安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院肌電圖室 許亞娟 艾文龍 許超 孫權(quán) 王佳煒 王囡 方明娟 李凱

感覺共濟(jì)失調(diào)型慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP）屬于CIDP中較罕見的一種變異型，且臨床表現(xiàn)缺乏典型的CIDP的表現(xiàn)而易被誤診、漏診。我科近年收治1例該病例，并連續(xù)進(jìn)行3年隨訪，患者臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

病史摘要：患者，男，35歲，山東鄄城人，農(nóng)民，系“漸進(jìn)性行走不穩(wěn)、手抖、動作笨拙2年余”于2015年10月21日入院。2013年4月患者在日常生活中漸出現(xiàn)行走時搖晃不穩(wěn)，如踩棉花感，不能走夜路，無頭痛、眩暈，無肢體疼痛等其他不適。2014年初患者漸出現(xiàn)在取物時雙手不自主抖動，尤在接近物體時較明顯。癥狀緩慢加重，2015年2月漸致端碗、持筷、系扣等動作完成困難，并漸出現(xiàn)雙足麻木感，如洗腳時對水溫感覺不靈敏，多次就診各醫(yī)院并行數(shù)次頭顱MRⅠ檢查均未見異常，未能明確診斷。但行走不穩(wěn)、手抖等癥狀仍逐漸加重，入院時因雙手抖動明顯，端碗持筷、穿衣刷牙等已不能自行完成。病程中患者無呼吸費(fèi)力，無四肢肌肉萎縮，無肢體疼痛或束帶感，飲食、睡眠及大小便正常。既往史：2008年騎摩托車摔倒致左側(cè)鎖骨骨折史，無頭痛及意識障礙，否認(rèn)傷及頭部。個人史：吸煙史18年，每天約20支，2015年2月戒除；飲酒18年，每天飲用白酒約250 g，2015年2月戒除。

入院查體：神志清楚，精神尚可，言語清晰，對答切題，行走時左右搖晃，閉目行走困難。顱神經(jīng)（-）。四肢肌力Ⅴ-，雙上肢可見粗大的姿位性震顫，雙側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗不準(zhǔn)不穩(wěn)，基本不能完成試驗動作，Romberg征（+），雙側(cè)肱二頭肌、橈骨膜反射（+），雙側(cè)膝腱反射（+），四肢肌張力減低，雙側(cè)Babinski征（-）。Lasegue征（+）：雙下肢抬至60°角出現(xiàn)明顯疼痛，加強(qiáng)試驗（+）。雙下肢針刺覺呈短襪套樣減退，雙足部溫度覺減退，雙側(cè)足趾位置覺減退，雙側(cè)內(nèi)外踝點(diǎn)振動覺明顯減退，頸軟，腦膜刺激征（-），盈虧征（-），鐘擺征（-）。皮膚色澤正常。

輔助檢查：2015年2月頭顱磁共振未見明顯異常。2015年10月22日血尿便常規(guī)及生化常規(guī)未見異常，棘紅細(xì)胞計數(shù)、自身抗體全套、血免疫球蛋白、葉酸測定、維生素B12測定均未見異常；免疫組合（包括肝炎病毒、梅毒螺旋體和HⅠⅤ抗體檢查）陰性。腦脊液常規(guī)生化：細(xì)胞數(shù) 7×106/L、葡萄糖 2.63 mmol/L、氯化物 117.2 mmol/L、蛋白1.9 g/L。腦脊液寡克隆帶陰性。肌電圖：右腓總神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）未引出；左側(cè)腓總神經(jīng)、雙脛神經(jīng)、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)CMAP潛伏期明顯延長、波幅下降；雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺動作電位（sensory nerveactive potential, SNAP）未引出，雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)F波潛伏期明顯延長，雙脛神經(jīng)H反射未引出；雙拇對掌肌、第一骨間肌、脛前肌、股內(nèi)肌示神經(jīng)源性損害。腦干誘發(fā)電位：雙側(cè)Ⅲ波潛伏期和Ⅰ-Ⅲ波間期延長。頭顱MRⅠ、腹部超聲、心電圖均未見異常。

