楊琳，李志茹，于海瑞，付美琦，張國(guó)偉，向梅

闌尾黏液腺癌是原發(fā)于闌尾黏液上皮的低度惡性腫瘤，發(fā)病率低，約占闌尾腫瘤的0.01%～0.08%，發(fā)病高峰年齡為50～60歲[1]。主要病理類型為闌尾腺癌和類癌。隨著病情進(jìn)展，闌尾黏液腺癌可直接播散至腹腔，形成腹膜假性黏液瘤（pseudomyxoma peritonei）。腹膜假性黏液瘤是一種較少見(jiàn)的臨床疾病，主要特點(diǎn)為腹腔內(nèi)大量膠凍狀黏液。闌尾黏液腺癌無(wú)特異性癥狀和體征，女性患者極易術(shù)前被婦科誤診為卵巢腫瘤。本研究分析了闌尾黏液腺癌向卵巢、子宮的轉(zhuǎn)移，腹膜假性黏液瘤形成誤診為卵巢腫瘤1例，旨在為臨床醫(yī)生對(duì)闌尾黏液腺癌的診斷提供幫助與指導(dǎo)。

1 病例報(bào)告

患者 女，65歲，絕經(jīng)20余年。因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊6 d，于2018年5月28日到我院住院治療。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)子宮脫垂，2018年5月22日于吉林大學(xué)第二醫(yī)院行陰道彩色超聲示：盆腔不均勻回聲，盆腔和腹腔積液。住院后行彩色超聲檢查提示：盆腔積液厚8.0 cm，脾腎隱窩3.0 cm，肝下積液5.0 cm。1個(gè)月前患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心，偶有胃脹、反酸、腹痛。近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化。3年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了單側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹壁柔軟，腹部無(wú)壓痛、肌緊張與反跳痛，無(wú)振水音和液波震顫，肝、脾、腎肋下不可觸及，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，肝臟上界位于鎖骨右中線的第五肋間隙，肝臟區(qū)域和雙側(cè)腎臟區(qū)域無(wú)叩擊痛。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)6.40×109/L[（1.80～6.30）×109/L）。肝功能正常。婦科檢查示：盆腔較上方可觸及腫物，界限不清，活動(dòng)度差，陰道內(nèi)有白色分泌物，量中，有異味。輔助檢查：細(xì)胞角蛋白19片段2.45 ng/mL（0～2.08 ng/mL），癌胚抗原（CEA）47.74 ng/mL（0～50 ng/mL），β2-微球蛋白2.32 μg/mL。超聲檢查示：子宮萎縮，子宮內(nèi)膜厚度0.2 cm，在骨盆中部見(jiàn)18.5 cm×7.1 cm不均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，無(wú)血流。盆腔積液厚度為8.0 cm，肝下積液為5.0 cm，脾臟和腎臟隱窩為3.0 cm。見(jiàn)圖1、圖2。診斷：盆腔腫物。全腹計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）平掃+增強(qiáng)影像示：膀胱左側(cè)可見(jiàn)類圓形囊實(shí)性的混合密度陰影，與膀胱分界欠清，大小約82 mm×60 mm，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)低密度未見(jiàn)強(qiáng)化。肝周及盆腔可見(jiàn)液體密度影。腹股溝處可見(jiàn)橢圓形軟組織密度影，較大者短徑約為12 mm。診斷提示：盆腔左側(cè)占位性病變，建議磁共振成像（MRI）檢查；肝周及盆腔積液，腹股溝淋巴結(jié)增大。

2018年6月6日行經(jīng)腹探查術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)，子宮前位，萎縮，右側(cè)附件缺如，左側(cè)卵巢可見(jiàn)大小約10 cm×9 cm的囊腫囊壁，囊壁表面尚光滑，于囊壁見(jiàn)長(zhǎng)約9 cm的破裂口，子宮、腸管、腹膜、大網(wǎng)膜表面廣泛覆蓋膠凍樣黏液，闌尾增粗，質(zhì)韌。與其家屬溝通后，決定實(shí)施左側(cè)附件和闌尾切除術(shù)，并將標(biāo)本送檢快速病理。術(shù)中見(jiàn)圖3～5。

