栗敏 郭勇* 張智海 李寶

1. 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076 2. 中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院脊柱外科，北京 100012

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP) 是一種老年人群常見病，對(duì)老年人的身體健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。骨質(zhì)疏松性骨折(Osteoporotic fracture，OF)是骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨量減少，骨強(qiáng)度下降，輕微暴力即可發(fā)生的骨折，是OP最嚴(yán)重的后果[2]。骨折后的患者死亡率和致殘率顯著增加，給社會(huì)和家庭生活帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)[3]。世界衛(wèi)生組織和謝菲爾德大學(xué)聯(lián)合開發(fā)的FRAX(fracture risk assessment tool)工具，是根據(jù)骨折危險(xiǎn)因素和股骨頸骨密度(bone mineral density，BMD)，通過一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)計(jì)算建立，用來評(píng)價(jià)未來 10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)計(jì)算機(jī)評(píng)估軟件[4]。本文旨在應(yīng)用FRAX工具模擬評(píng)估中國、日本、德國三國人群的10年內(nèi)重要部位骨折概率及10年內(nèi)髖部骨折概率，進(jìn)而分析比較不同國家的骨折風(fēng)險(xiǎn)性。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

2017年1月至12月期間在航空總醫(yī)院行骨密度檢查者2 976例，年齡范圍40歲～89歲，平均年齡60歲；男性941例，平均年齡59歲；女性2 035例，平均年齡60歲。骨密度設(shè)備為Hologic discovery wi。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集：由接受培訓(xùn)并合格的護(hù)士對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行FRAX風(fēng)險(xiǎn)因素的面對(duì)面采集，包括年齡、性別、身高、體重、既往骨折史、父母髖部骨折史、當(dāng)前是否吸煙、每日飲酒量超過3個(gè)或以上單位，是否服用腎上腺皮質(zhì)激素、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、以及其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素(如甲亢、潰瘍性結(jié)腸炎等)[5]。

1.2.2FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：登陸網(wǎng)站 http://www.Sheffield.Ac.uk/FRAx/tool.jsp，分別選擇中國大陸、日本、德國三種模式， 按要求錄入相關(guān)信息，系統(tǒng)自動(dòng)生成每位受試者在不同國別模式下的 10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性 骨 折 概 率 (probability of a major osteoporotic fracture，PMOF) 及 10 年 內(nèi) 髖 骨 骨 折 概 率(probability of hip fracture，PHF)[5]。

1.2.3分組：將得到的中國、日本、德國三國PMOF、PHF數(shù)據(jù)分別按年齡進(jìn)行分組：40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲，共5個(gè)年齡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本特征(見表1)

表1 研究對(duì)象基本概況Table 1 Basic profile of the study participants

注：BMI：體重指數(shù)；BMD：骨密度值(g/cm2)。

2.2 骨折概率評(píng)估

采用FRAX模擬評(píng)估中國、日本、德國三國在不同年齡組10年內(nèi)發(fā)生重要部位骨折概率(PMOF)和10年內(nèi)髖部骨折概率(PHF)的差異(見表2、表3、表4)

表2 不同性別、不同年齡組PMOF、PHF在三國間的差異比較-方差分析/Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)Table 2 Comparison of PMOF and PHF among the three countries in different gender and age groups - ANOVA/Kruskal-Wallis test

PMOF：由表2可知，不論性別、年齡，三者間存在顯著差異，由3、4可知，不論男性、女性，中國、日本、德國三國PMOF在40～49歲年齡組中國最小，德國最大，日本居中；50歲以上各年齡組均表現(xiàn)為中國最小，日本最大，德國居中，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PHF：由表2可知，不論性別、年齡，三者間存在顯著差異，由表3、4可知，不論男性、女性，中國、日本、德國三國男性PHF在各年齡組均表現(xiàn)為德國最大，其中男性50～59、60～69歲中國與日本間PHF差異不明顯，中國/日本與德國間有顯著差異；70歲以上PHF中國最小，日本與德國間差異不明顯，日本/德國與中國間有顯著差異。女性50～59、60～69歲中國與日本間PHF差異不明顯，中國/日本與德國間有顯著差異；80歲以上PHF中國最小，日本與德國間差異不明顯，日本/德國與中國間有顯著差異。

表3 FRAX評(píng)估不同年齡組男性PMOF和PHF在中國、日本、德國三國間差異Table 3 The differences in PMOF and PHF of FRAX evaluation in males of different age groups in China, Japan and Germany

2.3 采用FRAx模擬評(píng)估中國、日本、德國三國PMOF、PHF隨年齡的變化關(guān)系(見表5、圖1、圖2)

中國男性、女性PMOF、PHF均隨年齡的增長而增長，但在80歲以上年齡組兩者概率有所下降，日本、德國兩國PMOF、PHF隨年齡的增長而增長，三國50歲之前PMOF、PHF女性較男性稍大或相似，50歲以后PMOF、PHF女性大于男性，且女性PMOF、PHF增長的速度明顯大于男性。

