李惠,李明松

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)，是一組主要累及腸道的反復發(fā)作性、炎癥性疾病，包括克羅恩病(Crohn’s disease，CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)。IBD的病因及其發(fā)病機制目前尚不清楚，但是，大量的基礎和臨床研究均表明，IBD的發(fā)生和發(fā)展與易感基因以及包括腸道微生態(tài)、飲食、藥物、污染、精神心理因素等內(nèi)外環(huán)境因素相關(guān)。

1 IBD的疾病特點

1.1 病因和發(fā)病機制不明

目前的基礎和臨床研究均顯示，IBD的病因與易感基因和環(huán)境因素密切相關(guān)，其中環(huán)境因素可能發(fā)揮更重要的作用。目前普遍認為，在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下，腸內(nèi)黏膜對各種刺激因素產(chǎn)生持續(xù)的、過激的免疫應答，導致了腸道和腸道外炎癥的發(fā)生和發(fā)展，是IBD的共同發(fā)生機制。但是，各種刺激因素誘導腸道黏膜產(chǎn)生過激的免疫應答的具體機制迄今仍然不明。IBD的病因和發(fā)病機制的不明確為IBD的精準診療產(chǎn)生了嚴重的困擾。

1.2 青少年起病，影響終身

IBD多始發(fā)于青少年，病情多反復發(fā)作，而且逐漸加重，導致胃腸道結(jié)構(gòu)和功能喪失(包括消化道狹窄、梗阻、穿孔、癌變以及肛周竇道、瘺管及膿腫形成)，具有致殘性。因此，IBD會嚴重影響了患者的生長、發(fā)育、生育以及學習、工作和生活，嚴重降低了IBD患者及其家屬的生活質(zhì)量。

1.3 累及多系統(tǒng)

IBD雖然主要累及腸道，但是，IBD可以累及到人體幾乎所有的器官和系統(tǒng)，能夠造成多器官和系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常，幾乎涉及所有的臨床學科，是涉及多學科疾病的典范。IBD的這一特點明顯不同于其他系統(tǒng)疾病，使得IBD的病情復雜很多，也是IBD診療極其復雜的重要原因之一。而且由于條塊分割的原因，IBD相關(guān)的每一個科室都存在局限性，使得IBD在任何一個科室都無法得到充分和有效的診療，甚至導致誤診和誤治。

1.4 臨床表現(xiàn)多樣化

雖然大部分IBD患者以腹痛和腹瀉等胃腸道病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，但是，部分患者以肛周病變以及腸外的皮膚、關(guān)節(jié)等系統(tǒng)疾病為主要表現(xiàn)。還有部分患者因為病變局限于回盲部，臨床表現(xiàn)類似于闌尾炎，并因此接受闌尾切除術(shù)。另外，還有部分或者以不明原因的腸穿孔或腸梗阻為首要或主要變現(xiàn)，并因此而接受急診手術(shù)治療。這些變化無常的臨床表現(xiàn)對于IBD的診斷和鑒別診斷提出了更高的要求。

1.5 診療復雜

正是因為IBD的病因和發(fā)病機制不清，而且臨床表現(xiàn)如此復雜和多變，任何一個IBD相關(guān)科室均無法獨自解決IBD所涉及的所有診斷和治療難題，使得IBD的診斷和鑒別診斷具有高度的復雜性和挑戰(zhàn)性。更重要的是，不同于其他疾病，IBD的診斷目前沒有金標準，必須在排除其他疾病(包括腸道淋巴瘤、腸道結(jié)核等)的基礎上才能夠確診。對于診斷和鑒別診斷，往往需要全身和局部全面的血液學檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡學檢查、病理學檢查、微生物學檢查等，甚至有時經(jīng)過全面細致深入的檢查人不能確診，可能還需要經(jīng)過試驗性的治療或較長時間的觀察才能夠確診。因此，IBD是目前臨床醫(yī)學最有挑戰(zhàn)性的疾病。在治療上，用藥層次、級別、強度等根據(jù)不同病情的分期、分級、分度等均有不同。

1.6 需要多學科協(xié)作

由于IBD幾乎可以累及幾乎所有的器官和系統(tǒng)，涉及幾乎所有的臨床學科，而且臨床表現(xiàn)具有多樣性和變化無常，最終會導致多器官和系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能異常，使得IBD的診療只有在多學科協(xié)作的基礎上，才能夠得到及時、充分和有效的診斷和治療，才不至于誤診和誤治。除了各相關(guān)科室的臨床診療，相關(guān)的護理工作(包括IBD相關(guān)知識的普及、IBD的隨訪和復查)在IBD的病程中同樣也發(fā)揮著重要的作用。

