景元明 楊建輝

(紹興市人民醫(yī)院 胃腸外科，浙江 紹興 312000)

外科學是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的骨干課程。胃癌作為常見惡性腫瘤，是胃腸外科教學的重點疾病，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐中占有重要地位，同時也是教學中的難點。傳統(tǒng)教學中教師是知識傳授者，學生作為被動知識接受者，往往缺少學習積極性和主動性。而胃癌治療既需要多學科參與綜合治療，同時又要根據(jù)循證醫(yī)學要求進行個體化治療，這就造成傳統(tǒng)教學與現(xiàn)實需求的矛盾。而循證醫(yī)學在相關學科的教學中體現(xiàn)出了優(yōu)勢[1-2]。在提升學生循證醫(yī)學思維和臨床實踐能力的要求下，胃癌教學也有必要進行變革。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓在胃癌教學的難點分析

根據(jù)國家衛(wèi)計委等七部委印發(fā)的《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號，我國正式實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。但在教學過程中，筆者認為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度尚有需改進之處。主要體現(xiàn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資、教學途徑和住院醫(yī)師三個環(huán)節(jié)。

(一)師資嚴重短缺

這是制約住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度發(fā)展完善的最關鍵問題之一，也是目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院面臨的一個共同問題。盡管浙江省已進行數(shù)輪高級師資培訓，但對于數(shù)量龐大的住院醫(yī)師來說，仍是杯水車薪。筆者所在單位(紹興市人民醫(yī)院)于2017年參加了首輪省級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的師資培訓，但不少科室?guī)Ы汤蠋熑晕唇?jīng)過系統(tǒng)師資培訓。究其原因，除了臨床日常工作量大，尤其是外科醫(yī)師在繁忙的手術之外，會診、值班、科研、外出學習等任務繁重，沒有足夠的時間和精力參加培訓，同時也與物質(zhì)激勵嚴重不足有關。參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教師不論是帶教經(jīng)費，還是相關考評，都不能體現(xiàn)出應有的待遇及報酬，這也導致帶教老師的積極性受挫，需要經(jīng)濟及政策層面支持，這也是急需衛(wèi)健委上層及政府相關部門亟待解決的問題。同時也要加強教師隊伍建設，提高教師主動帶教意識，讓有志于此的優(yōu)秀師資人才愿意為此付出和奉獻。沒有合格的師資隊伍，就難有合格的醫(yī)師。

(二)教學途徑和方法單一

日本進展期胃癌術后5年的生存率已提高到50%～75%。我國胃癌的發(fā)病率居高不下,但患者術后5年生存率卻遠低于日本。歸根結(jié)底與我國醫(yī)師教育途徑和方法缺陷不無關系。胃癌在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中占有重要地位。按照傳統(tǒng)的教學模式講授胃癌的發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、診斷以及治療方法，就顯得單薄，不能與時俱進。比如胃癌新的手術方法、新的化療及靶向藥物、新的放化療模式等都未反映在當前的教材中。現(xiàn)行的教材編寫周期過長，教學內(nèi)容陳舊，已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學的需求，不能更好地指導醫(yī)師了解最新醫(yī)學進展和掌握最新的臨床證據(jù)。全球每年有數(shù)百萬生物學論文發(fā)表，如何在浩如煙海的論文中去偽存真，取其精華，教學中就不能受書本知識的桎梏，不僅要講述胃癌診治的基本理論知識,還要將收集的大量有關胃癌的最新進展按循證醫(yī)學思維和方法有選擇性地植入到臨床帶教中。這也需要我們廣大教師從教學途徑及方法上不斷創(chuàng)新。令人欣喜的是，諸如個體化教學，PBL、CBL教學模式，探究式教學法，協(xié)商式教學法，慕課[3-7]等都被應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，為實踐教學模式的改革提供參考。各地可以因地制宜，總結(jié)出適合的方法，使不同層次的住院醫(yī)師能根據(jù)自己的水平,學到適合自己需要的內(nèi)容。

(三)住院醫(yī)師學習模式僵化

住院醫(yī)師剛從學生時期進入臨床實踐，從傳統(tǒng)的被動式學習和偏重理論學習一時不能轉(zhuǎn)變角色進入到主動式學習和偏重臨床實踐學習，加之部分帶教老師觀念未轉(zhuǎn)換，教學手段落后，導致部分住院醫(yī)師學習能力不足，學習效果不佳，不能及時適應臨床工作。為有針對性地提高學生自主學習能力，需探索以學生為中心的新型教學模式。