表4 FRAX評(píng)估不同年齡組女性PMOF和PHF在中國、日本、德國三國間差異Table 4 The differences in PMOF and PHF of FRAX evaluation in females of different age groups in China, Japan and Germany

表5 FRAX評(píng)估三國PMOF、PHF隨年齡變化方差分析/Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)Table 5 ANOVA/Kruskal-Wallis test for changes in FRAX assessment of PMOF and PHF with age in the three Countries

注：*為偏態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。

表4FRAX評(píng)估不同年齡組女性PMOF和PHF在中國、日本、德國三國間差異

Table4The differences between PMOF and PHF of FRAX evaluates in different age groups females in China, Japan and Germany

年齡組NPMOFPHF x±s兩兩比較tP x±s兩兩比較ZP40～49歲CHA2891.56±0.44CHA-JAP-9.59.0000.16±0.27CHA-JAP-2.18.029JAP2891.85±0.76CHA-GEM-60.50.0000.12±0.21CHA-GEM-5.71.000GEM2892.90±0.79JAP-GEM-26.61.0000.30±0.51JAP-GEM-7.74.00050～59歲CHA6702.63±1.39CHA-JAP-48.89.0000.45±0.77CHA-JAP-1.92.055JAP6704.33±1.49CHA-GEM-32.53.0000.41 ±0.71CHA-GEM-7.09.000GEM6703.86±1.63JAP-GEM22.87.0000.45±0.76JAP-GEM-8.88.00060～69歲CHA6204.07±1.91CHA-JAP-70.70.0001.13±1.34CHA-JAP-1.45.148JAP6207.47±2.93CHA-GEM-46.24.0001.28±1.61CHA-GEM-6.89.000GEM6206.26±2.98JAP-GEM99.29.0001.71±2.03JAP-GEM-5.39.00070～79歲CHA3225.82±2.63CHA-JAP-42.90.0002.54±1.92CHA-JAP-2.21.027JAP32215.18±6.20CHA-GEM-38.54.0004.57±4.44CHA-GEM-5.60.000GEM32211.97±5.35JAP-GEM42.38.0005.20±3.93JAP-GEM-3.47.00080～89歲CHA1346.67±2.49CHA-JAP-34.78.0003.22±4.61CHA-JAP-10.36.000JAP13421.16±7.13CHA-GEM-31.14.0007.69±4.19CHA-GEM-10.66.000GEM13416.65±6.00JAP-GEM17.41.0007.75±4.11JAP-GEM-0.20.839

圖1 FRAX評(píng)估中國、日本、德國三國男性PMOF和PHF隨年齡變化趨勢(shì)Fig.1 The trend of change in FRAX evaluation of PMOF and PHF with age in males in China, Japan and Germany

圖2 FRAX評(píng)估中國、日本、德國三國女性PMOF和PHF隨年齡變化趨勢(shì)Fig.2 The trend of change in FRAX evaluation of PMOF and PHF with age in females in China, Japan and Germany

3 討論

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP) 及其導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OF)已逐步成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重影響中老年人群身心健康的重要問題[6]，骨質(zhì)疏松性骨折有較高的病殘率和死亡率，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療和護(hù)理需投入巨大人力、物力，造成極大的家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)[7-8]。骨質(zhì)疏松癥是可防治的，盡早預(yù)防盡可能避免骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折十分重要。2008 年WHO推出骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX)用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率，其定義了年齡、性別、骨密度、BMI、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史等11種風(fēng)險(xiǎn)因子作為可疑骨折風(fēng)險(xiǎn)因子。本文對(duì)接受骨密度檢查的2 976例受檢者的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，應(yīng)用FRAX工具模擬成中國、日本、德國三國的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行評(píng)估，比較三國10年內(nèi)重要部位骨折概率(PMOF)及10年內(nèi)髖部骨折概率(PHF)的差異，進(jìn)而分析比較不同國家的骨折風(fēng)險(xiǎn)性及隨年齡的發(fā)展趨勢(shì)。