1.7 目前無法治愈

盡管近年來不斷有新的藥物和治療方法對IBD有更好的治療效果，如果治療及時、合理，絕大部分IBD患者的病情是可控的，大部分IBD患者可以向正常人一樣生長、發(fā)育、生育以及學習、工作和生活；但是，目前仍然無法治愈IBD，而且隨著病情的逐步進展，IBD患者會出現(xiàn)消化道的結(jié)構(gòu)和功能障礙，具有致殘性，嚴重損害患者及其家屬的生活質(zhì)量。

1.8 患者及其家屬依從性差

由于IBD是終身性疾病，具有反復發(fā)作的特點，這就決定了IBD的診斷和治療以及相關(guān)的隨訪和復查是一個長期而且復雜的過程。在這一過程中，患者的大部分治療需要在院外完成，這就需要患者具有良好的依從性，只有具有良好的依從性，患者的診斷和治療才能夠取得良好的效果。因此，對于IBD而言，依從性決定診療的成敗。由于IBD患者多起病于青少年時期，處于生長和發(fā)育階段，生理以及心智均處于成長階段，對于長期甚至終身的院外治療，難以確保良好的依從性，更增加了IBD診斷和治療的難度。

2 我國IBD的現(xiàn)狀及其挑戰(zhàn)

2.1 IBD發(fā)病率迅速攀升

IBD原本在歐洲和北美高發(fā)(發(fā)病率高達10/10萬人～30/10萬人)，并被認為與西方生活方式密切相關(guān)，并因此被稱為西方病。IBD既往在中國是非常少見的，甚至是罕見。但是，近20年來，由于飲食習慣、生活節(jié)奏以及環(huán)境的改變，我國IBD發(fā)病率逐漸升高(初步的資料顯示中國IBD的發(fā)病率達5/10萬以上)，目前已成為我國消化系統(tǒng)疾病中的常見病。更嚴重的是，IBD的發(fā)病率在未來仍然會繼續(xù)升高，有可能在未來的30年左右到達歐洲和北美的高發(fā)病率水平。

2.2 IBD診療水平有待提高

目前，國內(nèi)缺乏IBD亞?？婆R床及病理醫(yī)師，對于IBD疾病的診斷、治療等具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師更是少之又少。其中，能夠深入了解IBD的疾病發(fā)展過程、具備較高診治水平、經(jīng)驗豐富的內(nèi)外科初診醫(yī)生，尤其對鑒別診斷、治療、隨訪、藥物副作用監(jiān)控等能夠精準把握并及時調(diào)整個體化治療方案的醫(yī)生更是鳳毛麟角。

近10年來，因我國IBD的嚴峻形勢，我國醫(yī)學界在IBD的基礎研究和臨床實踐領域均逐步開展了大量開創(chuàng)性的工作。在IBD的基礎研究和臨床診療領域均逐漸積累了較豐富的知識和經(jīng)驗，大量的IBD患者得到了較好的診斷和治療。近年來，經(jīng)過廣大同仁的不懈努力，我國IBD的臨床診療水平研究有了長足的進步。但相對而言，我們的基礎研究水平明顯滯后于臨床診療水平?？傮w來看，我國IBD的基礎研究和臨床診療水平與代表當今最高水平的歐洲仍然有一定的差距。同時，由于中國幅員遼闊，各地對IBD的診斷和治療水平差異較大，尤其是在中國的中西部地區(qū)以及中基層醫(yī)院，在IBD的診療的規(guī)范化和個性化方面仍然有諸多不足，很多病人在疾病的早期常常被誤診誤治，并因此而對病人造成了不可逆的損傷。多數(shù)患者均不能在疾病初期得到及時、有效的干預和治療，患者在輾轉(zhuǎn)多處后，甚至在經(jīng)歷誤診誤治、遭遇很多痛苦后，才得到明確診斷的比比皆是。

2.3 缺乏多學科協(xié)作

IBD雖然以腸道病變?yōu)橹?，但是，IBD可以累積全身各個系統(tǒng)和器官，IBD診療的復雜性遠遠超出消化系統(tǒng)疾病的范疇，其診斷和治療涉及幾乎所有的臨床科室(包括消化內(nèi)科、消化外科、營養(yǎng)科、影像科、病理科、婦產(chǎn)科、兒科及心理學等多學科)。由于缺乏多學科協(xié)作，往往是內(nèi)科診療忽略了外科的相關(guān)內(nèi)容，外科的診療忽略了內(nèi)科的內(nèi)容，或者是內(nèi)外科的診療忽略了營養(yǎng)診療或護理。因此，需要在不同的層面組建多學科團隊來對IBD的基礎研究和臨床診療進行攻關(guān)，以期在短時間內(nèi)能夠在IBD的基礎研究和臨床診療領域取得較快的進展，甚至突破。但是，我們目前的醫(yī)療體制仍然缺乏這樣的相關(guān)機制和機構(gòu)來協(xié)調(diào)IBD的基礎研究和臨床診療，明顯制約了我國IBD事業(yè)的發(fā)展。

