栗敏 郭勇* 張智海 李寶

1. 北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100076 2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院脊柱外科，北京 100012

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP) 是一種老年人群常見病，對(duì)老年人的身體健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。骨質(zhì)疏松性骨折(Osteoporotic fracture，OF)是骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨量減少，骨強(qiáng)度下降，輕微暴力即可發(fā)生的骨折，是OP最嚴(yán)重的后果[2]。骨折后的患者死亡率和致殘率顯著增加，給社會(huì)和家庭生活帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)[3]。世界衛(wèi)生組織和謝菲爾德大學(xué)聯(lián)合開發(fā)的FRAX(fracture risk assessment tool)工具，是根據(jù)骨折危險(xiǎn)因素和股骨頸骨密度(bone mineral density，BMD)，通過(guò)一系列大樣本循證醫(yī)學(xué)原始數(shù)據(jù)計(jì)算建立，用來(lái)評(píng)價(jià)未來(lái) 10年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)計(jì)算機(jī)評(píng)估軟件[4]。本文旨在應(yīng)用FRAX工具模擬評(píng)估中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)人群的10年內(nèi)重要部位骨折概率及10年內(nèi)髖部骨折概率，進(jìn)而分析比較不同國(guó)家的骨折風(fēng)險(xiǎn)性。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

2017年1月至12月期間在航空總醫(yī)院行骨密度檢查者2 976例，年齡范圍40歲～89歲，平均年齡60歲；男性941例，平均年齡59歲；女性2 035例，平均年齡60歲。骨密度設(shè)備為Hologic discovery wi。

1.2 方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集：由接受培訓(xùn)并合格的護(hù)士對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行FRAX風(fēng)險(xiǎn)因素的面對(duì)面采集，包括年齡、性別、身高、體重、既往骨折史、父母髖部骨折史、當(dāng)前是否吸煙、每日飲酒量超過(guò)3個(gè)或以上單位，是否服用腎上腺皮質(zhì)激素、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、以及其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素(如甲亢、潰瘍性結(jié)腸炎等)[5]。

1.2.2FRAX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：登陸網(wǎng)站 http://www.Sheffield.Ac.uk/FRAx/tool.jsp，分別選擇中國(guó)大陸、日本、德國(guó)三種模式， 按要求錄入相關(guān)信息，系統(tǒng)自動(dòng)生成每位受試者在不同國(guó)別模式下的 10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性 骨 折 概 率 (probability of a major osteoporotic fracture，PMOF) 及 10 年 內(nèi) 髖 骨 骨 折 概 率(probability of hip fracture，PHF)[5]。

1.2.3分組：將得到的中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)PMOF、PHF數(shù)據(jù)分別按年齡進(jìn)行分組：40～49歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、80～89歲，共5個(gè)年齡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基本特征(見表1)

表1 研究對(duì)象基本概況Table 1 Basic profile of the study participants

注：BMI：體重指數(shù)；BMD：骨密度值(g/cm2)。

2.2 骨折概率評(píng)估

采用FRAX模擬評(píng)估中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)在不同年齡組10年內(nèi)發(fā)生重要部位骨折概率(PMOF)和10年內(nèi)髖部骨折概率(PHF)的差異(見表2、表3、表4)

表2 不同性別、不同年齡組PMOF、PHF在三國(guó)間的差異比較-方差分析/Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)Table 2 Comparison of PMOF and PHF among the three countries in different gender and age groups - ANOVA/Kruskal-Wallis test

PMOF：由表2可知，不論性別、年齡，三者間存在顯著差異，由3、4可知，不論男性、女性，中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)PMOF在40～49歲年齡組中國(guó)最小，德國(guó)最大，日本居中；50歲以上各年齡組均表現(xiàn)為中國(guó)最小，日本最大，德國(guó)居中，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PHF：由表2可知，不論性別、年齡，三者間存在顯著差異，由表3、4可知，不論男性、女性，中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)男性PHF在各年齡組均表現(xiàn)為德國(guó)最大，其中男性50～59、60～69歲中國(guó)與日本間PHF差異不明顯，中國(guó)/日本與德國(guó)間有顯著差異；70歲以上PHF中國(guó)最小，日本與德國(guó)間差異不明顯，日本/德國(guó)與中國(guó)間有顯著差異。女性50～59、60～69歲中國(guó)與日本間PHF差異不明顯，中國(guó)/日本與德國(guó)間有顯著差異；80歲以上PHF中國(guó)最小，日本與德國(guó)間差異不明顯，日本/德國(guó)與中國(guó)間有顯著差異。

表3 FRAX評(píng)估不同年齡組男性PMOF和PHF在中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)間差異Table 3 The differences in PMOF and PHF of FRAX evaluation in males of different age groups in China, Japan and Germany

2.3 采用FRAx模擬評(píng)估中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)PMOF、PHF隨年齡的變化關(guān)系(見表5、圖1、圖2)

中國(guó)男性、女性PMOF、PHF均隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，但在80歲以上年齡組兩者概率有所下降，日本、德國(guó)兩國(guó)PMOF、PHF隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，三國(guó)50歲之前PMOF、PHF女性較男性稍大或相似，50歲以后PMOF、PHF女性大于男性，且女性PMOF、PHF增長(zhǎng)的速度明顯大于男性。