診治經(jīng)過：根據(jù)癥狀、體征、腦脊液及肌電圖檢查，診斷為感覺共濟(jì)失調(diào)型CⅠDP，予以甲潑尼龍 1.0 g/d，靜滴沖擊治療3天后予以潑尼松30 mg頓服院外維持，并給予甲鈷胺、輔酶Q10等輔助治療，患者因為經(jīng)濟(jì)原因拒絕丙種免疫球蛋白治療。2015年11月30日再入院時，行走不穩(wěn)及手抖癥狀明顯改善，但未完全消失，再次予以甲潑尼龍 1.0 g/d靜滴治療3天，院外繼續(xù)予以潑尼松30 mg 頓服維持。同時由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。2016年1月3日再次入我院，行走不穩(wěn)、手抖癥狀明顯恢復(fù)，可端碗、持筷夾菜，日常生活自理，復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化提示：細(xì)胞數(shù) 6×106/L、葡萄糖 3.52 mmol/L、氯化物118.1 mmol/L、蛋白定量 1.8 g/L，予以甲潑尼龍1.0g/d 靜脈滴注治療3天。此后患者分別于2016年2月17日、2016年3月26日再入院予以甲潑尼龍 1.0 g/d靜脈滴注治療3天，院外潑尼松30 mg 頓服，并堅持協(xié)調(diào)性功能鍛煉。患者行走不穩(wěn)及手抖癥狀基本消失。2016年3月28日復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化：無色透明、細(xì)胞數(shù)6×106/L、葡萄糖3.54 mmol/l、氯化物 117.0 mmol/l、潘氏試驗（++）、蛋白定量 1.55 g/L；2016年3月30日肌電圖：右腓總神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)CMAP潛伏期明顯延長，波幅明顯下降；雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)CMAP潛伏期明顯延長、波幅下降；雙正中神經(jīng)、尺神經(jīng)SNAP潛伏期延長，波幅下降，雙腓腸神經(jīng)SNAP未引出，雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)F波潛伏期明顯延長，雙脛神經(jīng)H反射未引出；左腓腸肌、右脛前肌、右股內(nèi)肌示神經(jīng)源性損害。2016年10月患者各癥狀完全消除，自行逐漸停用各藥物，日常生活自理。2018年10月電話隨訪，患者無不適癥狀，已經(jīng)正常參加工作。

討 論

慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（CⅠDP），是一類由免疫介導(dǎo)的慢性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，又稱慢性格林-巴利綜合征，包括經(jīng)典型和變異型［1-2］。經(jīng)典型CⅠDP多表現(xiàn)出典型 CⅠDP 特點(diǎn)，Amin 等［3］總結(jié) CⅠDP 典型臨床特點(diǎn)如：1.慢性起病或少數(shù)亞急性起病，少有前驅(qū)感染，病程慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)；2.臨床典型表現(xiàn)為對稱性四肢無力及感覺障礙，遠(yuǎn)端重于近端，腱反射減弱或消失，少數(shù)有自主神經(jīng)受累等周圍神經(jīng)損害特征；3.腦脊液蛋白-細(xì)胞分離；4.電生理特點(diǎn)為周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯型異常波形分離；5.神經(jīng)活檢病理提示多灶性有髓鞘纖維脫髓鞘、神經(jīng)內(nèi)膜水腫和炎癥細(xì)胞浸潤等特點(diǎn)。經(jīng)典型CⅠDP根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷多不困難，但變異型CⅠDP臨床較為罕見，如純運(yùn)動型、純感覺型、遠(yuǎn)端獲得性脫髓鞘性對稱性神經(jīng)病（distal acquired demyelinating symmetric neuropathy，DADS）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運(yùn)動神經(jīng)?。╩ultifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM）。Kuwabara 等［4］指出變異型不具備典型 CⅠDP 的全面特征，或僅部分符合，核心表現(xiàn)與經(jīng)典型不同，但仍可從CⅠDP治療方法中獲益，因此史志韌等［5］學(xué)者認(rèn)為是否能夠早期診斷、及時有效地治療對變異型CⅠDP尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)有CⅠDP診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括美國神經(jīng)病學(xué)會（the American Academy of Neurology，AAN，1991） 標(biāo) 準(zhǔn)、Saperstein標(biāo)準(zhǔn)（2001）［6］以及2010年中國慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診斷指南提出國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［7］等，AAN標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，特異性高，但敏感性較低，變異型CⅠDP容易漏診。2010中國標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容與AAN基本一致，增加部分排除內(nèi)容。Saperstein標(biāo)準(zhǔn)相對較為寬松，提高了敏感性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：必須具有以下臨床特點(diǎn)：①病程至少2個月以上；②肢體的近端和遠(yuǎn)端對稱性無力（主要特點(diǎn)），也可表現(xiàn)為遠(yuǎn)端無力伴感覺異常（次要特點(diǎn)）；③腱反射消失或減低。實(shí)驗室特點(diǎn)：①神經(jīng)電生理特點(diǎn)：至少一根運(yùn)動神經(jīng)存在部分性傳導(dǎo)阻滯；至少兩根運(yùn)動神經(jīng)遠(yuǎn)端波潛伏期延長；至少兩根運(yùn)動神經(jīng)F波消失或潛伏期延長；②腦脊液檢查：蛋白＞0.45 g/L，細(xì)胞數(shù)＜10×106/L；③神經(jīng)病理檢查：主要改變?yōu)橛兴枭窠?jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘，軸索變性，施萬細(xì)胞增生并形成洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，單核細(xì)胞浸潤等。符合臨床主要特點(diǎn)+電生理+腦脊液改變可以肯定診斷（神經(jīng)活檢支持，但并非必需）；符合臨床主要特點(diǎn)+電生理或腦脊液改變+神經(jīng)活檢為可能CⅠDP；如果僅具有臨床主要特點(diǎn)并具備三種實(shí)驗室檢查其中之一；或臨床次要特點(diǎn)并且存在三種實(shí)驗室檢查中兩項為可疑CⅠDP。

