標、投標、競標環(huán)節(jié)純屬虛設(shè)，中標全靠藥品器械企業(yè)行賄，導致藥品購銷環(huán)節(jié)存在“誰給的錢多誰就中標”的潛規(guī)則。這種潛規(guī)則帶來的就是受賄、行賄尺度越來越大，導致醫(yī)院“塌方式”的腐敗隨之滋生。

（四）風險管控及預警機制有待提升

醫(yī)院收入來源有三部分：政府補貼、醫(yī)療服務收入、對外投資收入。這三部分收入中，政府收入和醫(yī)療服務收入屬于穩(wěn)定性收入；投資收入具有不確定性，也帶有風險屬性。從組織層來看，醫(yī)院的風險管控及預警機制不健全帶來以下2個問題：固定資產(chǎn)投資缺乏可行性研究導致的投資風險和醫(yī)院暫未形成多模式融資體系，投資缺乏科學性。

1、固定資產(chǎn)投資缺乏可行性研究導致的投資風險。部分公立醫(yī)院為了擴大市場占有率，紛紛擴展醫(yī)院分店、添置新醫(yī)療設(shè)備。這些醫(yī)院在基建、設(shè)備采購等大型投資項目中，缺少系統(tǒng)的項目可行性研究，未對風險與投資收益進行權(quán)衡與分析。再加上現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備的價值高和更新?lián)Q代快，如果不能取得投資收益，那么醫(yī)院需承擔巨大的投資風險。

2、醫(yī)院暫未形成多模式融資體系，投資缺乏科學性。當前醫(yī)院融資模式較為單一，融資成本要求較高、資金回收困難，暫未形成多模式融資體系。在融資時，部分醫(yī)院不懂如何選擇合適的融資模式，資金結(jié)構(gòu)的分析也缺乏全面性和系統(tǒng)性，這樣會導致資本結(jié)構(gòu)不完善，后期存在較高的財務風險。

3、醫(yī)院不能按期償還負債導致財務風險高。醫(yī)院財務風險指醫(yī)院在經(jīng)營過程中由于各種內(nèi)外因素的影響，使得預期和實際兩種收益不一致，導致遭受財務損失的風險。醫(yī)院財務風險成因主要包括不重視具體風險的管理，缺乏風險管控整體策略，經(jīng)營風險，投資風險等。

（五）財會人員內(nèi)部控制意識落后

從個體層來看，財會人員內(nèi)部控制意識是內(nèi)控制度能否有效執(zhí)行的關(guān)鍵。但目前財會人員內(nèi)部控制意識落后，因而無法確保會計資料準確性。比如對原始憑證的監(jiān)督和審核過于表面，對憑證記錄的內(nèi)容沒有按照財務制度規(guī)定的要求去審核；涂改、篡改財務數(shù)據(jù)；資產(chǎn)負債表平衡，私自調(diào)賬；沒有定期復核會計賬簿，因此，提升財務人員內(nèi)部控制意識成為醫(yī)院財務改革的首要任務。

二、基于內(nèi)部控制視角的醫(yī)院財務管理

內(nèi)部控制活動包括：控制活動、風險評估、信息與溝通、控制環(huán)境和監(jiān)測活動。從內(nèi)部控制角度出發(fā)，醫(yī)院在制度層面上確立財務內(nèi)控制度和全面預算制度后，內(nèi)部進行相應的組織架構(gòu)調(diào)整，成立相關(guān)的管控部門，因而財會人員的業(yè)務能力和財務水平得以提升，有利于加快財務數(shù)據(jù)信息一體化平臺的建設(shè)和監(jiān)督預警機制的建立，同時監(jiān)控機制又能促進制度的改革，以此良性循環(huán)形成控制系統(tǒng)。具體如圖2所示。

圖2 基于內(nèi)部控制視角的醫(yī)院財務管理對策

（一）控制活動

內(nèi)部控制中的控制活動包括兩個要素：確定要做的政策和影響該政策的一系列過程。因此，從內(nèi)部視角出發(fā)，醫(yī)院的控制活動體現(xiàn)在醫(yī)院的財務政策的完善上。