圖1 陰道超聲圖像

圖2 陰道超聲圖像

圖3 腹腔內(nèi)膠凍樣黏液

圖4 左側(cè)卵巢囊腫囊壁破裂

圖5 術(shù)中清除的腹腔內(nèi)膠凍樣黏液

完整切除左側(cè)附件和卵巢腫瘤。請(qǐng)外科教授上臺(tái)切除闌尾，將切除的闌尾組織送檢快速病理，快速病理回報(bào)：（闌尾）低級(jí)別黏液性腫瘤，（左側(cè)卵巢）黏液性腫瘤，局灶上皮增生，不能除外闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤轉(zhuǎn)移，待石蠟切片充分取材后進(jìn)一步分析。術(shù)中見(jiàn)闌尾周圍腸管無(wú)明顯腫瘤浸潤(rùn)，無(wú)擴(kuò)大手術(shù)必要，與患者家屬溝通后，實(shí)施全子宮+左側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：（闌尾）低級(jí)別黏液性腫瘤，（左側(cè)卵巢）內(nèi)見(jiàn)低級(jí)別黏液性腫瘤累及。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：CK7（-）、CK20（+）、ER（-）、CDX2（+）、PR（-）、MUC2（+）、MUC6（-）、Ki67（陽(yáng)性率 30%）、SATB2（+）。子宮漿膜面低級(jí)別黏液性腫瘤累及，萎縮性子宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎，大網(wǎng)膜：低級(jí)別腹膜假黏液瘤?；颊咝g(shù)后第7天，結(jié)直腸外科會(huì)診后，轉(zhuǎn)入結(jié)直腸外科進(jìn)一步治療。經(jīng)結(jié)直腸外科科內(nèi)會(huì)診后決定行化療，暫不行手術(shù)治療。給予奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療方案，輔以保肝、止吐治療?；颊呋熀蟮?天一般狀態(tài)良好，飲食睡眠良好，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)食欲減退，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)脫發(fā)，無(wú)肢體麻木。查體無(wú)陽(yáng)性體征。定期回院化療及復(fù)查，病情變化隨診。出院后患者因個(gè)人原因，放棄回院化療及復(fù)查。

2 討論

2.1 疾病概述原發(fā)性闌尾惡性腫瘤在臨床病例中很少見(jiàn)，術(shù)后病理主要是闌尾類癌和腺癌，闌尾黏液性腺癌較為少見(jiàn)。闌尾黏液腺癌也稱為闌尾假黏液瘤，可轉(zhuǎn)移至腹膜，形成腹膜假性黏液瘤。由于臨床闌尾黏液腺癌無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，1萬(wàn)例剖腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)約1例，因此，術(shù)前診斷困難，常被誤診為回盲部腫瘤、急慢性闌尾炎等。有一組國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)綜合報(bào)告13例術(shù)前均誤診。文獻(xiàn)報(bào)道闌尾假黏液瘤的發(fā)生與長(zhǎng)期炎癥刺激和闌尾浸潤(rùn)有關(guān)。術(shù)中探查腹腔內(nèi)見(jiàn)大量膠凍狀黏液時(shí)即可診斷為腹膜假性黏液瘤。腹膜假性黏液瘤的發(fā)病原因尚不清楚，最常見(jiàn)的是來(lái)自卵巢和闌尾的黏液性腺癌。

2.2 闌尾黏液腺癌的診斷闌尾黏液腺癌早期臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，中晚期的臨床表現(xiàn)可以為腹部腫塊，腹圍增加，腹脹，腹痛和體質(zhì)量減輕等。CEA水平增加可能提示闌尾黏液腺癌的發(fā)生。臨床上，約1/3的腹膜假性黏液瘤患者同時(shí)患有卵巢和闌尾黏液腺癌。病理上確定為闌尾組織無(wú)病灶對(duì)于確定闌尾外起源的黏液性腫瘤至關(guān)重要。Palma Rios等[2]研究認(rèn)為，當(dāng)病灶呈良性、交界性區(qū)域及光滑表面，為單側(cè)且局限于卵巢時(shí)，表明來(lái)源于卵巢。某些免疫組織化學(xué)標(biāo)記物CK7、CK20和CDX-2可能有助于確定黏液性腫瘤的原發(fā)灶來(lái)自卵巢[3]。免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)證實(shí)，CK7僅在卵巢黏液性腫瘤中表達(dá)，而在腸上皮腫瘤中不表達(dá)。因此，檢測(cè)CK7表達(dá)有助于區(qū)分腫瘤是來(lái)源于闌尾還是卵巢。Ronnett等[4]對(duì)卵巢交界性黏液性腫瘤和闌尾與卵巢同時(shí)存在黏液腺癌并發(fā)腹膜假性黏液瘤的患者進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)只有卵巢原發(fā)性腫瘤的患者CK7表達(dá)為陽(yáng)性，而腹膜假性黏液瘤患者的闌尾與卵巢的CK7表達(dá)為陰性。另有研究分析了患者的基因突變和等位基因，并得出了相同的結(jié)論[5]。Guerrieri等[6]亦支持此結(jié)論，更加證實(shí)了CK7的表達(dá)可能成為確定腫瘤起源的重要標(biāo)志物。此外，有研究表明SATB2在大多數(shù)結(jié)直腸癌和闌尾癌中強(qiáng)烈表達(dá)[7-9]。既往的研究表明黏液型卵巢腫瘤很少表達(dá)SATB2，SATB2陽(yáng)性的原發(fā)性卵巢黏液性腫瘤主要局限于相關(guān)的畸胎瘤[10]。Schmoeckel等[11]的病例研究強(qiáng)烈支持SATB2作為一種新型診斷標(biāo)志物，在卵巢內(nèi)未知的黏液性低級(jí)別腫瘤的情況下，其可以幫助指示低度闌尾黏液性腫瘤的卵巢表現(xiàn)。本例免疫組織化學(xué)結(jié)果CK7表達(dá)為陰性，SATB2表達(dá)為陽(yáng)性，腹膜假性黏液瘤原發(fā)于闌尾的可能性較大。