2.4 因病致貧

由于IBD需要終身或者長期診斷和治療，而且診斷的相關(guān)檢查內(nèi)容眾多、價格高昂，治療IBD的主要藥物大多比較昂貴，部分藥物(尤其是必須的療效較好、副作用較少的生物藥物)尚未納入國家醫(yī)保范圍，這些藥物的長期應用已經(jīng)成為IBD患者及其家屬巨大的經(jīng)濟負擔。據(jù)目前的初步資料，中國中產(chǎn)階級以下的家庭中，如果有一人患上IBD，整個家庭都會破產(chǎn)，時常發(fā)生因病致貧。因此，IBD不僅是一個巨大的醫(yī)學難題，而且也是一個嚴重的社會問題。

2.5 大眾缺乏IBD相關(guān)的知識

由于IBD既往在我國少見，我國廣大的民眾普遍缺乏IBD相關(guān)的基本知識，沒有及時就醫(yī)，延誤了診療時機，使得許多IBD患者得不到及時有效的診療。由于IBD的發(fā)生和發(fā)展與日常飲食和生活習慣密切相關(guān)，更重要的是不良的飲食和生活習慣會誘發(fā)或加重IBD，甚至導致IBD的病情迅速惡化。這一現(xiàn)象在中西部地區(qū)和中基層醫(yī)院更加普遍，急需改善。

2.6 缺乏有效的組織和協(xié)調(diào)

由于IBD涉及到基礎研究和臨床診療的多學科，需要基于多學科進行有效診療；IBD多始發(fā)于青少年，目前不能治愈，而且總的趨勢是病情逐漸加重，會導致多組織器官和系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的喪失，需要長期甚至終身診療，不僅涉及到住院期間的診療，而且更長時間也更重要的是院外的治療，需要良好的院外指導；由于IBD影響的不只是影響患者生長、發(fā)育、生育以及學習、工作和生活，導致患者的生活質(zhì)量低下，而且會影響到這個患者的家庭，導致這個家庭的災難性的后果，甚至因病致貧，這就要求我們不僅在醫(yī)療體系內(nèi)應該基于多學科進行協(xié)作，而且在醫(yī)療體系外要社會和國家層面的組織、規(guī)劃和協(xié)調(diào)。而這些恰恰是我們在炎癥性腸病領域欠缺的，或者做得不夠的。

2.7 缺乏規(guī)范化的綜合數(shù)據(jù)庫

由于IBD為終身性疾病，需要進行長期或者終身診療以及觀察和隨訪，并涉及到院內(nèi)診療和院外治療，同時，IBD的診療涉及到臨床幾乎所有的學科；因此，為了有效管理日益增多的IBD患者，有必要在國家層面建立大型的綜合數(shù)據(jù)庫，有專業(yè)化人才對我國所有的IBD患者進行規(guī)范化的管理。這些對于我國IBD的基礎研究和臨床診療都是有益的。而這也是我們目前缺乏的。

3 中國IBD的機遇

近年來，隨著對IBD發(fā)生和發(fā)展機制的進一步了解、診斷和治療IBD的臨床經(jīng)驗的逐漸豐富、越來越多的新一代治療IBD的藥物(尤其是新一代生物蛋白藥物)的開發(fā)和應用，我國IBD的臨床診斷和治療已經(jīng)顯現(xiàn)出曙光，并取得了長足的進步。

3.1 歐美的經(jīng)驗可以借鑒

近幾十年來，歐美國家IBD的發(fā)病率比我國高、初發(fā)IBD的時期較我國早，在IBD的基礎研究和臨床診療領域積累了豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，這些知識和經(jīng)驗非常值得我們借鑒，能夠避免我們少走彎路。同時，由歐美國家研發(fā)的療效更好、副作用更小也更安全的生物蛋白藥物逐步在中國上市，為中國IBD的患者提供了更多的選擇。

