黃瑩芝 湯步陽 郭法平 朱琦 葉山東

1. 蚌埠醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院(皖北煤電集團總醫(yī)院)內(nèi)分泌科, 安徽 宿州 234000 2. 中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科, 安徽 合肥 230001

隨著生活水平的提高和人口老齡化，糖尿病患病率日益增高，隨之糖尿病性骨質(zhì)疏松的患病率也越來越高，它嚴重地威脅著人們的健康，由此導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折等并發(fā)癥給患者、家庭和社會帶來了沉重的負擔。影響糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的因素很多，其中維生素D是重要的因素之一。本研究主要探討2型糖尿病患者不同血清25-(OH)D水平與骨密度的關(guān)系。對于2型糖尿病患者如何科學地預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨折及指導(dǎo)治療有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年9月至2017年11月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者288例，其中男168例，女120例。年齡28歲～85歲，平均年齡為(57.35±11.63)歲，病程2周～24年，平均病程為(8.18±6.99)年。2型糖尿病均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準。排除合并以下疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、高滲高血糖綜合征、甲狀腺功能亢進癥、甲狀旁腺功能亢進癥、風濕性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。排除合并肝腎功能損害、嚴重感染和服用影響骨代謝的藥物，如：糖皮質(zhì)激素、鈣劑和維生素D等。

1.2研究方法

患者入院以后測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。入院次日晨抽取空腹靜脈血，采用日立7600-120全自動生化分析儀檢查空腹血糖(FPG)、血鈣、血磷以及血堿性磷酸酶。應(yīng)用高壓液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)。采用化學發(fā)光法測定血清25-(OH)D水平(西門子，Advia centaur Xp)。采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar DPX-NT雙能X線骨密度儀(DEXA)，分別測量受試者腰椎L1-4、股骨頸及全髖的骨密度。骨密度測定由專人操作。體模測定的長期變異系數(shù)為0.35%。

1.3分組標準

以血清25-(OH)D水平評定維生素D狀態(tài)，對25-(OH)D進行分組：25-(OH)D>30ng/mL為維生素D充足組；20ng/mL<25-(OH)D≤30ng/mL為維生素D不足組；10ng/mL<25-(OH)D≤20ng/mL為維生素D缺乏組；25-(OH)D≤10ng/mL為維生素D嚴重缺乏組。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1一般資料

2型糖尿病患者中維生素D充足組10例，占3.5%，維生素D不足組74例，占25.7%，維生素D缺乏組177例，占61.5%，維生素D嚴重缺乏組27例，占9.3%。見圖1。

2.2不同性別的患者資料比較

男女受試者間病程、BMI、HbA1c、FPG、血鈣、血磷、25(OH)D差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而年齡、堿性磷酸酶、腰椎L1-4、股骨頸、全髖的骨密度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在校正了年齡之后，男女之間腰椎L1-4、股骨頸、全髖的骨密度差異仍有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3不同25-(OH)D水平組一般資料比較

不同組別之間年齡、病程、BMI、HbA1c、FPG、血鈣、血磷、堿性磷酸酶比較。與維生素D缺乏組比較，維生素D充足組BMI下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與維生素D缺乏組比較，維生素D不足組的血磷升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

性別男女P值例數(shù)(例)168120年齡(歲)55.77±11.3359.20±11.760.038病程(年) 8.31±6.838.03±7.200.784BMI(kg/m2)25.96±3.40 25.86±3.850.840 HbA1c(%)9.75±7.91 9.35±2.21 0.615FPG(mmol/L)10.49±3.88 11.06±4.080.318 血鈣(mmol/L) 2.52±0.18 2.36±0.12 0.407 血磷(mmol/L) 1.10±0.20 1.12±0.17 0.386 堿性磷酸酶(U/L) 66.53±17.1375.13±20.42 0.001?25(OH)D(ng/mL) 16.63±6.0116.25±6.550.675腰椎L1-4(g/cm2)1.10±0.15 1.02±0.19 0.000?股骨頸(g/cm2)0.92±0.13 0.86±0.20 0.011?全髖(g/cm2)0.98±0.17 0.90±0.17 0.00?

注：與女性受試者相比*P<0.05。

Note: compared with females,P<0.05.

2.4不同25-(OH)D水平組骨密度比較

與維生素D缺乏組比較，維生素D嚴重缺乏組腰椎L1-4的骨密度降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與維生素D缺乏組比較，維生素D不足組腰椎L1-4、股骨頸的骨密度升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與維生素D缺乏組比較，維生素D充足組腰椎L1-4的骨密度升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.525-(OH)D與腰椎L1-4、股骨頸及全髖骨密度的相關(guān)性分析 pearson相關(guān)分析顯示25-(OH)D水平與腰椎L1-4、股骨頸及全髖的骨密度均無明顯相關(guān)性。見表4。

表2 不同25-(OH)D水平組的一般資料比較Table 2 Comparison of general data between groups of different 25-(OH)D levels

注：與維生素D缺乏組相比*P<0.05。

Note: compared with lack of vitamin D group,P<0.05.

