何 江 謝心軍

(1 湖南中醫(yī)藥大學第一中醫(yī)臨床學院，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院手外創(chuàng)傷科，湖南 長沙 410007)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是骨傷科門診多發(fā)以及常見的一種疾病，是指橈骨莖突處的肌腱在腱鞘內(nèi)長時間摩擦和損傷后，滑膜出現(xiàn)水腫、增生等炎性變化，引起腱鞘管壁黏連、增厚或狹窄，從而出現(xiàn)手腕橈側疼痛、腫脹等一系列臨床癥狀的疾病。筆者采用體外沖擊波結合傷速康貼膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 33例取得良好療效，并采用推拿結合傷速康貼膏外敷治療的33例作為對比。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年4月就診于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診的患者 66例，將其隨機分為治療組和對照組，各33例。治療組男11例，女22例；平均年齡 42歲；病變部位右側24例，左側9例，均采用體外沖擊波結合傷速康貼膏外敷治療。對照組男10例，女23例；平均年齡41歲；病變部位右側23例，左側10例，均采用推拿結合傷速康貼膏外敷治療。2組年齡、性別、病變部位等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 (1)急性或慢性病程，無明顯外傷史，多有慢性勞損病史；(2)手腕橈側疼痛，握力減弱，活動或遇寒后疼痛加重，可影響拇指伸展，疼痛可放射至前臂；(3)橈骨莖突處局限性腫脹，壓痛明顯，偶可捫及增厚的鞘管；(4)握拳尺偏試驗陽性；(5)X線片檢查無明顯異常。

1.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準者；(2)此次醫(yī)治前 2月未經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)治者；(3)均為單側病變者；(4)年齡 20～60歲；(5)腕關節(jié)活動未見異常者；(6)自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 (1)不符合上述診斷標準者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)精神障礙者及體質(zhì)虛弱者；(4)曾行手術或小針刀治療者；(5)腕部皮膚有破損者；(6)不能堅持完成療程并不配合者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用體外沖擊波結合傷速康貼膏外敷治療。

1.5.1.1 體外沖擊波治療 采用發(fā)散式體外沖擊波疼痛點治療。尋找患者患處最痛點，對該部位集中治療，治療頻率 6～10 Hz，以患者可耐受的程度調(diào)整頻率，每隔 7日 1次，1次 5～6 min，連續(xù)治療 3周。每次治療結束后留觀 30 min，無不適再離開，且囑患者治療后多飲水。

1.5.1.2 外敷傷速康貼膏 傷速康貼膏為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院研制的膏藥，使用前清潔腕部患處皮膚，且保持皮膚干燥，直接貼敷于患處。每日1次，1次6～8 h，3周為1療程。

1.5.2 對照組 采用推拿結合傷速康貼膏外敷治療。

1.5.2.1 推拿治療 施術者一手托扶患手，另一手先旋轉腕部并配合拔伸牽引，再從拇指橈側沿腕部及前臂橈側輕柔按摩至前臂中上段，并配合指揉穴位(陽溪、合谷、曲池、外關、列缺、手三里)，提彈橈側各肌群的深淺層約3～4次，最后屈伸外展拇指6～7次，并向外牽拉。每次按摩時間大約30 min，3天 1次，持續(xù) 3周。施術者均為同一人。

1.5.2.2 外敷傷速康貼膏 方法同治療組。

囑2組患者在治療期間均限制患手活動。1.6療效評定標準 治愈：腕關節(jié)活動自如，局部疼痛及壓痛完全消失，握力恢復，握拳尺偏試驗陰性，患者對療效滿意；好轉：局部疼痛及壓痛較前好轉，握力較前增強，患者對療效滿意或者一般滿意；無效：治療后癥狀無緩解，患者對療效不滿意。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計分析軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用 х2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組總有效率比較 見表1。

表1 2組總有效率比較 [例(%)]

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎為手的慢性勞損性疾病，其發(fā)病原因與其解剖位置及手部的功能活動有關。腱鞘是指套在肌腱外的套管樣密閉滑膜管，分為兩層，內(nèi)層與肌腱緊密貼合，外層則襯于纖維鞘管內(nèi)側，兩層之間有一空腔，即滑液腔。拇長伸肌肌腱與拇短伸肌肌腱，經(jīng)過橈骨莖突橈側的纖維鞘管內(nèi)，出鞘管后肌腱呈一折角分別抵止于第一掌骨基底和拇指近節(jié)指骨基底，在鞘管內(nèi)僅兩肌腱之間有間隔。當拇指和腕關節(jié)進行屈伸活動時，此折角增大，從而增加了肌腱與腱鞘的磨損，且手的用力動作大多涉及拇伸肌，動作頻率多而用力幅度大，故而其發(fā)病率高。治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的方法多樣，分保守治療以及手術治療，但臨床上以保守治療為主。長期以來臨床上公認的傳統(tǒng)保守治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎方法有局部封閉、推拿、小針刀、針灸、外敷藥物等。小針刀療法為臨床常用治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的方法，其屬于閉合性微創(chuàng)松懈手術，可以直接進入組織切開肥厚的瘢痕，松解黏連的組織，解除狹窄性腱鞘炎對肌腱的卡壓束縛［1］。且針刀療法可以與注射藥物相結合。王桂業(yè)等［2］采用針刀藥療法，用此方法能橫行剝離粘連處以達到局部松解、充分減壓、及松解粘連的目的，注入藥物能夠改變慢性炎癥過程，加快療效，治愈率高。但其屬于創(chuàng)傷性治療，部分患者難以接受，且小針刀治療，同樣存在并發(fā)癥，主要有：①肌腱斷裂；②肌腱黏連；③指神經(jīng)損傷；④感染風險等，其原因與技術不熟練，解剖不熟悉，認識欠缺有關。局部封閉療法簡單，療效快，高小華［3］主張用激素封閉治療本病。但局部封閉治療可能出現(xiàn)局部皮下組織萎縮，如對解剖結構不清楚者，亦有可能將藥物注進橈動脈致使手指壞死。推拿治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎其機理為推拿手法具有松解黏連、滑利關節(jié)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究［4］發(fā)現(xiàn)，推拿具有以下作用：①鎮(zhèn)痛；②能夠促進血液循環(huán)，改善組織供氧情況；③舒經(jīng)活絡，松解黏連的組織；④提高機體的免疫力。但其存在療程長，易復發(fā)等缺點。臨床表明，單一的外敷藥物或采用推拿治療臨床療效往往不顯著，且易復發(fā)，而體外沖擊波結合傷速康貼膏醫(yī)治橈骨莖突狹窄性腱鞘炎具有療效顯著、無創(chuàng)、安全且無副作用等優(yōu)勢。