3.2 中國的經(jīng)驗迅速積累

近年來，我國IBD發(fā)生率暴發(fā)性增長，迅速增多的IBD患者有利于我們開展基礎和臨床研究，尤其是有利于我們迅速積累起豐富的基于中國IBD患者病情和中國國情的臨床經(jīng)驗?；谶@些知識和經(jīng)驗，如果我們能夠做到早期診斷和早期治療，就能夠較好地避免狹窄和穿透性病變等并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善IBD患者的疾病進程，提高IBD患者的生活質(zhì)量。

3.3 中醫(yī)藥對IBD有獨到之處

由于既往CD、UC在中國并不常見，我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥在IBD的診斷和治療領域并未形成系統(tǒng)性的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗。但是，因為中醫(yī)藥講究標本兼治和辨證施治，理論上，中醫(yī)藥應該對IBD的診斷和治療有著光明的前景。這一點值得期待，也需要我們?nèi)σ愿斑M行深入研究。事實上，近年來，以青黛、苦參為主要組方的中藥在IBD(尤其是UC)的治療中已經(jīng)顯示出良好的治療作用。

3.4 中國政府高度重視

由于近年來中國IBD患者迅速增加，而且由于IBD本身的特點，IBD不僅是一個醫(yī)學難題，而且也是一個社會問題，已經(jīng)引起了中國中央政府和各地政府的高度重視。一些省區(qū)已經(jīng)把IBD的診療納入了大病醫(yī)保。國家和各省區(qū)政府每年投入到IBD的基礎和臨床研究的經(jīng)費已經(jīng)超過了5億元人民幣。

政府的關(guān)注、國家政策的制定和傾斜，必定使更多的醫(yī)生獲得培訓、學習經(jīng)驗的機會，更多的科研學者研發(fā)有效的治療途徑和藥物，IBD診療事業(yè)得到更大的進步，也最終使更多的患者得到及時有效的干預和治療。

3.5 中國學者的努力

為了改變中國目前在IBD領域的嚴峻形勢，中國廣大從事IBD基礎研究和臨床工作的醫(yī)生和學者進行了大量卓有成效的工作，并在IBD的基礎研究和臨床診療領域均取得了明顯的進步。其中，以李明松教授(擅長IBD的內(nèi)科診療)、朱維銘教授(擅長IBD的外科診療)和劉占舉教授(擅長IBD的基礎和臨床研究)為召集人，基于我們自己在IBD領域的專業(yè)知識和對IBD的熱情，聚集了全國廣大從事IBD基礎研究和臨床診療相關(guān)領域工作的中青年專家，基于多學科協(xié)作精神，以普及和提高IBD的基礎研究和臨床診療水平、造福中國廣大的IBD患者為宗旨，以學術(shù)推廣和公益活動為兩大核心內(nèi)容，于2017年1月6日在廣州白云山下成立了吳階平醫(yī)學基金會中國炎癥性腸病聯(lián)盟，并迅速在全國范圍內(nèi)在IBD的學術(shù)推廣和公益活動兩個領域開展了大量卓有成效的工作，主要內(nèi)容如下。

3.5.1 學術(shù)推廣

(1) 成立了10個炎癥性腸病專業(yè)委員會，包括消化內(nèi)科專業(yè)委員、消化外科專業(yè)委員會、營養(yǎng)學專業(yè)委員會、肛周病變專業(yè)委員會、病理學專業(yè)委員會、影像學專業(yè)委員會、腸道微生態(tài)專業(yè)委員會、腸道黏液免疫專業(yè)委員會、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會、護理專業(yè)委員會。每一個專業(yè)委員會的成立都伴隨著每年最少一次IBD學術(shù)研討會和全國性的培訓班。

(2) 成立了30個省級炎癥性腸病中心，包括依托于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院消化內(nèi)科建立的廣東省炎癥性腸病中心、依托于北京大第一醫(yī)院消化科建立的北京市炎癥性腸病、依托于浙江大學邵逸夫醫(yī)院消化科建立的浙江省炎癥性腸病中心、依托于同濟大學上海十院消化科建立的上海市炎癥性腸病中心、依托于武漢大學中南醫(yī)院消化科建立的湖北省炎癥性腸病中心、依托于蘭州大學第二附屬醫(yī)院消化科建立的甘肅省炎癥性腸病中心、依托于哈爾冰醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化科建立的黑龍江省炎癥性腸病中心等。