1、完善財務會計內(nèi)控工作制度

（1）更新完善醫(yī)院資產(chǎn)體制，減少資源浪費。對于醫(yī)院而言，及時更新和完善醫(yī)院的固定資產(chǎn)體制，能確保醫(yī)院的資產(chǎn)和財產(chǎn)處于安全可控的狀態(tài)。完善醫(yī)院固有資產(chǎn)管理制度可從以下三個環(huán)節(jié)的控制入手：固定資產(chǎn)的申購環(huán)節(jié)、固定資產(chǎn)的盤點環(huán)節(jié)和固定資產(chǎn)的報廢環(huán)節(jié)。醫(yī)院可以成立相關(guān)部門負責醫(yī)療設(shè)備等固有資產(chǎn)的申購和管理，再供各個科室的日常使用和維護，限制未經(jīng)授權(quán)的人員接近有關(guān)固定資產(chǎn)的資金和實物。每次盤查后做好相應地記錄并歸檔保存。

（2）明確財務分析指標，保證醫(yī)院經(jīng)營活動效益。醫(yī)院的財務分析是反映其運營過程的盈虧利弊等，為醫(yī)院管理者的工作提供決策參考。醫(yī)院財務分析中，主要的分析指標及其意義如下：①收支分析。判斷營收結(jié)構(gòu)是否合理，反映影響醫(yī)院收支的因素，為下年度預算提供依據(jù)。②效率、效益分析。通過分析對比掌握醫(yī)院運營狀況，以便改進各項工作提升效率。③風險分析。通過分析資產(chǎn)負債率等估量醫(yī)院的抵抗風險能力。④管理分析。通過對床位藥品等各項資產(chǎn)的利用率和周轉(zhuǎn)率等進行分析，評價醫(yī)院運營狀況是否健康和發(fā)展前景等。通過科學、有效地分析以上幾個主要財務指標，能對醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟活動和管理決策提供可靠的依據(jù)，保證醫(yī)院運營的效益。

（3）健全醫(yī)療物資采購制度。醫(yī)院應該建立規(guī)范的醫(yī)療物資采購和納入流程，明確物資從采購到進入醫(yī)院庫存過程中對各項指標的控制要求，并做好各個環(huán)節(jié)的記錄。由采購委員會或采購中心負責各類醫(yī)療物資的采購。采購中心接收到采購清單后，應按照清單要求購入具有質(zhì)量保證的醫(yī)療物資，并控制好成本等。此外，應定期對采購的物資進行清查、盤點，記錄并分析盈虧，以確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全。

2、建立全面預算制度。醫(yī)院的全面預算指根據(jù)制定的經(jīng)營、資本、財務等年度收支總體計劃，通過對各個部門科室的授權(quán)控制，以實現(xiàn)醫(yī)院既定的目標。醫(yī)院的預算包括收入預算和支出預算，醫(yī)院要穩(wěn)健地發(fā)展，預算控制必須以成本控制為基礎(chǔ)，建立嚴格的收支明細制度。

醫(yī)院應實行全面的預算制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。全面預算制度可通過以下步驟實施：①將預算工作提升為公司的全局層面的工作，成立預算編制部門，通過跟財務科和其他科室的協(xié)調(diào)工作，制定各部門、各科室的計劃，細化實際預算并確定收支；②在全面預算執(zhí)行的過程中，允許預算編制部門和其他相關(guān)部門科室在獲得授權(quán)的情況下對既有預算進行調(diào)整；③定期對預算的執(zhí)行做好記錄和反饋，為醫(yī)院之后提升預算工作效率評價作有效參考。

（二）風險評估

隨著醫(yī)院改革各項工作的推進，醫(yī)院面臨著更加復雜多樣化的財務問題，這對醫(yī)院的風險評估和抵抗風險的能力提出了要求。為有效地規(guī)避風險，醫(yī)院可考慮調(diào)整組織架構(gòu)，在財務科中增設(shè)或另設(shè)風險管控部門，負責醫(yī)院面臨和潛在的財務風險的預防和控制。