二、循證醫(yī)學在胃癌教學中的價值

循證醫(yī)學是20世紀90年代興起的一門交叉學科，對現(xiàn)代醫(yī)學臨床實踐和教育產(chǎn)生了重大而深遠的影響[8]。循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策都要建立在當前所能獲得的最佳科學研究證據(jù)的基礎之上，結(jié)合醫(yī)生個人經(jīng)驗和患者意愿，為患者制定最佳診療決策[9]。將循證醫(yī)學引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，同時也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度完善的內(nèi)在要求，有利于培養(yǎng)具有綜合能力、創(chuàng)新能力等人文素質(zhì)的合格醫(yī)師。胃癌作為常見惡性腫瘤，涉及外科、內(nèi)科、放射科、腫瘤學、影像學、分子生物學等多學科多領域，新技術、新方法層出不窮。針對分析和解決胃癌的臨床問題，有必要引入PICOS模式來將問題轉(zhuǎn)化成五要素進行分析[10]:P(population)指研究對象的類型、特征、所患疾病類型等，I(intervention)指干預措施或暴露因素，C(comparison)指對照措施或另一種可用于比較的干預措施或是否有一種可以替代的最佳方法，O(outcome)指結(jié)局指標，S(study design)指研究設計方案。PICOS模式可以將目前針對胃癌的各種最新治療、診斷、病因、預后等問題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的問題，反映胃癌臨床問題的關鍵要素，作為可檢索的關鍵詞?？梢詫⒀C醫(yī)學思想滲透到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教的各個環(huán)節(jié)，有利于培養(yǎng)醫(yī)生分析問題、評價問題的能力和科學嚴謹?shù)乃季S。筆者在紹興市人民醫(yī)院所做的一項隨機調(diào)查結(jié)果顯示，在開展循證醫(yī)學帶教的實驗組中，隨訪期內(nèi)上網(wǎng)查找證據(jù)，應用循證的思想解決臨床問題的次數(shù)；幫助患者用循證醫(yī)學思想解決臨床問題的次數(shù)；隨訪期內(nèi)咨詢循證醫(yī)學教師次數(shù)等多項指標升高，相對于常規(guī)臨床帶教組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、循證醫(yī)學在胃癌帶教中難點和問題

(一)胃癌本身疾病特點

胃癌作為常見腫瘤具有一般惡性腫瘤的普遍特點，又具有其他腫瘤不具備的個體差異，整體上把握胃癌診治對于住院醫(yī)師來說是一個難點。我國本科生教育階段沒有專門的腫瘤學教材，剛進入臨床的住院醫(yī)師從整體上難以把握癌癥的整體診治特點。胃癌診治涉及多學科知識高度綜合，而目前的醫(yī)學教育基本是分科教育，知識結(jié)構(gòu)分散，住院醫(yī)師在臨床實踐中不能很好地綜合掌握知識點。這些都需要臨床帶教老師悉心指導。比如單從早期胃癌的ESD治療，就要從胃癌的病理、影像、超聲、內(nèi)鏡等一系列分支學科加以指導。

(二)不同學制的規(guī)范化培訓生對于掌握循證醫(yī)學的程度不一，增加了臨床醫(yī)師的帶教難度

與歐美國家醫(yī)師培養(yǎng)體系不同，我國醫(yī)師培養(yǎng)體系各個學校和地方不盡相同，學制從2年制碩士到8年制本碩博連讀都存在。很多醫(yī)學院并沒有在本科階段開展循證醫(yī)學課程，但進入規(guī)范化培訓階段，各種學制的醫(yī)師得到的培訓卻一樣。這樣不統(tǒng)一的學制必然會對臨床帶教產(chǎn)生不利影響。

(三)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教實踐中發(fā)現(xiàn)的其他問題

從筆者應用循證醫(yī)學思維帶教實踐中發(fā)現(xiàn)比較突出的問題是充分實踐和評價文獻的能力不足，其次還有缺乏信息資源的問題，另外學生普遍反映認為Meta分析不易掌握。對文獻的質(zhì)量評價在教學上應加強，不斷提高學生對循證醫(yī)學的認知，加強電子數(shù)據(jù)庫資源的建設，提供豐富的數(shù)據(jù)資源，更能為學生在實踐循證醫(yī)學中提供保障。要以胃癌帶教為切入點，連點到面，將循證醫(yī)學思維深入帶教的各個領域。

四、總結(jié)與討論

循證醫(yī)學思維具有相對前瞻性，有助于提高住院醫(yī)師將最新醫(yī)學進展與基礎知識結(jié)合的應用能力，適合于外科學，尤其是腫瘤學的特點，有利于初入臨床工作的醫(yī)師從理論過渡到臨床，應當在今后的帶教中重點推廣運用。當然，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度初步開展的幾年中，總會碰到各式各樣的問題，需要我們歸納總結(jié)和提煉升華；并且，循證醫(yī)學思維教學相對耗時，對工作以外時間占用過多，實施中還要合理利用數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡，并與課堂授課結(jié)合起來辨證使用。