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于中醫(yī)“痹證”“傷筋”范疇，《素問·痹論》云“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕者也”。《靈樞·五變》認為“粗理而肉不堅者，善病痹”，認為人體正氣不足，衛(wèi)外不固為其內(nèi)因，感受外邪為其外因。外邪入侵肢節(jié)、肌肉、經(jīng)絡之間，以致經(jīng)絡閉阻，氣血運行不暢，不通則痛。吳尚先所著《理瀹駢文》中提到“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥；所異者，法耳”，奠定了中醫(yī)外治法的理論基礎。中醫(yī)治療痹癥的常見外用方法是中藥外敷，中藥外敷使外用藥物直接貼敷患處，通過皮膚進入到人體發(fā)揮作用，能夠避免口服藥物對消化道的刺激，不給肝腎添加負擔。同時又避免了人體內(nèi)部各種酶對于藥物的分解，從而提高藥物的利用率。而治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎主要采用膏藥治療，膏藥治療優(yōu)點有療效時間長、使用方便、透氣性好、吸收充分等，能夠直接通過肌膚、孔竅深入腠理，臨床療效顯著。結合橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的中醫(yī)病因病機，其發(fā)病多由虛實夾雜，氣血瘀滯所致，故治療其外用藥物常采用活血化瘀之品。傷速康貼膏是我院在消炎散基礎上加減改劑型而成［5］，方中重用大黃清熱涼血，佐以梔子、金銀花消腫止痛，白芷祛風止痛，黃柏清熱燥濕，牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛，香附調(diào)經(jīng)止痛、理氣調(diào)中，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏行氣活血、消腫止痛之功。研究證明［6］傷速康貼膏對局部具有明顯的持續(xù)抗炎消腫止痛作用，能促進損傷肌組織的再生，且對皮膚、軟組織無致敏性及毒副作用，其安全性高。本院臨床上采用傷速康貼膏治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎已取得了良好的療效。

體外沖擊波是一種通過物理學介質(zhì)傳導的機械波，其治療方式屬于非侵入式的，能通過聚集后的沖擊波使其進入人體組織產(chǎn)生治療效果，由于其能量難以被表淺組織吸收，所以可以直接抵達病灶深部［7］。20世紀 80年代，體外沖擊波最先是用來醫(yī)治腎結石，徹底改變泌尿系結石的醫(yī)治方式，變?yōu)榱酸t(yī)治泌尿系結石的首選方案［8］。80年代中期，人們偶然發(fā)現(xiàn)體外沖擊波可對痛覺感受器進行抑制，減輕局部的炎性反應，為組織再生及功能修復提供良好的前提條件，遂通過不斷的研究及完善，逐步將體外沖擊波應用于骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，包括腰椎間盤突出、跟痛癥、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎等疾?。?］，成為了一種新興的療法。同時，體外沖擊波能夠利用能量的轉化及其傳遞的原理，在進入到人體之后，還可以在局部釋放能量，在不同密度組織的界面處產(chǎn)生不同的機械力效應，引起組織間的松解，促進微循環(huán)，促使細胞彈性變形，增加細胞攝氧，誘導機體釋放的一氧化氮舒張血管，從而達到松解黏連的軟組織、緩解疼痛的目的［10］。在使用體外沖擊波時，準確的定位能夠提高其療效，臨床定位有體表解剖位置結合痛點定位、X線定位以及彩超定位3種，而治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時，由于其病變部位表淺，痛點相對比較局限，我們通常采用體表解剖位置結合痛點定位。多數(shù)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者在治療時，患處會產(chǎn)生明顯的脹痛感，若是脹痛感不明顯，則應該適當調(diào)整定位，重新定位。由于體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎安全、有效，已逐步被臨床應用，且被患者所接受，并且取得了良好的療效。

傷速康貼膏外敷能行氣活血、消腫止痛，體外沖擊波治療能夠松解黏連組織、止痛。本研究表明，采用體外沖擊波結合傷速康貼膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎能有效緩解患者疼痛，且能夠促進受損肌腱的恢復，改善腕關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。2組患者經(jīng)治療后，治療組的總有效率為 93.9%，對照組為 81.8%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。體外沖擊波結合傷速康貼膏外敷治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎療效顯著，值得臨床推廣。