風險管控部門負責以下風險評估工作：一是籌資、投資風險的評估。醫(yī)院在保證正常運營的同時，要嚴格限制對非醫(yī)療服務相關(guān)領(lǐng)域的投資。醫(yī)院在向金融機構(gòu)等融資或是對基本建設(shè)項目和固有資產(chǎn)進行投資時，風控部門對項目提前做好科學的可行性論證，有必要可咨詢相關(guān)專家，之后做出風險評估方案以供領(lǐng)導做好財務層面的決策參考。二是經(jīng)營風險評估。醫(yī)院經(jīng)營過程中，內(nèi)部的財務風險評估尤為重要，醫(yī)院風控部門應該借助相關(guān)風控和預警工具來進行控制。

（三）控制環(huán)境

從內(nèi)部控制的控制環(huán)境角度出發(fā)，需要提高內(nèi)部控制財務人員素質(zhì)，對財務內(nèi)控人員實施責任考核。

1、加強對財會人員的思想教育，從思想源頭上杜絕腐敗。醫(yī)院要定期組織對財會人員的思想教育和道德教育，使其能從思想上深度意識到遵紀守法的重要作用，并自我約束，使其具有較強的財務意識。

2、加強對財會人員的業(yè)務培訓，增強業(yè)務技能。為保證會計資料的真實完整性，醫(yī)院要定期組織財會人員的業(yè)務培訓，與時俱進，不斷更新財會審計知識。財務報告的會計信息和審計信息質(zhì)量越高高，所編制的審計報告才更具有參考意義，以此適應醫(yī)院財務發(fā)展的需要。

（四）信息與溝通

信息和溝通是指企業(yè)內(nèi)外部的相關(guān)信息進行傳遞確認的過程。作為較大型的單位機構(gòu)，醫(yī)院內(nèi)部之間、內(nèi)部和外部的財務審計兩種信息的交換和高效的溝通及其重要。

1、建設(shè)一體化醫(yī)院財務數(shù)據(jù)信息平臺。據(jù)國家發(fā)改委最新發(fā)布的文件，隨著互聯(lián)網(wǎng)的進一步普及和社會信息化水平的提高，醫(yī)院應該努力向“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的方向發(fā)展，推進全民健康信息平臺的建設(shè)，建成智慧型醫(yī)院。醫(yī)院不同部門擁有各自的財務信息管理系統(tǒng)，這些系統(tǒng)組合成醫(yī)院的財務綜合管理系統(tǒng)。但在醫(yī)院日常的運營中，由于兼容性不夠，財務信息的子系統(tǒng)未能與其他財務子系統(tǒng)的信息共享，財務信息的利用率不能達到最大化。因此，醫(yī)院應建立能統(tǒng)籌各財務子系統(tǒng)的綜合財務信息管理平臺，來管控其他系統(tǒng)中產(chǎn)生的財務信息。

此外，醫(yī)院每天都會產(chǎn)生大量財務數(shù)據(jù)信息，這些信息對應著不同的來源和類型，擁有不同的價值。因此，在對不同財務信息進入錄入和分析利用的過程，應該建立一套財務和審計的標準，將不同財務和審計信息規(guī)范化，利于實現(xiàn)醫(yī)院財務數(shù)據(jù)信息平臺一體化的建設(shè)。

2、設(shè)置扁平化的管理組織，強化各科室的溝通協(xié)同作用。在醫(yī)院的運營管理當中，不同科室尤其是財務科與其他科室之間、不同層級之間的交流聯(lián)系很少，且有較大的阻礙，雖然這在一定程度上有利于各科室做好本部門或科室工作，但同時也造成信息的不流通，讓財務信息得不到有效地利用。在大數(shù)據(jù)時代，由于各個部門科室每天會產(chǎn)生大量財務信息，醫(yī)院應該設(shè)立相關(guān)的規(guī)章制度和確立扁平化的管理組織，讓不同部門之間能在既定的條件下可以進行財務信息的共享，不同層級之間如財務管理人員與高層領(lǐng)導之間的信息交流機制，有利于提升醫(yī)院人員財務意識和醫(yī)院財務審計等健康發(fā)展。