有研究發(fā)現(xiàn)，利用DWI的擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）可以優(yōu)于T2加權(quán)圖像顯示骨盆液低信號(hào)間隔，因此，低b值的DWI可能通過(guò)提供對(duì)腹腔積液中隔的清晰顯示來(lái)對(duì)腹膜假性黏液瘤進(jìn)行輔助診斷[12]。

2.3 闌尾黏液腺癌的治療手術(shù)處理闌尾癌時(shí)，需要根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果以及術(shù)者術(shù)中探查所見(jiàn)來(lái)判斷是否需要切除右半結(jié)腸。

腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）近年日趨成熟，在治療消化道惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤等腹腔惡性腫瘤的廣泛腹腔轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥惡性腹水有了較為系統(tǒng)的治療方案，并取得了較好的療效[13]。2014年于荷蘭展開(kāi)的國(guó)際腹膜癌大會(huì)上，也正式提出了《腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療的國(guó)際建議》，將腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）+HIPEC治療策略作為卵巢癌、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療方案[14]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，高精度腹腔熱灌注聯(lián)合靜脈化療在治療卵巢黏液癌方面的短期效果較單純靜脈化療好，且對(duì)患者的基礎(chǔ)免疫狀態(tài)無(wú)明顯影響。缺點(diǎn)為胃腸道毒副反應(yīng)加重[15]。

2.4 誤診原因闌尾黏液腺癌發(fā)病年齡多在50～60歲，女性發(fā)病率高于男性，單純闌尾腫瘤的臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷困難。闌尾黏液腺癌伴腹膜假性黏液瘤的女性患者術(shù)前診斷易被婦科誤診為卵巢癌，術(shù)中經(jīng)腹探查見(jiàn)盆腹腔充滿膠凍樣黏液，病理檢查和免疫組化結(jié)果被確認(rèn)為闌尾腺癌。大多數(shù)患者進(jìn)行B超檢查發(fā)現(xiàn)或自覺(jué)腹部膨隆，或伴有腹痛、腹脹、體質(zhì)量減輕等胃腸道癥狀。中老年患者的癥狀與闌尾炎相似，右下腹疼痛伴有右下腹包塊。胃腸鋇餐的X線檢查、CT和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷疾病。本例是老年女性患者，發(fā)病年齡在此區(qū)間。由于婦科臨床上對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，缺乏經(jīng)驗(yàn)，故首先考慮腫瘤來(lái)自附件，誤診為卵巢腫瘤，這是誤診原因之一。

綜上，臨床上腹部加陰道聯(lián)合超聲檢查有助于兩者鑒別診斷，如婦科彩色超聲探及腹腔內(nèi)不均勻回聲的包塊，邊界不清，壁厚，腔內(nèi)存在實(shí)性不均質(zhì)成分伴積液，透聲差，其內(nèi)可以檢測(cè)出血流信號(hào)，可以清楚地區(qū)分腫瘤與卵巢的界限，應(yīng)考慮可能為闌尾原發(fā)腫瘤，并提示闌尾黏液腺癌的可能性更大。