(3) 舉辦了100余場炎癥性腸病研討會。

(4) 舉辦了2期炎癥性腸病規(guī)范化診療培訓班。

(5) 舉辦了6期炎癥性腸病外科診療培訓班。

(6) 舉辦了2期炎癥性腸病科研培訓班。

(7) 組織翻譯了2017年ECCO發(fā)布的共識和指南。

3.5.2 公益活動

(1) 舉辦了200余場炎癥性腸病公益講座。

(2) 舉辦了100余場IBD義診。

(3) 在北京衛(wèi)視養(yǎng)生堂欄目做IBD公益性講座。

(4) 在世界華人消化論壇做IBD公益性講座。

(5) 資助了6名來自貧困家庭的IBD兒童的診療。

(6) 資助出版了3套IBD書籍。

(7) 資助了4個IBD科研項目。

(8) 主要面向中西部地區(qū)、中基層醫(yī)院的中青年醫(yī)生，舉辦20個區(qū)域性、公益性IBD培訓班。

3.6 網(wǎng)絡平臺建設

(1) 組建中國炎癥性腸病聯(lián)盟微信群4個，目前成員人數(shù)已經(jīng)近2000人。

(2) 構(gòu)建中國炎癥性腸病聯(lián)盟網(wǎng)站(www.ChinaIBDclub.com)。網(wǎng)站內(nèi)設知識論壇、病例討論、信息發(fā)布、合作交流等功能。

(3) 與丁香園網(wǎng)絡直播平臺開展戰(zhàn)略性合作，舉辦每周一次IBD專題網(wǎng)絡直播。

(4) 與西安楊森公司醫(yī)學部合作，每天在中國炎癥性腸病聯(lián)盟的微信群、官方網(wǎng)站及醫(yī)生圈推送一篇炎癥性腸病SCI論著及其譯文，并每月發(fā)布合集。

(5) 建立醫(yī)生圈App中的吳階平醫(yī)學基金會炎癥性腸病專家委員會主頁，及時發(fā)布最新科研動態(tài)、學術(shù)新聞、會議通知、發(fā)布共識與指南等，并對專題講座、疑難病例分享等進行直播。

4 展望

近年來，越來越多的療效更好、副作用更少的生物藥物逐漸在中國上市，在改善IBD患者的疾病進程和提高患者生活質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。然而，這些生物藥物治療針對的似乎只是IBD發(fā)生后的一系列繼發(fā)性的改變：免疫功能紊亂及其所致的病變，是治標，而不是治本。因此，需要對IBD發(fā)生的免疫學機制進行深入研究，從而追尋治愈IBD的方法和技術(shù)。

關(guān)于CD發(fā)生機制的相關(guān)研究，目前的一個研究重點在于分析IBD相關(guān)的功能菌群或菌株，以及這些功能菌群或菌株是如何啟動腸道黏膜產(chǎn)生過激的免疫應答，并試圖在此基礎上通過調(diào)節(jié)IBD相關(guān)的功能菌群來精準診斷和治療IBD。然而，IBD患者的腸道微生態(tài)紊亂到底是IBD的病因還是IBD發(fā)生和發(fā)展的結(jié)果，目前尚無明確的結(jié)論，值得深入研究。因此，以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)為手段來治療IBD(如糞菌移植)目前在臨床上尚不可盲目推行，至少還有諸多疑問或者問題有待解決。

近期的研究表明，中醫(yī)藥在IBD的治療(尤其是在輕中度UC的治療)中有良好的療效，同時也顯示出明顯的毒副作用，嚴重影響了中醫(yī)藥在IBD治療中的應用。提示，深入研究中醫(yī)藥在IBD治療中的作用及其機制、改良中醫(yī)藥的給藥途徑和方式(如利用納米技術(shù)進行靶向給藥)有可能為中醫(yī)藥治療IBD帶來革命性的影響。

由于IBD診斷和治療的復雜性、長期性及致殘性，更由于IBD是一個系統(tǒng)性疾病，是多學科疾病的典范，有必要在全國范圍內(nèi)集結(jié)對IBD有濃厚興趣、具有豐富IBD理論知識和臨床經(jīng)驗的多學科專家(包括西醫(yī)和中醫(yī)中藥在內(nèi)的)，基于多學科協(xié)作，構(gòu)建全國性的IBD組織，以便能夠?qū)θ珖腎BD基礎研究和臨床診療進行系統(tǒng)性協(xié)調(diào)和管理，制定出全國性的關(guān)于IBD的長期性、系統(tǒng)性、協(xié)同性規(guī)劃綱要，并基于中國IBD的基本情況，基于中國IBD患者的具體病情，制定兼顧規(guī)范化和個性化的診斷和治療指南，確保全中國所有的IBD工作者都能夠得到系統(tǒng)性和專業(yè)性訓練，能夠迅速成長為IBD基礎和臨床研究領域的行家，從而確保全國所有患者都能夠得到及時、有效和規(guī)范的診斷和治療。