表4 FRAX評(píng)估不同年齡組女性PMOF和PHF在中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)間差異Table 4 The differences in PMOF and PHF of FRAX evaluation in females of different age groups in China, Japan and Germany

表5 FRAX評(píng)估三國(guó)PMOF、PHF隨年齡變化方差分析/Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)Table 5 ANOVA/Kruskal-Wallis test for changes in FRAX assessment of PMOF and PHF with age in the three Countries

注：*為偏態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。

表4FRAX評(píng)估不同年齡組女性PMOF和PHF在中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)間差異

Table4The differences between PMOF and PHF of FRAX evaluates in different age groups females in China, Japan and Germany

年齡組NPMOFPHF x±s兩兩比較tP x±s兩兩比較ZP40～49歲CHA2891.56±0.44CHA-JAP-9.59.0000.16±0.27CHA-JAP-2.18.029JAP2891.85±0.76CHA-GEM-60.50.0000.12±0.21CHA-GEM-5.71.000GEM2892.90±0.79JAP-GEM-26.61.0000.30±0.51JAP-GEM-7.74.00050～59歲CHA6702.63±1.39CHA-JAP-48.89.0000.45±0.77CHA-JAP-1.92.055JAP6704.33±1.49CHA-GEM-32.53.0000.41 ±0.71CHA-GEM-7.09.000GEM6703.86±1.63JAP-GEM22.87.0000.45±0.76JAP-GEM-8.88.00060～69歲CHA6204.07±1.91CHA-JAP-70.70.0001.13±1.34CHA-JAP-1.45.148JAP6207.47±2.93CHA-GEM-46.24.0001.28±1.61CHA-GEM-6.89.000GEM6206.26±2.98JAP-GEM99.29.0001.71±2.03JAP-GEM-5.39.00070～79歲CHA3225.82±2.63CHA-JAP-42.90.0002.54±1.92CHA-JAP-2.21.027JAP32215.18±6.20CHA-GEM-38.54.0004.57±4.44CHA-GEM-5.60.000GEM32211.97±5.35JAP-GEM42.38.0005.20±3.93JAP-GEM-3.47.00080～89歲CHA1346.67±2.49CHA-JAP-34.78.0003.22±4.61CHA-JAP-10.36.000JAP13421.16±7.13CHA-GEM-31.14.0007.69±4.19CHA-GEM-10.66.000GEM13416.65±6.00JAP-GEM17.41.0007.75±4.11JAP-GEM-0.20.839

圖1 FRAX評(píng)估中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)男性PMOF和PHF隨年齡變化趨勢(shì)Fig.1 The trend of change in FRAX evaluation of PMOF and PHF with age in males in China, Japan and Germany

圖2 FRAX評(píng)估中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)女性PMOF和PHF隨年齡變化趨勢(shì)Fig.2 The trend of change in FRAX evaluation of PMOF and PHF with age in females in China, Japan and Germany

3 討論

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP) 及其導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OF)已逐步成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重影響中老年人群身心健康的重要問(wèn)題[6]，骨質(zhì)疏松性骨折有較高的病殘率和死亡率，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療和護(hù)理需投入巨大人力、物力，造成極大的家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)負(fù)擔(dān)[7-8]。骨質(zhì)疏松癥是可防治的，盡早預(yù)防盡可能避免骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折十分重要。2008 年WHO推出骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具(FRAX)用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率，其定義了年齡、性別、骨密度、BMI、既往脆性骨折史、父母髖部骨折史等11種風(fēng)險(xiǎn)因子作為可疑骨折風(fēng)險(xiǎn)因子。本文對(duì)接受骨密度檢查的2 976例受檢者的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，應(yīng)用FRAX工具模擬成中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)的數(shù)據(jù)分別進(jìn)行評(píng)估，比較三國(guó)10年內(nèi)重要部位骨折概率(PMOF)及10年內(nèi)髖部骨折概率(PHF)的差異，進(jìn)而分析比較不同國(guó)家的骨折風(fēng)險(xiǎn)性及隨年齡的發(fā)展趨勢(shì)。