本患者臨床表現(xiàn)為感覺性共濟(jì)失調(diào)為主要癥狀，也存在四肢輕微無力及淺感覺障礙，無顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，肌電圖及腦脊液檢查符合CⅠDP特征，同時糖皮質(zhì)激素療效顯著，故參照Saperstein診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)可以診斷感覺共濟(jì)失調(diào)型CⅠDP。感覺共濟(jì)失調(diào)型CⅠDP是罕見的一種變異型CⅠDP，其具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，Kuwahara等［8］認(rèn)為免疫反應(yīng)參與了此過程。Hu等［9］進(jìn)一步研究提示其病理基礎(chǔ)為病變選擇性損傷了施萬細(xì)胞及脊髓背根的深感覺纖維，而脊髓前根及周圍神經(jīng)損害較輕，因此臨床表現(xiàn)與經(jīng)典型不同。

結(jié)合本病例特點(diǎn)和文獻(xiàn)相關(guān)報道，筆者初步總結(jié)感覺共濟(jì)失調(diào)型CⅠDP相對經(jīng)典型可能有以下特點(diǎn)：(1) 隱匿起病多見，病程更長，歷時半年以上，多呈慢性進(jìn)展或緩解復(fù)發(fā)；(2) 核心癥狀為感覺性共濟(jì)失調(diào)及深感覺障礙，可伴有大幅度震顫，但淺感覺及力量損害較輕微。本患者無力癥狀不明顯，與既往報道存在一定差異；(3)腦脊液蛋白更高（數(shù)次檢查均在1.5 g/L以上），蛋白-細(xì)胞分離持續(xù)時間長。本患者癥狀顯著改善后，腦脊液蛋白仍長期偏高；(4) 肌電圖表現(xiàn)為感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或感覺電位缺失，運(yùn)動神經(jīng)損害相對較輕；本患者肌電圖提示感覺運(yùn)動神經(jīng)均有損害，感覺神經(jīng)損害明顯，但臨床癥狀僅以感覺損害為主，運(yùn)動功能損害不明顯。(5) 周圍神經(jīng)組織病理活檢有節(jié)段性脫髓鞘、髓鞘再生及血管周圍炎癥等脫髓鞘病變特征改變；(6) 糖皮質(zhì)激素、丙種免疫球蛋白、免疫抑制劑等經(jīng)典CⅠDP治療方法對本型有效，且對糖皮質(zhì)激素治療敏感，遠(yuǎn)期療效可能優(yōu)于經(jīng)典型。因此，對于臨床上出現(xiàn)病因未明以深感覺障礙及共濟(jì)失調(diào)為主征的病人需考慮此病，Gorson［10］指出肌電圖對本病診斷有重要的指導(dǎo)價值。Kleyman等［11］指出本病的預(yù)后相對較好，早期診斷、及時有效地治療是改善癥狀、促進(jìn)康復(fù)、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。Rodriguez等［12］強(qiáng)調(diào)多種免疫因素參與該病進(jìn)程，免疫抑制是治療主要方法，糖皮質(zhì)激素很可能是本病治療首選。Abraham等［13］及Hung等［14］報道采用丙種免疫球蛋白、利妥昔單抗及其他免疫抑制劑等也有一定效果。