組別充足組不足組缺乏組嚴重缺乏組腰椎L1-4(g/cm2)1.09±0.17?1.10±0.18?1.06±0.161.03±0.21?股骨頸(g/cm2)0.87 ±0.150.94±0.19?0.87±0.150.87±0.14全髖(g/cm2)0.89 ±0.130.97±0.190.94±0.170.92±0.12

注：與維生素D缺乏組相比*P<0.05。

Note: compared with lack of vitamin D group,P<0.05.

表425-(OH)D與腰椎L1-4、股骨頸及全髖骨密度的相關(guān)性分析

Table4Correlation analysis between 25-(OH)D and BMD of L1-4, the femoral neck and the total hip

檢驗值腰椎L1-4股骨頸全髖r值0.0800.1390.068P值0.2620.0510.342

3 討論

近年流調(diào)顯示，在我國18歲及以上成人中，糖尿病患病率為11.6%，共約1.1億人，其中約90%為2型糖尿病。糖尿病患者骨質(zhì)疏松的患病率高于非糖尿病患者，無論是1型還是2型糖尿病患者，其骨質(zhì)疏松和骨折的風險均顯著升高。 在一項對韓國2型糖尿病女性患者的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病組骨折風險與非糖尿病組相比，其相對危險度(RR)為1.38[1]。由于2型糖尿病起病相對較慢，很多患者在診斷時就已經(jīng)合并了很多慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致骨密度呈不同狀態(tài)改變。因此對骨密度的觀察結(jié)果有低或高或正常[2-4]的不同報道。維生素D主要由皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變而來，其主要功能是維持血清鈣磷濃度的穩(wěn)定。由于戶外運動減少、防紫外線用品的使用以及老齡化加重，維生素D不足或缺乏是目前全球普遍存在的公眾健康問題。Adams等[5]研究認為維生素D缺乏的發(fā)生率較既往明顯升高。其主要原因可能與牛奶攝入減少、防紫外線用品的增加及BMI增加有關(guān)。美國有超過57.1%的絕經(jīng)后婦女發(fā)生維生素D缺乏[6]，歐洲有40%～80%不同年齡成人的血清25-(OH)D水平低于20 ng/mL，在我國上海市冬季絕經(jīng)后婦女的平均血清25-(OH)D 為17.1 ng/mL，維生素D缺乏者占68%[7]。 25-(OH)D的半衰期為3周左右，在人體內(nèi)比較穩(wěn)定且濃度較高，是反映體內(nèi)維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標[8]。2型糖尿病患者往往維生素D水平低下[9,10]。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者中無論男女，25-(OH)D水平均明顯低下，男女之間無明顯差異。但是女性2型糖尿病患者的腰椎L1-4、股骨頸及全髖的骨密度均較男性患者低。

維生素D與骨密度之間的關(guān)系各家結(jié)論不一。有研究表明維生素D水平下降將影響2型糖尿病患者胰島素抵抗和血糖控制及骨密度水平，造成腰椎及股骨頸骨密度降低，骨量減少，骨質(zhì)疏松發(fā)病率顯著升高[11]。國內(nèi)一些研究未發(fā)現(xiàn)25-(OH)D與骨密度之間存在直接相關(guān)關(guān)系[12-13]。而郁靜嘉[14]等在校正了年齡和體重指數(shù)后，發(fā)現(xiàn)25-(OH)D水平與股骨頸及全髖的骨密度呈正相關(guān)。本研究顯示25-(OH)D水平與患者腰椎L1-4的骨密度呈正相關(guān)。但經(jīng)相關(guān)因素校正后，25-(OH)D水平與患者腰椎L1-4、股骨頸及全髖的骨密度均無明顯相關(guān)性。25-(OH)D水平與患者的體質(zhì)指數(shù)呈負相關(guān)，可能與肥胖人群不愛參加戶外運動等有關(guān)。

近年來國內(nèi)外的研究顯示，維生素D在調(diào)節(jié)機體鈣平衡及骨代謝方面起到重要的作用。成人長期缺乏維生素D可引起甲狀旁腺激素水平上升，出現(xiàn)代償性甲狀旁腺功能亢進，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換水平增加，骨量丟失，骨密度減低，增加骨折的風險。維生素D有促進骨代謝的作用[15]：包括促進腸道對鈣、磷的吸收；促進近曲小管對鈣、磷的重吸收；而小劑量維生素D有促進成骨細胞的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者維生素D水平平均為(16.40±6.22) ng/mL。維生素D不足和缺乏高達96.5%，可能與選擇的時間段為冬季較多有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)血清維生素D水平與2型糖尿病患者骨密度存在明顯關(guān)系，今后需進一步擴大樣本量，校正季節(jié)的影響，進一步探討維生素D與骨密度之間的關(guān)系。