（五）監(jiān)測活動

單位機構(gòu)的監(jiān)測活動是通過對員工進行生產(chǎn)工作的過程中進行監(jiān)測，并以此作為參考來評價該機構(gòu)的整體質(zhì)量。主要包括以下兩個方面：完善內(nèi)部監(jiān)督機制和設(shè)立風險管控及預警機制。

1、完善醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機制，切實起到監(jiān)督作用

（1）加強對財務高管的黨內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院黨組要認真落實全面從嚴治黨主體責任，強化黨內(nèi)監(jiān)督，切實推動管黨治黨從“寬松軟”走向“嚴緊硬”。醫(yī)院紀委要加強醫(yī)院的黨風廉政建設(shè)工作，尤其要注意財務總監(jiān)等高層財務管理者，因為這些財務領(lǐng)導權(quán)力易產(chǎn)生腐敗，若違法，則要加大問責力度。要堅持嚴管和厚愛結(jié)合、激勵和約束并重，實事求是開展問責，實現(xiàn)紀法約束有硬度、批評教育有力度。

（2）設(shè)置重大項目和采購活動的監(jiān)督體系。在醫(yī)院的基建工程項目和大宗的藥品醫(yī)療器械采購上，這些涉及到的金額較廣，所以醫(yī)院要設(shè)置監(jiān)督體系，包括相互監(jiān)督和個人責任考核制兩種方式。在采購中，落實采購制度，保證招標、投標、競標環(huán)節(jié)公開透明，保證采購環(huán)節(jié)不出現(xiàn)中飽私囊的腐敗現(xiàn)象，所以財務制度里面關(guān)于采購的制定顯得十分重要。另外，公司在開展大型項目時，要定期檢查財務報告、審計報告，保證項目真實、合法地進行。

（3）開通匿名舉報渠道。醫(yī)院要開通匿名舉報渠道，在保護舉報人的情況下，對本單位的違規(guī)違紀行為進行從嚴處理，尤其是涉及到貪污等巨額金額的腐敗行為。只有醫(yī)院的權(quán)力受到有效的監(jiān)督，才能避免或減少因貪污導致的腐敗事件發(fā)生。

（4）定期檢查審計報告、會計賬簿和原始憑證。醫(yī)院要定期組織專員去監(jiān)督和審核審計報告、會計賬簿和原始憑證，加強對醫(yī)院的財務收入和支出兩條線的管理和控制，保證財務會計報告的準確性。

2、設(shè)立風險管控及預警機制

（1）建立科學有效的決策系統(tǒng)和評價系統(tǒng)。醫(yī)院面臨的風險來自不同方面，一方面，要增強醫(yī)院的風險管控及預警能力，需要建立科學有效的決策系統(tǒng)和評價系統(tǒng)。決策的過程中，應從不同的可行方案中選擇最合適的風險解決方案；另一方面，建立起對決策系統(tǒng)的評價反饋機制，設(shè)立相應的評價指標。在醫(yī)院運營中的項目開啟前就要開始對其進行監(jiān)控并評價其各個方面指標，盡可能將潛在的風險降到最低。針對大型設(shè)備等固有資產(chǎn)的投資應經(jīng)過集體研究討論，從效益、風險等財務方面出發(fā)考慮，結(jié)合醫(yī)院自身資金、管理水平和財務實力等實際情況，做出投資決策。

（2）借助預警工具來監(jiān)控和預警融資全過程。醫(yī)院融資帶來的風險具有很大的不確定性，應該借助預警工具和參考各項風險評估指標，結(jié)合當前醫(yī)院所具備的償還能力、獲利能力、融資能力和風險承受能力，對融資前中后的整個進程做監(jiān)控及預警，由此逐步確定醫(yī)院的風險管控及預警機制?！?/p>