3.1 PMOF、PHF與地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度關(guān)系

本文結(jié)果得出，按照FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，不論男性、女性，在相同條件下，中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)10年內(nèi)發(fā)生重要部位骨折(PMOF)的概率在各個(gè)年齡段均為中國(guó)最小，而僅40～49歲年齡組PMOF德國(guó)大于日本，50歲以上各年齡組PMOF均為日本大于德國(guó)，且有顯著差異。10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的概率(PHF)，在各個(gè)年齡段均為的德國(guó)最大，在40～49歲、50～59歲年齡段中國(guó)大于日本；60歲以上年齡段日本大于中國(guó)。有研究指出骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)與國(guó)家發(fā)展程度、地域有一定關(guān)系[9]，之前有研究顯示髖部骨折的發(fā)生率存在明顯的地域差異，其中生活在北歐的高加索人發(fā)生率最高，其次是生活在北美的高加索人，亞洲人發(fā)生率居中，而黑人最低[10]。本文三國(guó)比較研究中顯示，在相同條件下重要部位骨折的概率、髖關(guān)節(jié)骨折的概率最大者分別為日本和德國(guó)，顯示發(fā)達(dá)的國(guó)家(日本、德國(guó))發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率大于發(fā)展中國(guó)家(中國(guó))。有證據(jù)顯示，亞洲發(fā)展中國(guó)家髖部骨折的發(fā)生率也在迅速增加[11]，如香港作為中國(guó)的一個(gè)高度都市化的城市，髖部骨折的發(fā)生率較過(guò)去明顯增加(約200%)。據(jù)報(bào)道，髖部骨折的發(fā)生率與本國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的程度相關(guān)，例如中國(guó)香港和新加坡髖部骨折的發(fā)生率幾乎等同于美國(guó)高加索人(19/10000)，而泰國(guó)和馬來(lái)西亞的發(fā)生率分別是中國(guó)香港及新加坡的2/3-1/2[12]。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生存在明顯地域差異，歐洲國(guó)家發(fā)生骨折的概率大于亞洲國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家骨折的概率大于發(fā)展中國(guó)家，與本文研究結(jié)果相符。

3.2 PMOF、PHF與年齡、性別關(guān)系

本文結(jié)果得出，不論男性、女性，在相同條件下，中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)PMOF、PHF均隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)；50歲之前，中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)人群在PMOF、PHF女性較男性稍大或相似，50歲以后各年齡組三國(guó)人群在10年內(nèi)髖部骨折概率和10年內(nèi)發(fā)生重要部位骨折概率均女性大于男性，且女性骨折增長(zhǎng)的速度明顯大于男性。年齡的增長(zhǎng)，對(duì)骨密度有很大影響已被公認(rèn)[13]，人在生長(zhǎng)的過(guò)程中，隨年齡骨骼增長(zhǎng)，骨質(zhì)骨量會(huì)發(fā)生變化，骨量變化在人的一生中可以分為三個(gè)時(shí)期：第一期(0～20 歲)為骨量增長(zhǎng)期；第二期(30歲～40 歲)為骨量峰值相對(duì)穩(wěn)定期；第三期(40 歲～)骨量減少期，女性 40～49 歲、男性40～64 歲階段骨量開始減少，即骨量丟失期，隨后骨量隨年齡增長(zhǎng)而降低，骨質(zhì)疏松發(fā)病率隨年齡增高而升高[14]。研究表明，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生在 50歲以后隨年齡的增加呈指數(shù)增長(zhǎng)，且年齡增長(zhǎng)所導(dǎo)致的骨折風(fēng)險(xiǎn)的提升速度要遠(yuǎn)高于骨量的下降速度[15-16]；其中中老年女性PMOF、PHF的發(fā)病率、隨年齡的發(fā)病提升速率及致殘比例均明顯高于男性，50歲以后的絕經(jīng)后女性表現(xiàn)尤為明顯，主要與雌激素水平相關(guān)，大量基礎(chǔ)研究顯示，雌二醇和雌酮可刺激成骨細(xì)胞分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)，IGF-1可刺激成骨細(xì)胞活性，從而促進(jìn)骨形成而增加骨量，絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，雌二醇及雌酮對(duì)骨細(xì)胞的刺激水平明顯降低，減少了IGF-1對(duì)骨細(xì)胞的刺激活性，從而骨量減少，骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯提高[17]。盡早對(duì)骨質(zhì)疏松高發(fā)人群進(jìn)行臨床干預(yù)，盡可能降低或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后有重要意義。

研究中存在的問(wèn)題及不足之處：(一)本文采用中國(guó)人的數(shù)據(jù)模擬分析評(píng)估了中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)的10年內(nèi)的骨質(zhì)疏松性骨折概率，隨初步反映了在同等條件下三國(guó)間存在的差異，但不同國(guó)家、地區(qū)人群的自身情況受地域、環(huán)境、飲食日光照射等多種方面的影響存在較大差異，故尚不能完全真實(shí)反應(yīng)骨質(zhì)疏松性骨折在三國(guó)間的差異，需進(jìn)一步研究證實(shí)；(二)關(guān)于WHO指南中提到的未來(lái)10年骨折概率>20%作為干預(yù)指標(biāo)，在本文研究中，各年齡組中國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松性骨折的概率均小于20%，即使概率最高的80歲以上老年人骨折概率也僅為6.7%，不符合臨床干預(yù)的參考價(jià)值，如何設(shè)置符合臨床要求的干預(yù)值范圍等問(wèn)題需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本文采用FRAX工具模擬評(píng)估了中國(guó)、日本、德國(guó)三國(guó)人群的10年內(nèi)重要部位骨折概率及10年內(nèi)髖部骨折概率，并對(duì)其進(jìn)行分析比較得出骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率存在地域差異，在同等條件下，歐洲國(guó)家發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率大于亞洲國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家骨折的概率大于發(fā)展中國(guó)家。骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，女性較男性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。