3.1 PMOF、PHF與地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度關(guān)系

本文結(jié)果得出，按照FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，不論男性、女性，在相同條件下，中國、日本、德國三國10年內(nèi)發(fā)生重要部位骨折(PMOF)的概率在各個(gè)年齡段均為中國最小，而僅40～49歲年齡組PMOF德國大于日本，50歲以上各年齡組PMOF均為日本大于德國，且有顯著差異。10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的概率(PHF)，在各個(gè)年齡段均為的德國最大，在40～49歲、50～59歲年齡段中國大于日本；60歲以上年齡段日本大于中國。有研究指出骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)與國家發(fā)展程度、地域有一定關(guān)系[9]，之前有研究顯示髖部骨折的發(fā)生率存在明顯的地域差異，其中生活在北歐的高加索人發(fā)生率最高，其次是生活在北美的高加索人，亞洲人發(fā)生率居中，而黑人最低[10]。本文三國比較研究中顯示，在相同條件下重要部位骨折的概率、髖關(guān)節(jié)骨折的概率最大者分別為日本和德國，顯示發(fā)達(dá)的國家(日本、德國)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率大于發(fā)展中國家(中國)。有證據(jù)顯示，亞洲發(fā)展中國家髖部骨折的發(fā)生率也在迅速增加[11]，如香港作為中國的一個(gè)高度都市化的城市，髖部骨折的發(fā)生率較過去明顯增加(約200%)。據(jù)報(bào)道，髖部骨折的發(fā)生率與本國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的程度相關(guān)，例如中國香港和新加坡髖部骨折的發(fā)生率幾乎等同于美國高加索人(19/10000)，而泰國和馬來西亞的發(fā)生率分別是中國香港及新加坡的2/3-1/2[12]。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生存在明顯地域差異，歐洲國家發(fā)生骨折的概率大于亞洲國家，發(fā)達(dá)國家骨折的概率大于發(fā)展中國家，與本文研究結(jié)果相符。

3.2 PMOF、PHF與年齡、性別關(guān)系

本文結(jié)果得出，不論男性、女性，在相同條件下，中國、日本、德國三國PMOF、PHF均隨年齡的增長而增長；50歲之前，中國、日本、德國三國人群在PMOF、PHF女性較男性稍大或相似，50歲以后各年齡組三國人群在10年內(nèi)髖部骨折概率和10年內(nèi)發(fā)生重要部位骨折概率均女性大于男性，且女性骨折增長的速度明顯大于男性。年齡的增長，對(duì)骨密度有很大影響已被公認(rèn)[13]，人在生長的過程中，隨年齡骨骼增長，骨質(zhì)骨量會(huì)發(fā)生變化，骨量變化在人的一生中可以分為三個(gè)時(shí)期：第一期(0～20 歲)為骨量增長期；第二期(30歲～40 歲)為骨量峰值相對(duì)穩(wěn)定期；第三期(40 歲～)骨量減少期，女性 40～49 歲、男性40～64 歲階段骨量開始減少，即骨量丟失期，隨后骨量隨年齡增長而降低，骨質(zhì)疏松發(fā)病率隨年齡增高而升高[14]。研究表明，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生在 50歲以后隨年齡的增加呈指數(shù)增長，且年齡增長所導(dǎo)致的骨折風(fēng)險(xiǎn)的提升速度要遠(yuǎn)高于骨量的下降速度[15-16]；其中中老年女性PMOF、PHF的發(fā)病率、隨年齡的發(fā)病提升速率及致殘比例均明顯高于男性，50歲以后的絕經(jīng)后女性表現(xiàn)尤為明顯，主要與雌激素水平相關(guān)，大量基礎(chǔ)研究顯示，雌二醇和雌酮可刺激成骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，IGF-1可刺激成骨細(xì)胞活性，從而促進(jìn)骨形成而增加骨量，絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，雌二醇及雌酮對(duì)骨細(xì)胞的刺激水平明顯降低，減少了IGF-1對(duì)骨細(xì)胞的刺激活性，從而骨量減少，骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯提高[17]。盡早對(duì)骨質(zhì)疏松高發(fā)人群進(jìn)行臨床干預(yù)，盡可能降低或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后有重要意義。

研究中存在的問題及不足之處：(一)本文采用中國人的數(shù)據(jù)模擬分析評(píng)估了中國、日本、德國三國的10年內(nèi)的骨質(zhì)疏松性骨折概率，隨初步反映了在同等條件下三國間存在的差異，但不同國家、地區(qū)人群的自身情況受地域、環(huán)境、飲食日光照射等多種方面的影響存在較大差異，故尚不能完全真實(shí)反應(yīng)骨質(zhì)疏松性骨折在三國間的差異，需進(jìn)一步研究證實(shí)；(二)關(guān)于WHO指南中提到的未來10年骨折概率>20%作為干預(yù)指標(biāo)，在本文研究中，各年齡組中國國家骨質(zhì)疏松性骨折的概率均小于20%，即使概率最高的80歲以上老年人骨折概率也僅為6.7%，不符合臨床干預(yù)的參考價(jià)值，如何設(shè)置符合臨床要求的干預(yù)值范圍等問題需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本文采用FRAX工具模擬評(píng)估了中國、日本、德國三國人群的10年內(nèi)重要部位骨折概率及10年內(nèi)髖部骨折概率，并對(duì)其進(jìn)行分析比較得出骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率存在地域差異，在同等條件下，歐洲國家發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率大于亞洲國家，發(fā)達(dá)國家骨折的概率大于發(fā)展中國家。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率隨年齡增長而增長，女性較男性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。